课件：功血合并下肢深静.ppt

功血合并下肢深静脉血栓,贾群,相关知识连接 病例分析 护理措施,功血,功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），简称功血，系指由于HPOU轴(Hypothalamus-pituitary-ovarian-uterus axis,即下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴简称HPOU）功能失调，而非为生殖道器质性病变所引起的，以月经失调为特征的异常性子宫出血。,临床分型,一.无排卵型功血 （1）青春期功血：初潮后月经稀发，短时停经后害发不规则性月经过多，经期延长. （2）更年期（围绝经期）功血：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。,二.排卵型功血 （一）排卵型月经失调 1.排卵型月经稀发：见于青春期少女。月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆. 2.排卵型月经频发：青春期少女:卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常。更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。,（二）黄体功能障碍 1.黄体不健：月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产 2.黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多。多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者。,（三）月经中期出血：亦称排卵期出血。常伴排卵痛，少量出血（13天）和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发 .,病因,1.全身性因素 2. HPO轴功能失调 3.子宫和子宫内膜因素 4.医源性因素,检查项目,1.基础体温测定 (1)无排卵型功血 基础体温呈单相型 (2)黄体功能不全 基础体温呈双相型，但上升缓慢，黄体期较短。 (3)黄体萎缩不全 基础体温呈双相型，但体温下降延迟或逐渐下降。 2.阴道脱落细胞涂片检查 可了解有无排卵及黄体情况。 3.激素测定 可了解有无排卵及黄体情况。 4.诊断性刮宫 刮宫是最迅速有效的止血方法。,治疗,一.青春期功血治疗 原则：一般可选用性激素即孕激素治疗。,二.更年期功血的治疗 1.止血：更年期功血的止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、合成激素内膜萎缩法及止血剂。 2.纠正贫血：轻度贫血者可口服铁剂，还应少量多次输血，加强营养，补充维生素。 3.抑制内膜生长，防止癌变：适用于更年期功血伴内膜增生过长，或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者. 4.手术治疗：适用于内膜腺瘤样增生、不典型增生的近绝经期女性或反复治疗无效者,三.无排卵型功血的治疗： 青春期无排卵功血以促排卵，建立规律月经，避免复发为治则。 更年期无排卵功血，则以遏制子宫内膜增生过长诱导绝经，防止癌变为重点。,3.药物疗法： （1）止血药：目的在于改善血小板功能，缩短凝血时间，降低血管脆性和通透性，改善微循环，刺激造血。 （2）抗纤溶药物：目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子。 （3）前列腺素合成酶抑制剂：消炎痛、甲灭酸、氯灭酸 （4）凝血因子和输血：如纤维蛋白原、血小板和新鲜血液输入。,（二）调节周期 1.全周期治疗 （1）雌-孕激素序贯疗法：适用于青春期功血。于月经周期第五天开始口服已烯雌酚。后10天加服安宫黄体酮，或后5天加注黄体酮。3个周期1疗程。 （2）雌-孕激素合并疗法：适用于育龄和更年期功血，内膜增生过长，月经过多者 （3）孕激素疗法 （4）孕-雄激素疗法：即在孕激素疗法基础上，每天辅加甲基睾丸素510mg含化，以加强对HPOU轴抑制作用。 2.后半周期治疗 ：仅限于调节周期，辅佐黄体，控制出血。,（三）促排卵治疗：适用于青春期无排卵型功血，及育龄妇女功血希冀生育者。 （四）遏制子宫内膜增生过长，防止癌变，诱导绝经，适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长（腺囊型/腺瘤型），或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者。常用药物有：丹那唑、内美通、三苯氧胺等 （五）手术疗法：适合于激素或药物治疗无效或复发者。方法包括：经宫腔镜行微波、红外线、液氮冷冻、激光或显微外科内膜剥脱术。近绝经妇女，内膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者可施行子宫切除术。,四.排卵型功血的治疗： （一）抑制月经过多：全周期雌孕激素合并疗法；孕激素周期疗法；孕雄激素疗法；雄激素疗法 ；后半期雌孕激素合并疗法；前列腺素合成酶抑制剂；抗雌孕激素疗法 （二）辅助黄体功能 1.促排卵疗法 2.辅佐黄体功能：适用于黄体功能不健和萎缩不全者。,下肢深静脉血栓形成,是常见的周围血管疾病 常见病因 （1）静脉血液滞缓 （2）血液高凝状态 （3）静脉壁的损伤,临床症状,小腿深静脉血栓形成：有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homans征可阳性浅静脉压常属正常。 股静脉血栓形成：在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高23倍，Homans征阳性或阴性。绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓 髂股静脉血栓形成：左侧下肢深静脉较右侧多23倍，这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。,诊断,1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。 3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。 4.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。,常见并发症,肺栓塞 出血 血栓形成后综合征：在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全 。主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。,病例分析,现病史：患者于2012年1月21日无明显诱因出现阴道出血，良多，约为平素月经量的2倍，无血块，伴头晕、乏力、胸闷、气促，自服中药治疗，阴道出血无明显减少，2012年1月31日就诊于厦门市中山医院行血常规检查示：血红蛋白：29g/L，予输浓缩红细胞8单位治疗，行子宫内膜诊刮术，术后病理提示：子宫内膜单纯性增生，建议行次全子宫切除，患者拒绝。2012年3月3日再次无明显诱因出现阴道大量出血，就诊我院门诊行彩超检查示：子宫前位，大小约89*120*102mm，内膜厚13mm，故门诊遂拟“功能失调性子宫出血”收住入院,既往史：2002年1月8日在当地医院行剖宫产1次，术后恢复好。有输血史4次. 辅助检查：2012年1月31日就诊厦门中山医院行子宫内膜诊刮术。2012年3月3日我院门诊行彩超检查。入院后复查血常规示：Hb：70g/L，阴道出血持续存在，予红细胞悬液4单位静滴，超敏C反应蛋白48mg/L,中性粒细胞7.65*10.9/L，予头孢硫脒抗感染治疗，继续观察阴道出血情况,诊疗经过：入院后妇科予纠正贫血、止血治疗，2012-03-09行宫腔镜检查+诊刮术，并给予白眉4/h静推以及妈富隆4/h口服止血，于2012-03-13突然出现下肢疼痛不适，活动后加重，急查左下肢血管彩超示：左侧股静脉远心端、腘静脉、胫后静脉、肌间静脉栓塞，遂转心血管内科进一步治疗。2012-03-14放射科心血管介入室行可回收下腔静脉滤器置入术。2012-03-15日在全麻下行开腹全子宫切除术 最后诊断：下肢深静脉血栓形成、功血,护理措施,P1：知识缺乏缺乏有关功血方面的知识 目标：是患者及家属尽快了解有关功血方面的知识，能够 积极配合治疗 护理措施： （1）向患者及家属介绍有关功血方面的知识，治疗方法及意义，告知其配合治疗的重要性。 （2）向患者解释用药的目的及意义，消除患者的紧张情绪 （3）建立良好的护患关系，了解患者的需要 评价：患者能基本掌握功血方面的相关知识，积极配合治疗,P2：血容量不足与阴道异常出血有关 目标：在3天内血容量不足情况有所好转 护理措施： （1）评估患者的血容量不足的程度及其影响因素。 （2）及时巡视病房，注意观察阴道出血情况，发现出血量多时及时报告医生并及时处理，并遵医嘱进行补液及出血。 （3）嘱咐患者卧床休息，如需起床时应动作缓慢，避免出现直立性低血压而发生意外。 （4）指导患者进行合理饮食，改变不良的饮食习惯，增加含铁量高的食物如动物内脏、肝脏等，以及酸性药物或食物的摄取量。 评价：患者血容量不足情况有所好转,P3：焦虑与缺乏疾病相关知识及阴道出血有关 目标：患者焦虑情绪好转，能积极配合治疗 护理措施： （1）评估患者的焦虑程度及其影响。给患者介绍病房的情况，作息制度等内容，与患者多沟通，使其尽快熟悉医院环境 （2）鼓励患者表达自身感受和学会自我放松的方法，并根据患者的个人情况进行针对性的心理护理，以增强患者治疗的信心。 （3）向患者讲解疾病相关知识及治疗的方法等，消除患者的焦虑情绪 评价：患者焦虑情绪有所好转，能积极配合治疗,P4：有受伤的危险与阴道出血引起贫血致晕厥有关 目标：住院期间不发生受伤 护理措施： （1）评估患者发生受伤的危险因素，向患者及家属解释晕厥的原因及卧床休息的重要性，必要时协助病人上厕所等。 （2）知道患者合理饮食。 （3）及时巡视病房，了解患者阴道出血情况，交代其出血较多时及时呼叫医护人员。 （4）阴道出血时报告医生，给予止血介入治疗等处理。遵医嘱给予输血，及时观察有无输血不良反应。 评价：患者在住院期间没有发生受伤,P5疼痛与下肢静脉血栓有关 目标：治疗后患者疼痛有所缓解 护理措施： （1）评估患者疼痛的程度及影响。 （2）密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻；颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处理。 （3）遵医嘱卧床休息，抬高患肢略高于心脏水平，促进血液回流，减轻疼痛。 （4）嘱患者注意安全，严防碰撞伤 评价：对症处理后患者疼痛减轻,P6：肢体活动障碍与左下肢放置下腔静脉滤器有关 目标：患者适当活动下肢，保证肢体正常功能 护理措施： （1）穿刺侧肢体制动48h,局部纱布包扎、沙袋加压6h。 （2）患肢抬高离床2030cm,膝关节处可稍屈曲,注意保暖,床上活动时避免动作过大,禁止按摩患肢,以免血栓脱落造成肺动脉栓塞 。 （3）监测生命体征的情况，注意观察敷料有无渗血和穿刺部位有无血肿 。 （4）观察患肢足背动脉搏动情况以及双下肢有无血肿，帮助患者活动患肢，以促进患肢血液循环 评价：患者住院期间肢体活动无障碍，功能良好,P7：疼痛与手术切口有关 目标：患者主诉疼痛有所减轻 护理措施： （1）评估患者切口情况及疼痛的性质、强度、持续时间等。 （2）痛疼难忍时时及时上报医生遵医嘱给予镇痛处理。 （3）耐心听取患者的诉说，做好解释工作，减轻患者的心理压力。教会家属转移患者注意力的方法，如与其聊天。 （4）保持病房安静，操作尽量集中进行减少刺激因素。 （5）及时巡视病房给患者安慰，缓解其紧张情绪。 评价：患者疼痛缓解,P8：有皮肤完整性有损的危险与术后长期卧床，下肢制动有关 目标：患者术后能主动床上翻身，早期下床活动 护理措施： （1）术后鼓励患者主动进行床上翻身，指导家属协助其活动肢体以及适当进行按摩，以促进血液循环。 （2）制动肢体抬高，可适当进行活动，但不可幅度过大，以防栓子脱落，引起肺栓塞。 （3）保持床单位清洁、干燥、平整，如有潮湿应及时更换。 （4）及时巡视病房，鼓励患者早期下床适度活动，时间不可过长，如有异常应及时通知医护人员。 评价：患者住院期间未发生压疮，恢复良好,P9：自我护理缺陷与手术创伤、下肢制动有关 目标：患者能主动自己完成生活上的各项需要，对术后恢复充满信心 护理措施： （1）术后对患者进行健康教育，向其讲解术后的相关护理及注意事项，使患者及家属能够更好地了解安置滤器的目的、意义以及注意事项，增加患者术后恢复的信心。 （2）主动聆听患者的主诉，尽量满足患者的需求。 （3）指导患者加强术后自身的护理，主动完成自己生活上的需要，以利于更快恢复。 （4）指导家属从旁协助，定时巡视患者，发现问题，及时解决问题,适当地给予帮助。 评价：患者能很好地进行自我护理，术后恢复良好,P10：营养失调与术后限制饮食，摄入不足有关 目标：患者营养状况能够较前有所改善 护理措施 （1）评估患者的营养状况，指导患者合理饮食。 （2）指导患者术后进少许流食，宜清淡，易消化，富含纤维素，禁食牛奶、豆浆等易引起胀气的食物。 （3）告知患者可进食蛋白粉以补充营养需要。 评价：患者营养状况良好,P11：有感染的危险与手术后创伤有关 目标：患者没有发生感染迹象 护理措施： （1）嘱医嘱予抗炎补液等处理，保证患者营养需要。 （2）做好口腔护理及个人卫生。病室每日通风换气，保持适宜的温湿度，限制探视。 （3）每日监测患者生命体征.尤其注意患者体温情况.及时发现异常。 （4）术后密切观察患者伤口情况，有无红肿热痛化脓等，保持伤口辅料清洁干燥，观察伤口愈合情况。 评价：患者住院期间未发生感染,P12：潜在并发症肺栓塞 目标：定时巡视病房，防止并发症的发生 护理措施： （1）嘱患者卧床休息，尽量减少下床活动，防止栓子脱落。 （2）密切观察患者的生命体征，观察有无胸闷、咳嗽、呼吸困难等反应，如有异常及时通知医生。 （3）嘱患者抬高下肢，促进血液回流，减轻疼痛、水肿等。 （4）定时巡视病房，一旦发生肺栓塞应及时通知医生，积极配合医生进行抢救 评价：患者住院期间未发生肺栓塞,肺栓塞的治疗,抗凝治疗：对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗,抗凝药物包括低分子量肝素和华法林 。在应用抗凝治疗期间,应监测活化部分凝血酶原时间(APTT),维持APTT在正常值的1.52.5倍。 溶栓治疗：主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。 常用药物有瑞替普酶、阿替普酶、链激酶等。 手术治疗：导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,下腔静脉滤器置入术的护理,下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成多见于术后长时间卧床、昏迷、严重创伤等患者,如不及时有效治疗,可发生危及生命的肺栓塞。下腔静脉内植入滤器可预防致死性肺栓塞,该滤器为钛质或不锈钢丝制成,通过特制的传送装置放入下腔静脉,滤过血液中较大的栓子同时保持下腔静脉血流的通畅。通过安置下腔静脉滤器,再行药物溶栓,防止脱落的栓子进入肺血管可有效防止肺动脉栓塞的发生,围术期的护理,术前准备 心理护理 :由于患肢深静脉血栓形成，影响患肢血供有截肢危险，因血栓脱落可引起肺栓塞，有猝死危险，病人精神高度紧张、焦虑，滤器费用昂贵，病人经济、精神负担都很重，故应早告知治疗方法有效性、必要性，操作简便安全微创显效的特点，取得病人的理解配合。,术前病情观察 : 密切观察病人有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，常规监测心电图及生命体征的变化，注意肺栓塞的表现，病人绝对卧床，患肢抬高2030，切忌按摩患肢，禁止频繁翻