课件：风湿病的诊治进展.ppt

风湿病的诊治进展,1,类风湿关节炎 强直性脊柱炎 痛风 骨关节炎,2,类风湿关节炎的诊治 RHEUMATOID ARTHRITIS R A,3,温医附一院风湿免疫科,RA的诊断,RA的诊断标准：ACR RA的临床分期：早期（24月） RA的活动度：DAS 28 RA不良预后的评价,4,美国风湿病学院1987年RA诊断标准,关节晨僵持续至少1小时（每天） 至小同时有3个关节区软组织肿或积液 腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀 对称性关节炎 （以上4项至少持续6周） 类风湿结节 血清类风湿因子（RF）阳性 X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄） 有上述7项中4项者即可诊为RA。早期或不典型RA遗漏,5,DISEASE ACTIVITY SCORE 28 DAS 28,欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾病活动性标准（3变量）， 简称 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(压痛关节数)1/2 + 0.28(肿胀关节数) 1/2 + 0.70In(血沉) 1.08 + 0.16,6,温医附一院风湿免疫科,DAS 28,DAS 28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估，包括： 双侧肩关节（n2） 双侧肘关节（n2） 双侧腕关节（n2） 双侧掌指关节（n10） 双侧近端指间关节（n10） 双侧膝关节（n2）,7,温医附一院风湿免疫科,DISEASE ACTIVITY SCORE INDEX DAS AND DAS 28,温医附一院风湿免疫科,8,RA不良预后的评估指标,为合理选择治疗方案，应该考虑这些预后因素 功能障碍（如HAQ残疾指数） 关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等） 类风湿因子（RF）阳性和/或抗CCP抗体阳性 影像学骨侵蚀,9,温医附一院风湿免疫科,关节功能障碍：HAQ （HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE）,温医附一院风湿免疫科,10,RA评价指标SHARP评分,11,温医附一院风湿免疫科,无狭窄 25% 25-49% 50-99% 无关节间隙,关节间隙狭窄评分0-4（手18个部位） 0 = 无狭窄 1 = 非对称或很小的狭窄，狭窄程度小于25% 2 = 狭窄程度25-49% 3 = 狭窄程度50-99%，或半脱位 4 = 未见关节间隙，被认为强直，或脱位,0 1 2 3 4,RA评价指标SHARP评分,关节侵蚀评分0-5（手17个部位） 计数含有侵蚀的象限数量 如果侵蚀融合在一起，通过1/5估算侵蚀的范围 如果关节被破坏，评分为5,12,温医附一院风湿免疫科,0,1,2,3,4,5,13,温医附一院风湿免疫科,14,温医附一院风湿免疫科,治疗原则,目前临床上缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施 治疗目的： 减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛和晨僵） 控制疾病的发展，防止和减少关节的破坏 保护关节功能，提高患者的生活质量 治疗原则： 早期诊断、早期治疗、联合用药 NSAID + DMARDs (13) or + GC,15,温医附一院风湿免疫科,治疗机会窗？,滑膜炎,滑膜炎 软骨破坏 软组织炎症,骨破坏 (可逆),残疾,RA关节损伤的发展过程,骨破坏 (不可逆),MRI：骨侵蚀可吸收（骨小梁未破坏前）,临床缓解标准 完全缓解标准,温医附一院风湿免疫科,18,改良的ACR标准 无关节痛 无关节压痛或关节活动痛 无关节肿胀或腱鞘肿胀 晨僵15 min 血沉正常（魏氏法） 女30mmh，男20mmh 5项中需满足4项,ACR临床缓解+放射学停滞，并且在不用药之下连续维持6个月以上 RA治疗的最终目标是完全缓解,治疗措施,温医附一院风湿免疫科,19,非甾体抗炎药（NSAID）,温医附一院风湿免疫科,20,抗炎、镇痛、消肿；是治疗RA不可缺少的、非特异性的对症治疗药物 用药指征：适用于有活动性关节炎（肿、痛、晨僵）的患者,洛索洛芬 双氯芬酸 美洛昔康 塞来昔布 布洛芬 萘丁美酮 依托考昔,使用NSAID的注意事项,只有一种NSAID足量使用1-2周后无效才更改为另一种NSAID 避免两种或两种以上NSAID同时使用 老年人宜选用半衰期短的非选择性NSAID药物 有溃疡病史患者宜选用COX-2选择性抑制剂 NSAID药物的选择和剂量都应个体化 疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用,21,温医附一院风湿免疫科,常用的DMARD药物,甲氨蝶呤（MTX） 来氟米特（LEF） 羟氯喹（HCQ） 栁氮磺吡啶（SASP；SSZ）,22,温医附一院风湿免疫科,DMARDS使用原则,RA诊断明确都应（早期）使用DMARD 药物的选择和使用方案应根据： 病程（早期、中期、晚期） 活动性（DAS28） 不良预后表现 结合患者经济条件综合考虑,23,温医附一院风湿免疫科,如何选用DMARDs药物？ 推荐首选MTX，并且是联合治疗的基本药物 单用：病情轻度活动、无不良预后表现者 联用（2-3种）：病情中重度活动，有不良预后表现者 DMARDs常用联合方案： MTX+LEF；MTX+SASP；MTX+HCQ SASP+LEF；SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQ DMARDs疗程： 原则上不停药，可依据病情逐渐减量维持，可以停用观察,24,温医附一院风湿免疫科,生物制剂,肿瘤坏死因子-（TNF-）拮抗剂： 英夫利昔单抗（类克）：人鼠嵌合TNF-拮抗剂 依那西普（益塞普）：重组可溶性TNF-受体 阿达木单抗：纯人TNF-抗抗剂 指征： 早期RA：疾病有中高度活动或有预后不良表现 中晚期RA：DMARD反应不佳+疾病中高度活动 用法：MTX + TNF- 拮抗剂 利妥昔单抗（Rituximab，美洛华）,25,温医附一院风湿免疫科,糖皮质激素（GC）,用药指征： 有关节外表现者 关节炎明显，NSAID疗效不佳者 DMARD尚未起效时 用法： 有系统损害或难治性RA患者：泼尼松3040 mg/d，症状控制后递减至小剂量维持 控制关节炎：小剂量泼尼松（10mg/d）；短期使用（ 12月） 关节腔内注射（得宝松）疗效佳，3次/年,26,温医附一院风湿免疫科,外科手术治疗,滑膜切除术 手术指征：早期（I期及II期）RA，经积极正规内科治疗仍有(膝)关节肿胀、疼痛、滑膜肥厚、软骨已受侵犯 关节置换术 适用于较晚期有畸形并失去功能的关节,27,温医附一院风湿免疫科,痛风的诊治,温州医学院附属第一医院风湿免疫科 朱小春,28,温医附一院风湿免疫科,痛风的诊断依据,中老年男性和绝经后女性 有家族史、有代谢综合征表现 典型的急性痛风性关节炎发作 血尿酸升高 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶 痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶 受累关节X线检查发现典型的表现,29,温医附一院风湿免疫科,痛风的治疗措施,一般治疗 急性痛风性关节炎的治疗 降尿酸治疗 痛风合并症的治疗,30,温医附一院风湿免疫科,急性痛风性关节炎的治疗,三类药物：秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素,31,温医附一院风湿免疫科,秋水仙碱（COLCHICINE）,绝对不可取的用法：0.5mg/h或1mg/2h，1日总量4-8mg，持续2448小时，或在出现胃肠道症状前停止使用 推荐的用法：首日0.5mg，每日2-3次；症状缓解后0.5mg，每日1-2次；疗程4-8周 EULAR关于痛风治疗推荐意见：对于一些急性期痛风患者使用小剂量（0.5mg，每日3次）就有效,32,温医附一院风湿免疫科,用秋水仙碱的目的： 主要目的是预防痛风的复发 与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用（不主张单独使用） 注意事项： 肝肾功能不全者应减量 痛风性肾病晚期患者不应选用,33,温医附一院风湿免疫科,非甾体抗炎药（NSAIDS）,急性痛风性关节炎的治疗推荐首选NSAID药 在美国很少将秋水仙碱作为控制急性痛风的首选药，而更多地首选NSAID控制急性痛性关节炎 选择NSAID的原则：止痛强、起效快、副作用少的NSAID,34,温医附一院风湿免疫科,常用的NSAIDs药物： 吲哚美辛（消炎痛片or栓）：50mg bid “金标准” 依托考昔（安康信）：120mg qd po 洛索洛芬（乐松）：60mg tid po 双氯芬酸（诺福丁等）：50mg bidtid po 美洛昔康（莫比可等）：75mg bid po 布洛芬（芬必得）、司百得：0.30.6g bid po 塞来昔布（西乐葆）：0.2g bid po NSAID的疗程：3-7天 如与秋水仙碱合用，症状完全控制后即停用 如单独使用，则症状控制后即减量，继续服用数天后停用,35,温医附一院风湿免疫科,糖皮质激素（GC）,疗效评价： 该类药的特点是起效快、缓解率高，也可做为急性痛风的首选药物 对肾功能不全（痛风性肾病）的患者、冠心病患者或老年患者可能是最好的选择,36,温医附一院风湿免疫科,用法： 泼尼松口服，起始剂量为1530mg/d，症状控制后即迅速减量，数天后停用（疗程3-7天） (7# 6# 5# 4# 3# 2# 1# 0#) 关节内注射：地塞米松（2.5mg/次）或甲泼尼龙（单次）：对缓解急性痛风关节炎十分有效 肌肉注射：得宝松针1ml（单次） 静脉滴注：地塞米松针5mg（单次） 因停药后容易出现痛风症状的“反跳”现象（单用GC），推荐同时口服秋水仙碱 0.51 mg/d，即可防止“反跳”,37,温医附一院风湿免疫科,推荐的治疗方案,1、NSAID（37天）+ 秋水仙碱（153060天） 2、糖皮质激素（37天）+ 秋水仙碱（153060天） 可选用的治疗方案 3、小复方：糖皮质激素 + NSAID + 秋水仙碱 pred 2-3#/d 半量 0.5-1#/d,3-7 d,38,温医附一院风湿免疫科,特别提示： 抗生素治疗急性痛风性关节炎无依据,痛风合并消化道溃疡或出血患者 1、关节内注射：地塞米松针 2.5mg 2、肌注：得宝松针 1ml im st 3、肌注：ACTH 4、消炎痛栓（1/2#）塞肛 同时用胃粘膜保护剂（PPI） 痛风性肾病肾功能不全患者 糖皮质激素,39,温医附一院风湿免疫科,高尿酸血症的治疗,治疗目的： 使血尿酸维持在正常水平 目标值：血尿酸 360 umol/L 治疗措施： 排尿酸药：苯溴马隆；丙磺舒苯；磺唑酮 抑制尿酸生成药：别嘌醇、奥昔嘌醇、布非索坦 尿酸酶：拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶 中成药：痛风散、镇痛息风汤等 其他：碳酸氢钠、爱西特片、维生素C等,40,温医附一院风湿免疫科,排尿酸药,苯溴马隆： 作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄 评价：疗效好，起效快，副作用少，价格便宜 用法：25-50mg/d qm po 需同时服碳酸氢钠片，并且多饮水保持尿量2000ml/d,41,温医附一院风湿免疫科,适应症： 肾功能正常或GFR 30 ml/min 尿尿酸排出量 3.57 mmol /24hU (600mg) 已有尿酸结石形成者慎用,42,温医附一院风湿免疫科,抑制尿酸生成药物,1、别嘌呤醇： 作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶（E6） 适应症： 尿酸生成过多（尿尿酸排泄量3.57 mmol/24h） 不适合使用排尿酸药物者 用法：100mg口服，每日1-3次、待血尿酸达标后以最小剂量持续（建议用量不超过300mg/天），肾功能不全者减半 副作用较多：皮疹、肝肾损害、骨髓抑制等,43,温医附一院风湿免疫科,2、奥昔嘌醇（oxypurinol）（氧嘌呤醇） 奥昔嘌醇是别嘌呤醇的活性代谢物 适用于应用别嘌呤醇无效的患者 3、非布索坦（Febuxostat, FT） 是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂 FT主要在肝脏代谢，经肠道和尿排泄的量几乎相同，对不同程度肾功能不全患者安全、有效 评价：疗效优于别嘌醇、不良反应少 用法：80mg/d,44,温医附一院风湿免疫科,促进尿酸排泄药（如苯溴马隆）与抑制尿酸生成药（如别嘌醇）两类药合用指征 单用降尿酸药疗效不佳 血尿酸很高（535umol/L = 9mg/dl） 有大量痛风石 无症状性高尿酸血症的治疗 血尿酸值明显升高（535umol/L = 9mg/dl）（单用） 有痛风家族史,45,温医附一院风湿免疫科,46,温医附一院风湿免疫科,高尿酸血症合并症的治疗,高尿酸血症合并高血压： 氯沙坦（科素亚）可阻断尿酸在近曲小管的重吸收达40%，在控制血压的同时还可以降低血尿酸 禁用含有利尿剂的复合降压药如珍菊降压片等 高尿酸血症合并高甘油三酯血症 非诺贝特可以同时降低血脂和血尿酸,47,温医附一院风湿免疫科,高尿酸血症合并糖尿病 胰岛素增敏剂吡格列酮（艾汀）、罗格列酮（文迪雅）PPAR激动剂有较强的抗炎作用（治疗关节炎）和降低血尿酸作用 痛风合并尿酸性肾结石： 友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒剂）：友来特碱化尿液可使90%的尿酸结石溶解，目前已成为治疗尿酸结石的“金标准” 痛风性肾病合并水肿需使用利尿剂： 螺内酯（安体舒通） 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺,48,温医附一院风湿免疫科,痛风药物治疗开始和停用的时间,降尿酸药 秋水仙碱 NSAID or GC,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 周数,49,温医附一院风湿免疫科,痛风石的治疗,手术：较大痛风石者或经皮溃破者手术剔除。术前使血尿酸保持在相对低的水平状态；我们提倡在静止期手术 关节镜：清除关节内沉积的尿酸盐结晶,50,温医附一院风湿免疫科,脊柱关节炎 SPONDYLOARTHRITIS, SPA 强直性脊柱炎,51,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎 （AS）,52,温医附一院风湿免疫科,AS诊断纽约标准1984,下腰背痛的病情至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 双侧骶髂关节炎-级，或单侧骶髂关节炎-级 如果患者具备4并分别附加1-3条中的任何1条可确诊AS (平均从出现症状至确诊需5年),53,温医附一院风湿免疫科,AS 疾病活动指数-BASDAI,VAS上周疲劳的整体水平 VAS上周脊柱痛的整体水平 VAS上周外周关节疼痛/肿胀的整体水平 VAS上周局限性压痛的整体水平 VAS上周晨僵程度和晨僵持续时间（2h为10分） 晨僵程度和时间的平均分为晨僵得分 总共50分，除以5换成0-10分,BASDAI是一个实用、可靠、敏感和全面的AS活动指标,54,温医附一院风湿免疫科,AS其他评分方法,Bath AS 活动度衡量指数：BASMI Bath AS 功能指数： BASFI Bath AS 放射学指数：BASRI（颈椎、腰椎；骶髂关节和髋关节） SF-36量表的记分方法 附着点指数：EI 关节指数：AI,55,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎的治疗,目前尚无特效治疗，治疗目标： 控制炎症，缓解症状 防止脊柱、髋关节强直畸形或保持最佳功能位置 减缓病情的进展 早期诊断和尽早使用控制病情药物是减少致残的关键,56,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎治疗的目标,57,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎的治疗手段,病人教育 药物治疗 非甾体抗炎药 控制病情进展药物：柳氮磺吡啶 、甲氨喋呤 、沙利度胺（反应停）等 抗TNF：类克、益塞普、阿达木等 糖皮质激素（关节炎） 抗骨质疏松治疗 手术治疗（融骨