重症监护患者家属的心理行为分析及对策.doc

重症监护患者家属的心理行为分析及对策【摘要】 重症监护病房相对隔离，实行无家属陪护制度，在抢救危重患者过程中可不影响其他的患者休息，同时又不被家属打扰，有利于提高抢救患者的成功率。凡进入监护室的患者家属均已被告知相应的制度并取得配合，但患者一旦出现病情变化的时候，患者家属的心理就会产生极大的反应，甚至会出现一些影响正常治疗、护理工作的行为及言语，使医疗工作无法正常进行，这也成为影响重症监护室护理质量的重要因素之一。 【关键词】 重症监护室;家属;心理重症监护室(intensive care unit，ICU)，是针对重症患者实施治疗和抢救的病房。ICU病房收治的患者一般有三种情况：一是急性脏器功能衰竭的患者，二是短期可能出现多器官衰竭的患者，三是手术后恢复期的患者。由于患者病情极其危重，为了防止一切有可能的交叉感染，所以家属是严禁探视的，再者危重患者需要各种抢救及处置，家属在场会影响医护人员的工作质量，由于家属的过分担忧，心理上就会发生复杂的反应而导致行为的异常。1 影响医疗护理的行为1.1 冲动型 当患者出现病情变化的时候，医护人员便会及时与门口守候的家属沟通，但有些家属无法控制心中的焦虑情绪失去理智，听不进医护人员的任何劝阻强行闯入监护室，使得医护人员不得不中断抢救工作，影响治疗。1.2 多疑型 有些特殊情况，医生会允许家属短时间进入探视，他们会在护士的操作过程中不断地提出疑问，催促护士必须马上干这干那，如果动作一旦达不到家属要求的速度，家属便会大声对护士呼叫，而且言语中并不尊重护士所付出的劳动。有些护士无法忍受这种无端的非议和冤枉，便与家属做必要的解释工作，可是事后有的家属还会对护士进行投诉，从而造成护士的工作热情大大降低，并且情绪低落，这也严重影响了护理人员的积极性。1.3 暴力型 这是最为严重、恶劣的一种，因为患者病情恶化，家属尚不能面对现实，竟认为是医护人员无能，再加上自控能力差，对医护人员态度蛮横，甚至进行殴打辱骂等人身攻击，并擅自闯入监护室进行破坏性行为，以抒发内心对患者死亡的极度恐惧及心理不适应。1.4 自伤型 还有一些家属因为过度的担心、焦虑、激动过度而晕倒在监护室门外，医护人员在抢救患者的同时，还要救治家属，无形中扰乱了医护人员的抢救程序分散了医护人员的精力，延误了抢救最佳时机。2 预防和处理护理冲突的对策2.1 提高医护人员的自身素质 灵活运用心理学的相关知识及沟通技巧，多一份责任多一些爱心，换位思考充分理解“以人为本”的护理理念，同时又要关心照应好家属的心理感受，切实对患者家属做好有效的心理疏导工作，寻求家属对医疗活动配合与支持的最大化。2.2 护士要锻炼较强的协调能力，运用恰当的语言技巧 护士在监护室是第一个发现患者病情变化的人，在做出准确的判断、急救配合的同时，护士也是第一个通知家属的人，这就要求护士用简要、得体的语言与医生一道向家属交代病情及相关事项。当遇有医疗冲突发生的时候，就要发挥“团队精神”积极有效的稳定家属的情绪，以保证抢救治疗工作顺畅的进行。2.3 医护人员也可以采取一些有预见性的防范措施 在发生问题之前先向患者家属介绍患者病情、严重情况及可能出现的不良后果，住重症监护室的重要性及必要性，尽量避免冲突的发生，共同为患者的康复而提供有力的支持和帮助。3 总结通过对重症监护患者家属心理行为以及医疗护理冲突的探讨，我们意识到监护室的工作不仅是单纯地进行延续患者生命而进行医疗护理工作的场所，还必须要考虑到家属了解患者病情变化后复杂的心理变化1，他们在渴望得到最好的诊治护理同时还存有一定的不信任因素，这就要求我们护理人员不断地提高自身修养及素质养成和良好的学习习惯，活学活用心理学基础知识及基本技能，不断增强自我保护意识学会换位思考，做好面对患者病情变化有可能带来的后果而感到恐惧、悲伤家属的心理疏导工作，帮助他们缩短心理调适的时间，积极为危重患者提供有效的支持，为重症患者抢救工作提供可靠的保证。 ICU血流动力学监测一、适应证用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。二、用品及方法(一)漂浮导管法漂浮导管目前临床常用的有两种：普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得；改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。(二)无创血流动力学监测临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。三、主要监测指标(一)直接测量所得指标1上肢动脉血压(AP)正常值：收缩压12.018.7kPa(90140mmHg)，舒张压8.012.0kPa(6090mmHg)。心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压心输出量全身血管阻力右房压。2心率(HR)正常值：60100/min。反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，160次/min，心输出量会明显下降。3中心静脉压(CVP)正常值：0.491.18kPa(512cmH20)。体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。4右心房压(RAP)正常值：01.07kPa(08mmHg)。反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。 5右心室压(RVP)正常值：收缩压2.003.33kPa(1525mmHg)，舒张压01.07kPa(08mmHg)。收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。6肺动脉压(PAP)正常值：收缩压2.003.33kPa(1525mmHg)，舒张压1.071.87kPa(814mmHg)，平均压1.332.67kPa(1020mmHg)。反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。7肺毛细血管嵌顿压(PCWP)正常值：0.801.60kPa(612mmHg)。反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVEDP)，从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于LVEDP：二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。肺静脉阻塞。肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。8心输出量(CO)正常值：46L/min。用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示为：COSV(心室每搏量)HR(心率)。(二)由直接测量指标所派生的指标1心脏排血指数(CI)正常值：2.64.0L?min-1?m-2(43.466.8ml?s-1?m-2)。经体表面积化后排除了体重不同对心输出量的影响，更准确地反映了心脏泵血功能。2.5L?min-1?m-2?(43.4ml?s-1?m-2)提示功能不全，1.8L?min-1?m-2(30.0mL?s-l?m-2)易导致心源性休克，表示为：CO/BSA。2心脏搏出量(SV)正常值：6090ml。SV反映心脏每搏泵血能力，影响因素有：心肌收缩力、前负荷、后负荷，一些作用于心肌细胞膜内-受体及能改变心肌浆网钙离子释放的药物能明显增加SV；在一定范围内，增加心脏的前负荷或后负荷亦可适当增加SV，但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加。3肺血管阻力(PVR)正常值：75187.5kPa?s/L(100250dyn?s?cm-5)。PVR反映右心室后负荷大小，肺血管及肺实质病变时亦可影响结果。表示为：PVR=60(MPAPPCWP)/CO(kPa?s/L)。4肺血管阻力指数(PVRl)正常值：165240kPa?s?m2/L 重症监护病室感染控制 ICU病室是医院主要科室之一，因其病人多来自于院内各科室，且病情危重，致使院内感染发生率在ICU相对增高。又因病人治愈后，又回散到原科室，使在ICU的耐药菌株被携带到医院各处而引起流行。可见ICU病室的感染控制十分必要。 一、ICU病室发生感染的原因 1不同病种、不同部位与程度感染的危重病人集中，成为发生感染的基础因素。ICU病人可来源于院外直接入院的急诊室，也来自于内、外、妇科等，病人可能带有不同科室的各种杂菌及耐药菌株，并也可有不同部位的有创伤口。这些因素混在一起，增加了对ICU内污染细菌分析的复杂性，加之危重病人多已较长时间应用过各种抗生素，同时又为易感者，使ICU内感染控制造成困难。 2各种先进的监测治疗技术使入侵性有创伤口日益增多，从而成为病人易发生院内感染的直接原因。如血液动力学监测应用的气囊漂浮导管、动脉测压导管等。各种人工气道及治疗急性肾功能不全的动静脉血液过滤装置等，均可成为污染的条件。有创伤口的增多，增加了菌血症发生的可能。 3按照我国现有的护士编制，ICU病室不可能配备3：1的护患人员比例。由于危重病人集中，使日常工作十分繁忙，1名护士常常要管理23名危重病人，这使交叉感染的发生成为可能。 4ICU病室内的抗生素应用多为最新且杀伤力最大的，这是因为病人在转至 ICU之前即已应用过多种抗生素，如在ICU病室产生的耐药菌株流行到院内也将是最难以控制的。 二、ICU病室感染控制措施 1设立专科性 ICU病室以尽量减少综合性 ICU病室病种的复杂性。或增加 ICU病室单间病房数量。 2ICU病室的清洁管理应类似于手术室，进出ICU应更换工作衣，换拖鞋入室。这一方面避免了院内其它细菌的带入，也避免了因地面走动扬起灰尘而沉浮在机器表面。因ICU仪器多为电子计算机控制设备，故灰尘的侵入易造成仪器的损害，从而减短其使用寿命。ICU病室常规每月做空气细菌培养1次，并有扫除制度和定时通风。 3ICU病室应设置单间，用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人。 4每个危重病人应有专人管理，并实行责任制护理体制，在给其它病