腹腔镜疝.ppt

腹腔镜治疗前沿,自从腔镜问世以来，尤其是随着近几年的飞速发展，腔镜微创手术在慢慢取代开刀手术在外科领域的地位。现在全国各大医院都在发展腔镜微创技术，随着腔镜微创技术的发展，我们该怎么办？,下面我通过介绍腹腔镜腹股沟疝修补术来让大家认识腹腔镜及其在外科手术的应用。,腹腔镜腹股沟疝修补术 LIHR 1.腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP） 2.经腹腔腹膜前补片修补术 （TAPP） 3.腹腔内补片植入术 （IPOM） 4.单纯内环结扎术（小儿腹腔镜疝手术） 5.假体填塞术,腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术 TEP （完全腹膜外）,腹股沟疝的解剖,疝的组成,适应症,腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术适用于： 1.单侧或双侧腹股沟疝 2.复发疝 3.怀疑对侧隐匿性疝 4.年龄小于60岁 5.非巨大疝及阴囊疝 6.经济条件允许,禁忌症,1.无法耐受全麻者 2.无法耐受气腹者 3.嵌顿、绞窄性腹股沟疝 4.巨大疝及阴囊疝 5.（贫困、家庭条件差）,术前准备,1.术前排尿，以免误伤膨胀的膀胱。 2.腹腔镜器械准备：包括摄像系统、CO2气腹系统、510mm穿刺管（trocar）、各类无损伤抓钳及分离钳、连发疝修补钉、聚丙烯补片等。,术前准备,3.备带扩张球囊穿刺套管、加压泵。（正规腔镜用球囊价格较贵，不适用。可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙。） 还可以用吸引器头及医用手套自制 加压泵可以用50mm注射器替代,麻醉和体位,1.麻醉 气管插管全身麻醉 2.体位 患者仰卧位，术者站于病变部位对侧。,手术步骤,1.建立气腹 于脐孔下约0.51.0cm处行1.0cm左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用弯钳向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙（腹膜前间隙） ，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将球囊置入腹膜前间隙，向球囊充气，分离腹膜前间隙，置入10MM戳卡建立气腹。,腹横筋膜有深浅两层，浅层是真正意义上的腹横筋膜，紧贴于肌层组织的后方，深层是一些纤维组织，与腹直肌后鞘相连。,TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间,手术步骤,2.中线位置入操作戳卡 在脐孔与耻骨联合正中线上1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙分别置入5-10mm戳卡。由于戳卡部位都在正中线上，形成的操作角度不够理想，有可能导致器械之间的相互干扰。但戳卡安置在中线最为方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。,中线位置管,手术步骤,中侧位：第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管。该方法不能用于双侧疝的操作。,手术步骤,双侧位：在第一套管的穿刺部位伸入一个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第二和第三套管。该方法器械之间保持一定的操作角度，不易互相干扰，但必须用手指预先进行腹膜前间隙的分离。,手术步骤,3.腹膜前间隙的分离步骤： （1.）进入腹膜前间隙后，首先进行耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离，显露耻骨联合和耻骨梳韧带 。（腹膜前间隙一旦建立成功，耻骨膀胱间隙自然就形成了，只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。）,手术步骤,（2）分离腹膜前间隙时确定腹壁下动脉位置，完成腹股沟疝的探查及处理，直疝位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，股疝位于股静脉内侧的股环内。,直疝处理,直疝疝囊处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳，一般都能完全回纳，疝囊无需结扎横断。完全解剖出疝囊后，即可完整显露直疝缺损，往往可见缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率,股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同。,手术步骤,（3）髂窝间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙，找到斜疝。,手术步骤,4.斜疝疝囊分离 疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，将疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳。,手术步骤,疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”，目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。,手术步骤,5.覆盖补片 补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须 做到精索的“腹壁化”。 建议使用10cm 15cm 的补片（可以不固定）。,固定时，确保Cooper韧带、耻骨结节及联合腱均被固定，同时应避开位于输精管和精索血管之间的危险三角及精索和髂耻束之间的疼痛三角，避免损伤精索、髂血管以及生殖股神经和股外侧皮神经，避免术后患者腹股沟区感觉迟钝麻木、疼痛。,手术步骤,6. CO2气体的释放 用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。TEP中阴囊气肿的发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前 不要忘记将阴囊 内的气体释放。 缝合伤口。,手术步骤,7.术后检查 术后可进入腹腔，检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况。此步骤并非必须。 术后切口,术中注意要点,1.建立操作孔时穿破腹膜后不要急于中转为TAPP，可在脐孔处穿入气腹针以持续性排出腹腔内气体，通常对手术操作影响不大。 2. TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹横筋膜的深浅两层之间。 3.游离疝囊时应辨别清楚腹壁下血管、精索血管等，以免损伤。 4.斜疝疝囊的分离需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。,5.任何腹膜的破损都应该关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。 6. “死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片，以免引起出血或慢性神经痛。 7.补片大小要合适，铺平整，太小易复发，太大不容易铺平，且易卷边 。,经腹腔腹膜前补片修补术 TAPP,于腹腔内在镜下切开患侧脐内侧壁根部腹膜，钝、锐性分离腹膜前间隙，暴露耻骨结节，脐孔处置入补片，大小约15 cm10 cm，将补片展平覆盖于腹股沟疝薄弱区，内侧达同侧耻骨结节后，四角用螺旋钉固定，将患侧脐内侧壁牵向患侧，覆盖补片，脐内侧壁边缘用腹壁缝合针固定3针至补片覆盖满意，避免补片与肠管接触。,TEP和TAPP的修补原理相同，都是从腹膜前用补片修补腹壁缺损，同时修补加强了直、斜和股疝的易发区，复发率低，不同之处在于进入腹膜前间隙的途径不同。,有人认为：TAPP较TEP优越，TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，解剖标志容易辨认，手术空间大，通过脐内侧壁覆盖，可减少腹膜前间隙分离范围，减少出血及周围脏器损伤，减少手术时间。 同样TEP 与TAPP相比，它不经过腹腔，对腹腔脏器（膀胱或肠管）损伤小，不损伤腹膜，术后肠粘连几率小，一般补片不需要固定，手术费用偏低。,腹腔内补片植入术 （IPOM）,该术式是在腹腔镜下于腹膜外关闭结扎内环口后将补片固定于内环口缺损处。目前多用于腹壁缺损大的腹股沟疝或切口疝。,腹腔内补片植入术由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝，但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝。,术中并发症,腹壁下动脉损伤：髂外动脉在经过髂耻束下方成为股动脉前分出腹壁下动脉，沿腹直肌外缘向上，与腹壁上动脉相吻合。腹壁下动脉有搏动，非常容易辨认，是进入腹膜前间隙的重要标记。腹壁下动脉损伤时电凝止血是无效的，用钛夹止血可能是唯一的办法。,髂外血管损伤：髂外动静脉位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，这是一个危险的区域，损伤后会引起致命的出血。早在1991年LIHR开展的初期，就有学者将其命名为“危险三角”（Doom三角）,死亡冠（死亡环）损伤：大约3/4左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支，有时这支吻合支异常粗大，称为“异常闭孔动脉支”，因其两端都与动脉相连，一旦损伤，与闭孔动脉相连的一端会退缩到闭孔内而不易发现，引起术后阴囊的大血肿，甚至有死亡的报道，所以称为“死亡冠”（Corona Mortis），因其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，又称为“死亡环”（Circle of Death）。文献报道，大约在14%左右的患者中可以见到“死亡冠”。“死亡冠”损伤大多发生在将补片与耻骨梳韧带固定的时候，可用电凝止血。,精索血管损伤：精索血管和输精管在未进入腹股沟管之前是分开的，前者位于外侧，后者位于内侧，两者在内环口水平汇合成一条结构既精索，进入腹股沟管，右侧精索血管和输精管形成的夹角略小于左侧。精索血管的前方即为斜疝疝囊，病史较长的患者，有时疝囊与精索血管以及腹膜前脂肪等组织粘连致密，在剥离时会损伤精索血管或其分支。精索血管损伤后可用电凝或钛夹止血，尽可能不要夹闭或切断精索血管，否则睾丸的血供会受到影响。,耻骨后静脉丛损伤：耻骨后静脉丛位于在耻骨结节和耻骨支下方的深面，向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，有时非常粗大，损伤后不易止血。在分离耻骨膀胱间隙（Reztius间隙）时只要不深过耻骨支的纵轴面就不会损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，只能压迫止血。,在精索血管的外侧和髂耻束的下方，有一腔镜手术中特有的解剖区域“疼痛三角”，内有股外侧皮神经和生殖股神经的股支穿过。股外侧皮神经分布于大腿的前外侧，提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配，损伤后引起大腿外侧神经感觉异常。生殖股神经股支进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤后引起股三角区的感觉过敏。在分离腹膜前间隙时，不应在“疼痛三角”内做过多的分离，严禁在此区域内钉合补片。“疼痛三角”表面往往有一层薄薄的腹膜前脂肪组织，保护这层组织就不会伤及神经。,输精管与精索血管一样，其前方被腹膜（疝囊）覆盖，病史较长的患者，输精管与腹膜前脂肪以及腹膜等组织粘连致密，在剥离疝囊时会引起损伤。目前而言，输精管损伤后没有修复的办法，因此对于青年患者尤其是未生育的患者，必须保证其输精管不受到损伤。,肠管损伤 当疝内容物没有完全回纳或滑疝时，在钳持或横断疝囊时有可能损伤肠管,膀胱损伤的发生率很低，TEP中，当腹膜前间隙建立成功以后，膀胱自然的就进入视野的下方，不易损伤；TAPP中，如果在脐内侧韧带的内侧切开腹膜，就有可能损伤膀胱，此外，在由外向内分离耻骨膀胱间隙时，要注意不要进入膀胱周围的脂肪层内，否则有可能损伤膀胱的浆膜。,术后并发症,术后血肿是LIHR最常见的并发症，发生率约为5%。真正的血肿术后24小时内出现，表现为腹股沟区或阴囊内淤血肿块。术中在剥离疝囊时损伤的精索血管分支退缩到腹股沟管内没有及时发现，或是在钉合补片时损伤了闭孔血管的分支，术后会引起明显的血肿；老年患者的血管脆性较高，创面渗血也是血肿形成的一个主要原因。可给予皮硝外敷等治疗，2-3周后血肿会逐渐消退。血肿大多稠厚不易穿刺，除特殊情况外不要强行引流，以免引起感染。,血清肿（seroma）术后1周内出现，症状轻微，内含浆液性澄清液体，主要是横断疝囊后远端旷置的疝囊分泌液体所致，腹膜关闭不全，腹腔内液体渗入腹膜前间隙也可能引起血清肿。理论上讲，尽可能完整的剥离疝囊可减少血清肿的发生，但如果强行剥离粘连致密的疝囊而引起血肿将得不偿失。较小的血清肿热敷后可自行消退，无需处理，较大的可行穿刺，1-2次后愈，穿刺时严格掌握无菌原则，以免引起感染。,神经感觉异常有暂时性感觉异常和持续性感觉异常两种类型，可能是与“疼痛三角”内过度分离、补片或疝钉刺激神经有关，表现为神经分布区域内的疼痛和麻木，一般于术后24周内自行消失，无需特殊处理。持续性神经感觉异常是真正的神经损伤，大多发生在疝固定器钉合补片的时候，表现为持续性慢性神经痛，处理相当棘手。 尿潴留是住院天数延长的主要原因，肯定与前列腺增生有关,术中肠管损伤而没有发现是引起术后腹腔感染的主要原因。一旦确诊必须及时手术，进行腹腔清洗和引流，并取出补片。需要提醒的是取出补片后必须关闭腹膜，否则肠管进入疝缺损区域后由于缺乏腹膜的保护，会引起嵌顿性甚至是绞榨性肠梗阻。腹股沟区的感染大多与血清肿继发感染有关，血清肿切忌盲目反复的穿刺，以减少外源性的感染机会。发生感染后不一定要立即取出补片，可尝试引流或换药的方法，多数情况下是可以治愈的。,机械性肠梗阻主要有三个原因：肠管与补片粘连、肠管与疝钉粘连、肠管与戳孔部位的腹壁粘连，粘连成角后就会引起机械性肠梗阻。其中肠管与补片粘连所引起的肠梗阻后果最为严重，即使是不全性肠梗阻，也应积极手术，因为这种粘连是非常致密的，最终都会发展成完全性肠梗阻甚至肠瘘、肠坏死。一般LIHR中补片与肠管被腹膜隔开，不会产生粘连，但无论是TAPP还是TEP，都有这种并发症可能，原因是腹膜关闭不全或腹膜有破损。,补片侵蚀入邻近脏器是一个远期并发症，如补片侵蚀膀胱、小肠、乙状结肠和盲肠等，最主要的原因是腹膜关闭不全、肠管与补片发生粘连所致。这种粘连可在早期引起机械性肠梗阻的表现，也可在后期引起补片的侵蚀，导致肠瘘、肠坏死等并发症的出现。治疗原则治疗包括切除窦道，取出补片，切除部分膀胱、肠段切除和取出补片。,急性缺血性睾丸炎是术后出现的睾丸的剧烈疼痛和肿胀，可能是静脉丛栓塞引起，是一个急性的过程。,腹腔镜小儿疝修补术,疝气是普通外科的常见病，是人体组织和器官由其正常解剖部位通过某些正常的或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域，进入邻近部位的情况，统称为疝。疝最常见于腹部，小儿常常发病，这主要是由于以下两个方面的原因： 1、腹壁强度减低 .2、腹腔内压力增高 。,婴儿疝气可能在出生后数天、数月或数年后发生。通常在小孩哭闹、运动、解便后在腹股沟处会有一鼓起块状物，