课件：解剖性胰十二指肠切除术.ppt

解剖性胰十二指肠切除术 要点及意义,综合王春友 吴河水（华中科技大学协和医院胰腺病研究所）及网络/查阅资料而成-gqs,A,B,C,D,R0切除的意义与界定,胰腺癌的生物学特征,3,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌的生物学特征,局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围,4,切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素,欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果提示，R0切除对期以下病人长期生存具有正面影响 R0 切除者5年生存可达2030%，R1或R2切除的相似病例为0 我们的研究亦得出类似结论 Wang C, et al, Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced pancreatic head cancer: a single center retrospective study. J Gastrointest Surg. 2008;12(12),R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,5,R0切除是影响预后的最关键因素,Verbeke CS, et al. Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,6,R0切除对预后的影响,Jamieson NB et al. Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2010;251:1003-10.,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,7,胰头癌R0切除的界定,R0切除指肿瘤距切缘大于1mm的切除 切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组织断面，特别是SMV/PV血管槽与腹膜后切缘（SMA切缘） 以此为标准，多数PD手术未做到R0切除，按原标准为R0切除者中仅1/4以新标准界定为R0 Verbeke CS, et al. Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7. Irene Esposito. et al. Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections. Annals of Surgical Oncology 15:1651-1660 (2008),R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰头癌R0切除的界定,前缘软组织断面,环状切缘,腹膜后切缘与SMV槽,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,10,胰十二指肠切除术要点,Artery First：海德堡Weitz J等率先提出，动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是清除SMA周围组织 Skeletonization：整块的将管道系统淋巴组织与神经丛切除后，将其如“骨骼样”裸露出来 解剖性切除沿血管鞘进行淋巴廓清与神经组织切除的手术方式,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,11,解剖性胰十二指肠切除术,目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织 提高R0切除率 降低局部复发率与转移率 理由：是否达到R0切除是影响预后的最关 键因素 淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主 要的复发转移方式，并且是引起患 者疼痛的关键因素,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,12,根治性胰十二指肠切除术 （radical pancreatoduodenectomy，RPD） 规范：SPD 胰头后方清扫至肾筋膜 肝总动脉周围 8a、8p 腹腔干周围所有 9 肝十二指肠周围所有 12h a b p c SMA周围所有14a b c d v 16M区、腹主动脉及下腔静脉前所有 16a2、16b1 淋巴廓清同时必须同时切除血管鞘内神经组织,胰十二指肠切除术的淋巴廓清,胰腺癌术式规范,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,13,胰腺癌常见手术路径,肠系膜上动脉入路 Kocher手法十二指肠横部入路 腹腔干解剖入路 肝门解剖入路 肠系膜上静脉入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌常见手术路径,胰腺下缘肠系膜上静脉入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌常见手术路径,Kocher手法十二指肠横部入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌常见手术路径,腹腔干解剖入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌常见手术路径,肝门入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,是否保留幽门,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,适应症： 早期壶腹周围癌 胆总管下段癌 十二指肠癌 胰头部低恶性肿瘤 早期胰头癌,游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备。 注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下， 可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。 但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。,门静脉切除重建长度不够,常用胰肠吻合方式,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式 胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难 捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘 最熟悉的吻合方式是最好的方式！,常用胰肠吻合方式,套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式,胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难,捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘,董家鸿教授,董家鸿教授,董家鸿教授,西南医院 别平教授,西南医院 别平教授,西南医院 王槐志教授,西南医院 王槐志教授,河南省肿瘤医院 周进洪 王凯,河南省肿瘤医院 周进洪 王凯,最熟悉的吻合方式是最好的方式！,胰腺系膜切除,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺系膜 胰腺系膜切除是达到R0切除的关键部分之一,胰腺系膜切除,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺系膜 图D显示胰腺系膜内的神经丛,胰腺系膜切除演示,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,切除手术示例,肿瘤侵犯肠系膜上静脉 部分切除肠系膜上静脉（约1.5cm）后原位重建 腹腔干骨骼化,切除手术示例,肠系膜上动脉骨骼化,切除手术示例,腹主动脉旁淋巴结廓清,切除手术示例,肝总动脉与肠系膜上动脉骨骼化,切除手术示例,胰十二指肠切除联合门静脉重建,胰十二指肠切除联合门静脉重建,切除手术示例,50,肝门入路手术演示,51,小 结,胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴神经组织转移，以12组与14组转移常见 是否获得R0切除是影响胰腺癌预后的关键，R0切除的界