COPD与支气管哮喘辨ppt.ppt

copd与支气管哮喘辨析 讲 者 泸州医学院附属医院呼吸内科 王鸿程 三级教授 支气管哮喘（bronchial asthma）和 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstruc- tive pulmonary disease copd）是一 组严重危害人类健康的常见病和多发 病。患者的生存环境、机体状况、发 病机制和病理生理、临床表现、肺功 能情况、对治疗的反应等颇多重叠和 相似之处，甚或两种疾病常常发生在 同一患者身上。 asthma和copd的现状 目前全球哮喘患病率为1%-18%，中国估计约 为4%-6%。另据who报告，每年有1500万人因 哮喘丧失劳动力，25万人死亡，占全球疾病经济 负担的1%。 copd目前居全球疾病死亡原因的第4位，据世 界银行/ who公布：至2020年，copd将成为全 球疾病经济负担的第5位。我国最近的调查表明， 7个地区200多万人口调查，copd患病率占40岁 以上人群的8.2%。 国内外对asthma和copd的防治情况 1994年，美国国立卫生研究院心肺血液研究所/ who 共同发表全球哮喘防治创议（global initiative for asthma gina）以后分别在1998、2002、2004、2006年 作了修正。 中国1984年公布支气管哮喘的诊断分期和疗效评定 标准（试行方案），以后依据gina制定支气管哮喘 防治指南，2008年修订版。 2001年，美国国立卫生研究院/ who共同发表慢性 阻塞性肺疾病全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease gold）。 中国1997年制定copd的诊治规范（草案）， 2002年依据gold制定copd诊治指南，2007年修订 版 中华医学会呼吸分会： 2008年支气管哮喘防治指南 2007年copd防治指南 两个指南取得如下共识： 1、哮喘和copd都是严重危害人类健 康的疾病，已成为社会公共卫生问题。 2、哮喘和copd的本质是炎症，是一 类以呼吸道气流受限为主要特征的疾病。 3、哮喘和copd在很多方面都表现出 重叠和相似之处。 4、哮喘和copd是可以预防和可以治 疗的疾病。 我们以这两个指南为依据，简要 分析asthma和copd这两个疾病 在定义（本质和发病机制）、诊断 以及治疗三个方面的异同点，以比 较的视角重新审视这两个疾病。 一、定义 copd是一种具有气流受限特征的 可以预防和治疗的疾病，气流受限不 完全可逆、呈进行性发展， 与肺部对 香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异 常炎症反应有关。copd主要累及肺 脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良 效应。 -摘自指南（2007） 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构 细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、t淋巴细胞、中 性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）以及 细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性 炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可 逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急 、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发 作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 摘自指南（2008） 在copd指南中还指出：部分 哮喘患者随着病程延长，可出现较 明显的气道重塑，导致气流受限的 可逆性明显减小，临床很难与 copd相鉴别。copd和哮喘可以 发生于同一位患者；而且， 由于 二者都是常见病、多发病，这种概 率并不低。 （一）本质及机制(定义)上的异同 1. 本质的异同 从两个指南给出的定义可以看出， copd与哮喘的本质都是一种炎症引 起的气流受限。但是 虽然它们的本质 相同，但引起其病理改变的炎症细胞 和所累及的范围并不完全相同 a）对copd气道活检切片显示，巨 噬细胞、t淋巴细胞(尤其cd+8)和中性 粒细胞增加。病理学改变存在于中央 气道、外周气道、肺实质和肺的血管 系统。气管、支气管及细支气管炎症 细胞浸润表层上皮，导致气管壁损伤 和修复反复循环发生。在此“气道重塑 ”过程中，胶原含量增加及瘢痕组织形 成、气道狭窄，引起固定性气道阻塞 。 b）对哮喘气道活检标本显示，嗜酸 性粒细胞、t淋巴细胞(尤其cd+4)和肥 大细胞为主的炎症反应。早期表现为 支气管粘膜肿胀、充血，分泌物增多 ，炎症细胞浸润，气道平滑肌痉挛等 可逆性病理改变。随着哮喘的反复发 作，表现为杯状上皮细胞纤毛倒伏、 脱落，上皮细胞坏死，粘膜腺增生， 基底膜增厚，平滑肌增生，支气管壁 增厚等“气道重塑”明显。支气管腔内 形成粘液栓，使通气功能明显降低。 由以上两个病的病理表现我们还可 以看到这样一个问题，除参与炎症 的细胞不同外，copd的炎症范围 常可累及全肺，而哮喘特别是在早 期的哮喘，炎症主要累及小气道。 2. 机制（气流受限表现）的异同 关于copd和asthma的发生机制有很 多说法，但是气流受限是否可逆是一个关 键特征。 copd的气流受限为不完全可逆，并进 行性加重； 哮喘则为广泛多变、显著的可逆性气流 受限，但是，部分哮喘患者随着病程延长 ，可出现较明显的气道重塑，导致气流受 限的可逆性明显减小。 二、诊断方面 copd和哮喘都没有特异的诊断标 准，因此在诊断和鉴别诊断上应强 调综合判断。两病指南中均强调气 流受限可逆性试验对两种疾病诊断 的重要性。 copd的诊断（指南） copd的诊断应根据临床表现、危险因素 接触史、体征及实验室检查等资料综合分 析确定。考虑到copd的主要症状为慢性咳 嗽、咳痰（或）呼吸困难及危险因素接触 史，存在不完全可逆气流受限是诊断copd 的必备条件。 肺功能测定是诊断copd的金标准。 用支气管舒张剂后fev1/fvc70%可确定为不 完全可逆性气流受限。 asthma的诊断标准（指南） 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物 理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻级散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气 相延长。 3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项 实验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张实 验阳性 fev112%，且fev1增加绝对值200ml；呼气流量峰值 （pef）日内（或2周）变异率20%。 肺功能有助于确诊哮喘（金标准）,也是评估哮喘 控制程度的重要依据。 根据指南： 应用支气管舒张剂【如沙丁胺醇(200- 400)u g】后第一秒呼气容积(fev 1)增加 12或增加绝对值200ml作为诊断哮喘 的依据（可逆的气流受限）。 吸入支气管舒张剂后fev1 /fvc70者 ，可确定为不完全可逆性气流受限，有助 于copd的诊断。 气流受限的不完全可逆是相对 于气流受限的可逆而言，但从上述 标准看，两者又不是统一的。所以 临床工作中有时很难将两者完全区 分开 。由此也凸显临床上哮喘和 copd鉴别诊断的重要性。 诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 长期吸烟史；中年发病； 症状进展缓慢；多咳嗽、 白粘痰，活动后气促；有 早期呼吸道感染史；有或 无过敏史；接触粉尘和理 化刺激因子；高海拔地区 生活 哮喘家族史；有过敏性鼻 炎和(或)湿疹史；早年发 病(通常在儿童期)；每日 症状变化快；夜间和清晨 症状明显；存在特异性体 质和气道高反应性 三、治疗方面 一）吸入糖皮质激素（ics） 对哮喘和copd的作用 1、ics是气道慢性炎症最有效的 长期控制药物 。能够减轻哮喘患 者的喘息症状，改善肺功能，降低 气道的高反应性，减轻急性加重并 阻止“气道重塑”过程。早期使用对 改善哮喘预后十分重要。 1986年9月在巴黎举行的“类固醇 治疗哮喘理论与临床研讨会”上， 会议主持者英国著名胸科专家 barnes教授指出：“采用激素吸入 法来治疗哮喘是对付这种常见而极 难对付的疾病的一大突破”。 会议得出如下结论： 1）有充分理由支持治疗哮喘应以激素治疗 为一线药，在使用支气管扩张剂之前应先 考虑吸入激素； 2）与口服比较，吸入激素可以使用较大剂 量而不致引起全身副反应； 3）儿科哮喘病人吸入效果显著，正常剂量 不会妨碍发育； 4）治疗bhr，口服法不如吸入法，但对严 重慢性的bhr，要与其他药物配合； 5）推荐药物二丙酸倍氯松。 王鸿程 卢文赛等 地塞米松雾化吸入治疗哮喘的对比研究 泸州医学院学报 1993.16（4）：266-268 病例：1988年12月1991年5月住院患者 治疗组80例，对照组88例。 诊断标准：1984年全国支气管哮喘的诊断 分期和疗效的评定标准（试行方案） 结果：治疗组在5天内控制哮喘和哮喘持续状 态均明显优于对照组，而死亡率无差异 结论：对哮喘患者应首先使用激素雾化吸 入；激素雾化吸入仅限于治疗，长期 预防性吸入仍需持谨慎态度。 2. 联合长效2受体激动（laba） laba比更高剂量的ics能产生更大 的作用，这两种具有不同作用机制的 药物的联合应用，具有良好的协同作 用。在分子水平上，ics对laba具有 增敏作用，可促进laba受体的高表达 ，而laba对ics又具有预激活用。也 比各自单独用药治疗效果好。 3. 对copd患者，目前也强调早期 使用ics雾化吸入。长期规律的吸 入ics也较适合于fev150预计 值并且有临床症状反复加重的患者 。因为ics可减少这些患者的急性 加重频率，改善症状，提高生活质 量。 4. gold指南指出：当copd患者 存在明显的可逆成分或不稳定过程 时，或频繁住院和加重时使用 ics 是有益的。但对copd患者不推荐 长期口服糖皮质激素治疗。 5. laba联合ics治疗copd的最新研究 2003年进行的tristan研究，为期52周(1年) ，25个国家共同参与，旨在评价关于ics与laba 联合治疗稳定期copd患者的疗效。研究结果表 明：接受治疗的患者，在24小时内肺功能即可获 得改善；1周内，最常见的copd症状气喘和 咳嗽获得明显缓解；2个月内，可以从事更多的日 常活动；1年内可显著降低急性加重的发作频度。 2007年发表一项大规模全球多中心、前瞻性研 究（torch），历时3年。共有42个国家444个 研究中心的6112患者，是世界上首个探讨药物治 疗能否影响copd患者生存率的研究。结果显示 ：ics/laba治疗能使copd患者的死亡率降低 17.5%； ics/laba联用后，也能减少急性加重 ，提高生活质量、改善健康状态；治疗历时3年 ， ics/laba耐受性良好，尽管肺炎的发生率有 所增加，但肺炎的死亡率没有增加。后续研究表 明： ics/laba能延缓copd患者的肺功能下降速 率，从而减慢疾病进程。有望早期干预copd的 进程 2008年发表的“加拿大copd最佳治疗研 究”，比较单用噻托溴铵、噻托溴铵联合 ics、噻托溴铵联合ics/laba三种方案对 中重度copd患者的治疗及预后的影响。 结果显示：噻托溴铵联合ics/laba治疗虽 不能显著减少copd急性加重，但对肺功能 和生活质量的改善最为显著。患者住院次 数明显减少。研究者认为，噻托溴铵联合 ics/laba是最佳方案。 二）支气管舒张剂对哮喘和 copd的作用 支气管舒张剂对两种疾病都是 有益的。支气管舒张剂能使哮 喘患者fev1升高比copd显著 。并且多为fev1升高或与fvc 同时升高。而copd常为fvc 单独升高。 1. 哮喘患者不能长期、单一吸入速 效2受体激动剂(saba)，但 saba能改善copd肺功能和呼吸 困难，而不能改善其运动能力。 2. 吸入长效受体2激动剂(laba) 治疗哮喘推荐与糖皮质激素(ics) 联合使用 laba对copd短期按需应用 可缓解症状，长期规律应用可 预防和减轻症状，增强运动耐 力。与抗胆碱药物（噻托溴铵 ）联合应用可提高舒张支气管 的功效。 3. 长效抗胆碱药物对copd比哮喘 更加有效。其中噻托溴铵能选择性 作用于m1和m3受体，能显著持久 的扩张支气管，使气道保持通畅， 减轻肺过度充气。 4. 茶碱类药物以其抗炎和免疫调节 双重作用，对哮喘和copd均有效 疗。与ics和抗胆碱药物联合应用 具有协同作用。 5. 白三烯(lt)受体拮抗剂通过控制 肥大细胞和嗜酸性粒细胞的致喘和 致炎作用，较适用于阿司匹林哮喘 、运动性哮喘、吸烟或伴有过敏性 鼻炎哮喘患者的治疗。包括孟鲁司 特（白三平），扎鲁司特。 三）抗生素治疗对哮喘和copd的作用 根据gina: 大多数哮喘急性发作并非细菌感染 引起，应严格控制抗菌药物的使用指征，除非有 细菌感染的证据，或属于重度或极危重哮喘急性 发作。 根据gold: copd急性加重多由细菌感染诱发 ，故抗生素治疗在copd急性加重期治疗中具有 重要地位。 两个指南表明：在临床缓解期或慢性持续期（ 哮喘）和稳定期（copd）不推荐使用抗生素。 问题一 copd与哮喘是同一疾病吗 荷兰假说 越来越多的理论和临床证据显 示，哮喘和copd拥有许多共同的 起源，即荷兰假说，此假说于 1961年由orie等提出，其结论是 根据对体征、实验室检查、治疗反 应和自然病史的比较后得出的。 包括： (1)各种形式的阻塞性肺疾病(old) 具有重叠的临床特征； (2)一种形式的old可以演变成为另 一种形式； (3)old的发生是基于过敏、气道高 反应（ahr）以及由遗传(基因)决定的 内因，但受外部(环境)因素调节。 他们设想为：各种形式的气道阻塞 如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿不应 该被当作独立的疾病，而是同一种疾 病实体的不同表型，即一种慢性非特 异性肺疾病(cnsld)。在这个疾病实 体中，内因和外因在其发病机制中均 起作用，发生过敏和ahr的遗传倾向 性在疾病易感性上是一个重要因素， 而弥漫性气道阻塞是其共同的病理生 理特征。 事物的划分标准不同，其结果也将不同，同是 肺炎，可以根据侵犯范围划分，也可以根据病原 菌来划分。 肺炎分类学的演变 病理解剖学分类： 大叶性肺炎 小叶性肺炎 病原学分类： 肺炎球菌肺炎 金葡菌肺炎 区域性分类： 社区获得性肺炎（cap）医院获得性肺炎（hap） 最新区域性分类： 社区获得性肺炎（cap） 医院获得性肺炎 医疗机构相关性肺炎（hcap） 护理机构获得性肺炎 (nhap) 呼吸机肺炎（vap） 那么同样是气流受限，copd和哮 喘是否可以划归同一疾病？ “气道重塑”是copd典型的病理