温病常用诊法ppt课件

1,第五章 温病的常用诊法 山东中医药大学温病教研室 展照双,2,中医学是一门艺术，讲究的是望、闻、问、切。,望慧眼神、色、形、态 闻聪耳气动有声 灵鼻气味 问巧嘴 切妙手,3,中医学是一门艺术，讲究的是听、说、读、写。,听俗话 说俗语 读雅医书 写雅术语,4,一、辨舌 （一）舌苔 （二）舌质 （三）舌态,5,舌上生苔如地上长草。,胃 阳气 舌苔 阴津 浊气,土地 阳光 草 水 肥料（粪）,6,1.白苔,7,欠润：风温初起，津液未伤。 而干：温病初起，津液已伤。 白厚粘腻湿热上泛 白腻质绛湿遏热伏 积粉质紫绛秽浊郁闭膜原 白霉苔秽浊重，胃气衰败 白厚干燥 脾湿未化，胃津已伤； 白砂苔邪热化燥迅速入胃津伤 白碱苔宿滞挟秽浊郁伏,薄,厚,卫分 表证,气分 里证 湿热,润,燥,8,白苔有厚、薄之分。薄者主表，候卫分之邪，一般见于温病初起，病变尚轻浅。厚者主里，候气分之邪，多因于湿热为患。 右为正常之白苔。,9,苔薄白欠润，舌边尖略红,为外感温邪初袭人体，客于卫分的征象。多见于风温病初起。 风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽、舌色正常，且恶寒较甚而无汗，与风热表证不同。,10,苔薄白而干，舌边尖红：,比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。 多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。,11,苔白厚而粘腻,多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着。 为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。,12,苔白厚腻 苔白腻 苔白浊,13,苔白厚而干燥：,为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液，故舌苔白厚而干。,14,苔白腻而舌质红绛：,一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由湿热病邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现进行鉴别。,15,白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：,为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，其病变一般虽仍在气分，但传变甚快而病多凶险，多见于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌质则呈紫绛色。,16,白苔如碱状： 为温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，多见于湿热性温病。,17,白砂苔： 又名水晶苔，其舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩。系邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象，属里热实结之证。,18,白霉苔：,19,白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。 在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。,20,2、黄苔 薄黄苔邪热初入气分，津未伤 润 黄白相兼卫气同病 黄腻或黄浊湿热内蕴 燥 薄黄干燥气分热盛、津液已伤 老黄苔热结胃肠，阳明腑实,21,薄黄苔：,苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热盛，津液已伤。,22,黄白相间苔：,指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。 其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气分而非表邪未除的表现。,23,苔老黄燥裂：,指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。 多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，大便不通或热结旁流等症状。,24,黄腻苔或黄浊苔：,主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。,25,薄黄腻,26,3、灰黑苔 润 灰（黑）腻苔温病兼痰湿内阻 灰（黑）滑苔阳虚有寒 燥 灰燥苔阳明腑实，阴液已伤 焦燥起刺，质苍老阳明腑实，肾阴耗竭 黑苔薄而干燥或焦枯热入下焦，肾阴耗竭,27,灰燥苔： 多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大伤之征象。,28,灰腻苔： 系温病兼夹痰湿内阻的征象，多伴有胸痞脘闷、渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等症状。,29,灰滑苔： 为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍为寒湿者亦可见此种舌苔。,30,黑苔：,温病过程中的黑苔，大多数由黄苔或灰苔发展而来，往往是病情危重的标志，但根据其所表现的厚薄润燥不同，所主病证也有虚实寒热之分。其常见的黑苔有以下几种：,31,黑苔焦燥起刺质地干涩苍老： 其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津。为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。,32,黑苔干燥或焦枯： 其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺，舌体色绛而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象。如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火炽”。,33,遍舌黑润： 其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼夹痰湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶症象。,34,舌苔干黑、舌质淡白无华： 湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证，但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。,35,（二）辨舌质,舌诊除了辨舌苔外，还要辨舌质。舌为心之苗，舌质由血液荣养，所以舌质与心和营血的关系非常密切，其变化也较容易反映心及营血的情况。 在温病过程中，当邪热深入营血、营阴受伤、耗血动血时，舌质必然有相应的变化。通过对舌体的色泽、形态等方面的观察，可以辨别热入营血的各种病候，特别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。,36,辨舌指南“辨舌质，可辨五脏之虚实” 白舌、淡白舌 淡红舌 红舌 绛舌 紫舌 蓝舌 青舌,37,1红舌 早实热 舌尖红赤起刺心火 热证 舌红中有裂纹心营热毒重 后虚热 光红柔嫩邪热初退，津未复 淡红而干，色不荣气阴未复 叶“不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极也”,38,为心火上炎之征象。温病中多见于邪热初入营分而出现红绛舌之早期。,舌尖红赤起刺：,39,舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点： 心营热毒炽盛之征象。,舌红中有裂纹,40,41,舌质光红柔嫩，望之似乎潮润，手扪之却干燥无津： 为阴液损伤之象，多由邪热初退而津液未复而致，且多见于肺胃阴伤者。,舌质光红柔嫩,42,舌质光红柔嫩,43,44,舌色淡红而干，其色不荣：,此为红舌中一种特殊的舌象，即比正常舌色更淡的一种舌色。多为心脾气血不足，气阴两虚之征象。多见温病后期邪热已退而气血阴液亏虚病证。,45,2绛舌 润 纯绛鲜泽热入心包 绛而黄白苔气营同病 粘腻垢苔热入营血加痰浊 燥 绛而干燥热入营血，劫灼营阴 绛而光亮胃阴衰亡 绛而不鲜，干枯而萎真阴欲竭 叶“其热传营，舌色必绛，绛，深红色也”,46,绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：,绛舌,47,纯绛鲜泽: 为热入心包之征象。,48,绛而干燥: 为火邪劫营，营阴受损。 如舌中心干绛而周围尚润，为胃热而心营受劫。,49,绛舌上罩粘腻苔垢: 为热在营血而中挟痰湿秽浊之气，每易蒙蔽心包而出现神志异常的症状。,50,绛舌光亮如镜（镜面舌）: 舌质光亮如镜，舌面干燥无津，为胃阴衰亡的表现。,51,舌绛不鲜，干枯而萎: 为肾阴枯涸的征象，病情多危重。,52,3紫舌 焦紫起刺（杨梅舌）血分热毒 紫晦而干（猪肝舌）肝肾阴竭。,53,54,55,猪肝舌,56,紫而瘀暗，扪之潮湿: 为内有瘀血的征象，临床多有胸胁或腹部刺痛等症状，常见于患温病而兼挟宿伤瘀血的病人。,57,芒刺舌,58,（三）辨舌态 舌体强硬：为气液不足，络脉失养所致，有动风趋势。 舌体短缩：系内风扰动，痰浊内阻的征象。 舌卷囊缩：指舌体卷曲，兼阴囊陷缩，是病入厥阴的危险征象。,59,舌体痿软：指舌体痿弱乏力，不能伸缩或伸不过齿，为肝肾阴液将竭的征象。 舌斜舌颤：为肝风内动之征象。,60,舌体胀大： 兼黄腻苔垢满布者，系湿热蕴毒上泛于舌的征象。舌体肿大，其色紫晦者，为酒毒冲心的表现。,61,二、验齿,验齿亦属温病诊断方法之一。叶天士说：“再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”由于温热病最易耗伤胃津，劫烁肾液，所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一定的参考价值。,62,1、牙齿干燥 为津液耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。所反映的病理变化有轻重。 光燥如石：指齿面干燥，淳形体不枯，仍有光泽。为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重的征象。若见于温病初起，而有恶寒无汗者，则为卫阳受郁，津液不布所致。一经发散，则表疏气通，布津于上，齿燥即可转润。 燥如枯骨：指齿面干枯而无光泽。为肾阴枯涸，预后不良的征象。 齿燥色黑：指齿面干燥无津，其色焦黑，为邪热深入下焦，肝肾阴伤，虚风渐动之征象。,63,2、齿缝流血,所反映的病候有虚实之分，因于胃者属实，因于肾者属虚。 齿缝流血兼齿龈肿痛：血从齿龈外溢，色鲜红而量较多，为胃火冲激，其病属实。 齿缝流血齿龈无肿痛：血从齿缝渗出，多为肾火上炎，其病属虚。,64,三、辨斑疹、白PEI,（一）斑疹 温病过程中常出现斑疹，观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重、病变浅深、气血津液盛衰、病势进退、预后顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。,65,1区别：,斑,疹,皮肤表面的红色皮疹,大小,小,大,余师愚： “大者为斑，小者为疹”,66,67,68,高出否,退,否,高,平,压之色退否,69,2成因,斑,疹,均是邪热入营血分,浅,深,肌肉,皮肤,胃,肺,热郁阳明，内迫血分,邪热郁肺，内窜营分,陆子贤： “斑为阳明热毒， 疹为太阴风热”,70,3诊察要点 （1）察色泽：,正常色：红活荣润正气盛；血流畅；邪热透 异常色：如胭脂血热 如鸡冠花热毒 如煤炭热毒 雷少逸：“红轻、紫重、黑危”。 （2）别形态 顺证：松浮色鲜，洒于皮面 逆证：紧束有根，自皮钻出,如朱点纸,如墨 涂肤,如履透针,如矢贯的,71,（3）审疏密 顺证：疏；均匀热毒轻浅 逆证：密；成片热毒较重 叶“斑疹皆是邪气外露之象”“宜见不宜见多”。 （4）参脉症 热斑疹脉数顺证； 反之逆证 （5）视动态 顺证紫红；紧束松浮；密疏 逆证反之。,72,（二）白PEI,1定义：高；浆液；白色；小；疱疹 2成因：湿热郁阻气分，蕴蒸卫表。 3意义： 辨病证性质湿热病 辨津气盛衰 晶PEI：津气；正气； 枯PEI：津气；正气。,73,四、辨常见症状 温邪入侵，可以引起卫气营血及三焦所属脏腑生理功能的失常，引起各种临床证候。通过对温病临床症状的分析，可以辨识其病因病机，分析邪正消长的态势，是准确辨证、确立治法的重要依据。,74,（一）发热,1中医认识观点 是病人的主观感觉，单凭现在的体温表测量不是中医发热的真正含义。教材以体温高低来判断发热是不正确的。 2发热机理： 全身性的反应。为正气抗邪，邪正相争的表现。,75,3与内伤发热的区别 从起病；病程；伴症；热势情况四方面鉴别。 4与伤寒发热的区别 从病因；寒热特点；传变情况三个方面区别。 5意义： 判断病邪之深浅；病情之轻重；病机之进退。,76,6发热类型 （1）发热恶寒温邪在肺卫 （2）寒热往来热郁半表半里 几点说明： A：寒热的不同时性 B：发热的主观性 C：寒热绝对规律性 D：寒热无绝对规律性 E：少阳病欲解时间性（上午3-9点） F：少阳证的可靠性（如有口苦咽干、）,77,（3）但热不寒 壮热热盛阳明 特点： A：热势炽盛，通体皆热 B：不恶寒，但恶热 C：若测体温，多高于39度以上。 低热温病后期肝肾阴伤及胃阴大亏 特点： A：自觉热甚，测体温可正常 B：自觉热甚，测体温可在37-38之间。 C：热势自骨肉有透发感。,78,身热不扬（午后1-2点甚）湿温病湿重于热，湿热郁蒸 特点： A：身热稽留而热象不显。 B：多在午后1-2点加重。 C：类似炎夏暴雨将来之时。 日晡潮热热结肠腑 特点： A：发热下午为甚， B：PM3-5明显。,79,身热夜甚热入营分 特点： A：昼夜均热，入夜尤甚。 B：身体灼热，皮肤干燥。 C：体温可高于38 。 夜热早凉温病后期，余邪留阴分。 特点： A：夜晚发热，热势不高。 B：天明热退。 C：热退时无汗。,80,（二）汗出异常,素问阴阳别论 ： “阳加于阴谓之汗。” +,阳,阴,汗,腠理,81,1、无汗：表证；营分证。 2、时汗：湿热病。 3、大汗 实证：阳明热炽，蒸腾于外。 虚证：亡阴；亡阳。 几点说明： A：亡阳亡阴当动态观点考察，无明显界限划分 B：亡阴过程往往较短。 C：亡阳证较危重，入院诊治者多为此。