Brugada波的向量图诊断及产生机制的重新认识.ppt

,Brugada波的向量图诊断 及产生机制的重新认识,广西医科大学三附院 南宁市第二人民医院 陈有昌,随着近十多年来国内对Brugada综合征的深入报道，大家对Brugada波的诊断与产生机制有了更进一步的认识。本文在探讨Brugada波的向量图特征的同时，试图从不同层面胸导联心电图与向量图特征的角度对Brugada波的产生机制做出自己的解释。,1 Brugada波的心电图特征 早在1992年由Pedro Brugada和Joseph Brugada首次报道，Brugada波的心电图特征是右胸前导联J波和ST段抬高及类右束支阻滞， 随后也有学者定义为：Brugada波表现为右胸V1V3导联的类右束支阻滞、ST段抬高和T波倒置三联征。并把Brugada波分为三型：1型特征是V1V3导联ST段下斜型抬高呈三角形，T波倒置，或称穹窿型；2型特征是V1V3导联ST段凹面向上型抬高呈马鞍型，T波不倒置或双向，或称马鞍型；3型特征是V1V3导联ST段中间部分有切迹，T波不倒置，或称低马鞍或低穹窿型。,作者“用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析波的研究（中华 医学研究杂志（2002：2（7）：586 588）”中把V1V3导联出现明显的终末R波，但又与一般右束支阻滞的心电图特征不符、电压0.3mV的终末R波统称大J波。并且使用三至四个层面胸导联心电图进行研究后发现：有大J波或Brugada波者常规心电图右束支样终末R波可出现在V1V3导联中某一个或二个导联，有时V1V3导联均可以出现，而上1、2肋间右束支样终末R波可向两侧扩展到V4及V3R导联，包括电压0.3mV的终末r波可扩展到V6及V5R导联，而下1肋间一般仅出现在V1或V2导联。J波在胸导联的分布显现出以下一肋间V1V2导联为顶点，向上呈扇形展开的特征。,表1 这是“用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析波的研究”采集到的51例右胸导联大J波在四个层面各个胸导联心电图上出现的例数。其中括弧外的数字是电压大于等于0.3mV的J波或終末R波，括弧内的数字是电压小于0.3mV的J波或終末R波。红色梯形范围内的是大J波分布特征，蓝色梯形范围内的为大于5例（约1/10）的所有J波或終末R波分布特征。其中，右束支样终末R波出现率最高均在V2导联。,此外，出现在胸部不同层面V1V3导联右束支样终末R波的形态、方向、幅值及ST段抬高的形态、幅度均有较大的差别。其中V1V3导联的右束支样R波电压基本上以上1肋间层面（第三肋间）最高，上2肋间层面次之，常规导联最低，下1肋间往往没有右束支样R波。右束支样R波电压一般为0.31.2 mV，平均电压在0.5 mV左右。各层面均以V2导联的电压最高，可达到1.2 mV，V1、V3导联最高电压分别可达到0.7 mV和0.8 mV，两侧离V2导联越远，其右束支样R波电压越低。,表2 这是51例右胸导联大J波在四个层面各个胸导联心电图上出现的电压大小情况表。,我的研究资料显示约有83.3%右束支样R波的顶点均在J点之前，其中典型Brugada波的终末R波降支J点后的部分被称为下斜型ST段或J向量。偶见右束支样R波降支超越正常ST段范围，终止于T波顶峰稍前或稍后，与T波构成穹窿样单向曲线样（见后面图1、图2），但其它导联的T波与常规心电图没有差别，依然符合升支缓慢、降支陡峭的特征。,图1-Brugada 波。男性68岁患者发热与退热前后两次心电图。上图波右束支終末R降支超越ST段接近T波降支顶部，下图转为室上嵴图形。,这幅图右束支样终末R波的最大特征是V2、V3导联右束支样终末R波与T波构成单向曲线样，呈穹窿型，而且穹窿样的右束支样终末R波的终点超过T波顶点稍后（见图方框内与V5导联对比），但肢导联与V4V6导联的T波也无明显异常。经治疗，患者病情好转，心率减慢（平均约70次/分）后多次复查无Brugada波（下），仅上1、2肋间V1V3导联有时限0.04 s窄的终末r(R)波，符合CP的ECG特征。 本患者与一般患者不同的是心动过速时出现典型的Brugada波，心率相对减慢时V1V2和/或V3出现较窄的CP样终末r波，不符合Brugada波呈慢频率依赖性的特征 。也说明Brugada波不是固定不变的，可以受交感神经与迷走神经张力改变而改变。,图2 Brugada波使用缓脉灵注射后随着时间推移，V1、V2导联右束支終末R波电压与时限逐渐增宽，并由达到ST段约50%，逐渐段到达T波升支不同部位，最终与ST段构成单项曲线。 （图片来自网络交流）,典型的Brugada波心电图例图。,图3 典型Brugada波心电图,图3 是男性36岁某化工厂工人的典型Brugada波心电图，患者既往身体健康，无昏厥史或心律失常病史。常规体检心电图符合Brugada波，前后多次记录到类似心电图改变，经追踪观察6年多，临床无异常发现。 本图由常规肢导联与胸部4个不同层面的36导联心电图组成。其显示胸部不同层面的P、QRS、T波群的形态，Brugada波的宽度，电压，ST段形态及T波方向都有所不同。,下1肋间仅V2导联有电压达到0.55 mV的右束支样终末的R波，伴ST段凹面抬高0.35 mV，T波正向，V1、V3导联虽然ST段凹面抬高0.15-0.25mV，但无右束支样终末的 R 波。常规心电图及上1、2肋间心电图的V1V3导联有明显右束支样终末 R 波，其中常规V1V3导联右束支样终末 R 波电压分别为0.5 mV、1.0 mV和0.4 mV，V1、V2导联T波低平似乎倒置，但在基线以上；V3导联ST段呈马鞍形抬高，T波正向。 按照目前的分型属于型Brugada波。,而上1肋间V1V3及V3R导联均有右束支样终末 R 波、上2肋间则V1V4及V3R-V5R导联也有典型的右束支样的 R 波，其V1V3导联右束支样终末 R 波电压达到为0.51.1 mV，以上1肋间电压最高。V3R至V5R的终末 R 波电压较低，均0.2mv，这点与一般完全性右束支阻滞V3R至V5R終末R波电压与V1差别不大的特征不同。这两个层面心电图呈下斜型抬高的ST段逐渐下降并过度到T波倒置（V1、V2导联），符合型Brugada波特征。,本图由于V1V3导联有明显右束支样终末R波，、V5导联的S波稍增宽，时限约0.05 s，考虑合并RBBB可能。如将右束支样终末R波全算作QRS的话，其QRS宽度达到约0.17-0.20s，就符合CRBBB了。但其肢导联与V4V6导联的QRS时限仅有约0.10s左右，且与一般右束支阻滞的QRS終末部分增宽的特征不符，所以该图不能诊断CRBBB，而应诊断Brugada波或伴右束支阻滞的Brugada波。,2、Brugada波的正交心电图特征 Brugada波的正交心电图最明显的特征是Z轴均有明显的终末R波，终末R顶点一般在J点之前，J点之后降支部分属于下斜型的ST段范围。不同层面正交心电图的Z轴终末R波的电压与宽度不一样，T波方向也不一样。终末R波J点后降支部分的时限长短不一，一般超越正常ST段20%以上（在正交心电图上对比），较长者占完整个ST段达到T波升支，甚至达到T波升支顶点附近(见图1、图2），以上2肋间层面Z轴终末R波电压最高，与上1肋间心电图终末右束支样R波电压最高相对应。,图4 Brugada波的正交心电图叠加图特征,图4是图3患者3个层面的正交ECG的叠加图及另一例患者的正交心电图叠加图。2例叠加图的不同层面P波、QRS波、T波的电压、时限均表现出较明显的差别，特别是Z轴的终末R波的有无、形态、电压与时限宽窄不同。左边正交ECG中，Z轴终末R波电压以上1肋间层面最高，J向量时限100ms（178 ms -78 ms）。三个层面X轴均无S波，即无右束支传导阻滞的ECG特征。Y轴呈QS型，符合陈旧性下壁心肌梗死的心电图特征；右边正交ECG中（图3、图4），Z轴ECG终末R波电压则以上2肋间层面（相当常规ECG胸导联上1肋间层面V2导联）最高，J向量时限80ms（178 ms -98 ms）。X轴有相对较宽的S波，考虑合并IRBBB可能。Y轴呈RS型。,3 、Brugada波的心电向量图特征 文献似乎还没有关于Brugada波心电向量图的系统研究报道。作者经过十多年的观察研究后认为Brugada波的特征主要表现为：正交心电图Z轴有明显增宽的终末R向量，但X轴无明显增宽的S向量。心电向量图横面QRS环有明显指向左前的終末向量（終末前向力）及向后反折的终末向量，吊钩样T环异常。,首先，横面QRS环均有明显的终末前向力，而且其终末向量的部分，不论是在右前上为主 （可能伴右束支传导阻滞者），还是在左前上为主（不伴右束支传导阻滞者），其运行方向均呈向前、向下运行，个别向正前方稍偏上运行。而J点以后部分向量，即J向量则向后向下反折。这也是Brugada波心电向量图的特征性改变。,其次，有Brugada波者向量图的T环大多出现在左侧，偏前或稍后，仅少数有心肌病变者出现在右前，因而Brugada波心电图在V4-V6导联T波一般正向。在横面该T环呈倒置吊钩样，其吊钩柄部分与右束支样终末R波J点后降支部分相对应，暂称之为J向量（J点后向量）。该向量在心电图上又与下斜型抬高的ST段对应。J向量一般由前上向下向后反折运行，向后运行方向与Z轴方向接近平行。在额面J向量向下反折，接近与Y轴平行。,不同患者的J向量形态、时限长短不同。对于时限短的J向量，特别是同T环离心支交角大者，不易与T环离心支分辨，其心电图很难确定是CP或Brugada波，时限长的J向量与T环构成吊钩样特征，这就是典型的Brugada波的心电向量图特征。在心电图的V2和V3导联呈宽大的右束支样终末R波，下斜型抬高的ST段。,图5 2例Brugada波患者上2肋间层面的向量图,图5是图4的2例正交心电图划分P-QRS-S波后回车得出的向量图，分别是陈旧性下壁伴正后壁心肌梗死患者（男性，56岁）与健康人（男性，36岁）上2肋间层面（第3肋间）的VCG。2例的QRS环最大特征是有明显的终末前向力，各面T环均呈吊钩样，其吊钩柄部分（J向量）以横面最典型、最明显。J向量由前上向下向后方向运行，在横面与Z轴基本平行，额面与Y轴走向基本一致，在右侧面由前上向下偏后方向运行，小部分跨越前下。,其中左边1例终末向量左前上（不伴右束支传导阻滞），终末延缓时限约22 ms，运行方向由上向下偏向前，然后反折向后下方运行；右边1例终末向量起于右前上（伴右束支传导阻滞者）为主，止于左前上，在转左前之后即转为缓慢地向下向后反折。该终末向量传导延缓时限约30 ms，考虑合并不完全性右束支阻滞的心电图特征。 2例横面QRS环终末前向力部分向量均出现明显的向后反折，开始反折点与心电图右束支样终末R波顶点相对应点，反折后小部分终末向量是右束支样终末R波降支初始部分，J点后部分就是所谓的下斜型ST段。也就说右束支样終末R波降支部分包括小部分終末向量，大部分属于J向量。,图6 另外1例上1肋间层面心电图、上2肋间层面正交 心电图及划分 P-QRS-T波后得出的三个面向量图,图6 是另1例上1肋间横面P-QRS-T环及正交心电图叠加图及对应层面的胸导联心电图。其横面QRS-T环能清楚看出泪点逐渐变密的终末向量、J向量（吊钩柄部分）及T环各部分。其中横面QRS-T环中J向量与T波部分也构成典型的吊钩形T环。 下面1例是典型早复征患者上1、2肋间符合Brugada波的病例。,图7 出现于1、2肋间层面的Brugada波心电图,图7 是男性43岁健康人体检时做的42导联心电图，包括常规12导联及加做的下1肋间、上1、2肋间层面V1V6导联及四个层面的V3RV5R导联心电图。 该图QRS时限94 ms，额面电轴不偏，逆钟向转位。、aVL、V1V6导联ST段呈凹面型或略斜上抬高0.050.1 mV，V3V5导联有明确的J波，I、aVL、V6导联R波降支根部粗钝，基本符合型ERS特征。上1、2肋间V3V6导联ST段也呈凹面抬高0.050.1mV，并有明确的J波，也符合ERS诊断。,这份图与一般早期复极综合征不同的是上 1、2肋间层面V1V3导联均有宽钝的右束支样终末r波，时限为0.080.10 s，电压为0.30.5 mV，以上2肋间r波电压最高，且rr。右束支样终末r波降支大部分不在正常QRS范围内，属于下斜型ST段抬高，符合Brugada波心电图特征。其中上1肋间V1导联T波低平，V2正向，符合III型Brugada波；而上2肋间V1、V2导联T波浅倒置，符合型Brugada波。,这幅常规ECG符合型ERS，而上1、2肋间V1V3导联有Brugada波，V4V6导联仍符合型ERS。同一个患者的终末向量在不同层面及同一个层面有两种不同的ECG表现，需要考虑两者的产生机制是一致的。,图8 三个层面的正交ECG的叠加图常规导联与上1肋间正交心电图符合早期复极综合征，划分QRS波终点-J点与一般心电图相同。上2肋间Z轴有宽大的终末R波，划分QRS终点只能划到X、Y轴最后回到基线处为准。这幅图上2肋间划得不够准确。,图8是图7患者三个层面的正交心电图的叠加图，该图也显示不同层面的P-QRS-T波宽度有差别，Z轴的终末R波电压逐个肋间层面有所增高，时限也逐渐增宽。以上2肋间Z轴的终末R波电压、时限最宽，与图7在上1肋间心电图的V1V3导联终末R波电压明显增高、时限增宽相符。,图9 局限于1、2肋间层面的Brugada波三个层面的向量图,图9是7患者三个层面的向量图。该图也显示出不同层面的P环、QRS环及T环的形态、面积、最大向量的电压与方位都有不小的差别，特别是终末向量的形态、方位与电压有较大差别。 横面QRS环终末向量部分均起于左后，跨X轴，止于左前。其横面常规导联与上1肋间QRS环终末向量呈S形，S形下凸分别指向左前+30和+42。终末向量的前向力分别为0.05 mV(2 mm)、0.1 mV(4 mm)；左向力分别为0.1 mV(4 mm)、0.125 mV(5 mm)。其QRS均不闭合，O-J向量分别为0.04 mV(1.5 mm)和0.062 5mV(2.5 mm)，符合ERS的心电图特征。这就是常规ECG与下1肋间心电图的V3V5导联有明确的J波的原因所在。,上2肋间终末向量呈尖角形，向后偏右方向接近170度角反折，尖角指向约+68，且明显靠前，前向力达到0.225 mV(9 mm)，左向力仅0.087 5 mV(3.5 mm)，从而使ECG在上1肋间V1V3导联表现出右束支样终末R波，V4V6导联仍表现出ERS特征。 从右侧面看，3各面的终末向量由后向前稍偏上方运行，与Z轴走向基本一致。其中上1、2肋间均有J向量，以上2肋间比较明显。上2肋间的J向量则由前上向下偏后方向运行，部分跨越前下。,其横面T环最大向量均指向左前，但不同层面T环指向角度有差别。常规导联与上1肋间T环最大向量与X轴夹角分别约为+50与+30，故下1肋间与常规导联心电图的V1V3导联T波正向；而上2肋间T环与X轴夹角稍+30，与V1导联轴接近垂直，故上1肋间层面心电图的V1导联T波低平。 图9的上2肋间层面向量图横面QRS环有较明显的终末R向量，T环在横面也呈倒置的吊钩样，有明确的J向量，只是电压较低、时限较短而已。基本符合Brugada波的VCG特征。,4 Brugada波产生机制的重新认识 从以上有关Brugada波的VCG特征分析及作者既往对J波研究有关资料可以看到，Brugada波向量图的横面QRS环之后有明确与正常T环（T波对应部分）构成吊钩样的J向量（图5、图6）。该J向量与ECG的V1、V2导联右束支样终末R波降支J点后部分向对应，多数在左前上，少数在左前下。不同患者的J向量形态、时限长短不同，时限长者可达到60100 ms，约占正常ST段时程80%左右（图4、图5），个别时限明显长，右束支样终末R波降支终点超越ST段时程接近T波的顶点或超越T波顶点，占据了正常T波升支全部至降支小部分（图1-上、图2）。,J向量一般由前上向后向下方向运行，部分在前下为主。J向量之前终末向量部分，不论这部分向量是在右前上为主（图5右-可能伴右束支传导阻滞），还是在左前上为主（图5左-不伴右束支传导阻滞），其运行基本上呈向前、向下、向后（反折）方向运行。没有向后反折向量，即使有明显的前向力在对应层面ECG上V1V3导联只能表现为J点抬高，而不形成终末R波，如后面图10- III型左束支阻滞患者常规VCG横面QRS环前向力达到0.4mV（8mm/20mm/1mV-如做上1肋间前向力会更大），其V1V3导联仅表现为J点抬高0.3-0.4mV，无右束支样终末R波。,图10 左束支阻滞ECG与VCG,一般Brugada波右束支样终末R波的顶点，即正交心电图的Z轴R波的顶点不是QRS波（环）的终点，约有83.3%在QRS波（环）终点（J点）在终末R波的顶点之后，这就是说明大部分Brugada波患者正交心电图的Z轴终末R波全部升支与降支初始部分是心室基底部正常除极所形成终末向量。 没有这部分指向前上的终末向量也没有右束支样终末R波或Brugada波。,心电向量图指向前上的终末R向量与RBBB指向右前的终末向量有所不同，作者观察到符合Brugada波向量图诊断的患者QRS环有一半多终末传导延缓30ms，而且终末R向量主要分布在左前为主，不符合RBBB的向量图特征。仅有约一小半患者QRS环在右前部分终末传导延缓达到30-40ms，考虑伴RBBB，但也不像RBBB那样在右前形成典型的终末附加环（图5-右）。故在体表心电图上多数Brugada波没有像RBBB那样除右胸导联外的其他导联QRS终末部分明显宽钝的情况，常常是I、V5导联连S波都没有。,这部分明显指向前上的终末R向量来自哪里？ 正常人心室除极形成的QRS环或没有前向力，或虽有前向力而没有向后反折终末向量或J向量，QRS环终末向量走向与T环的离心支走向一致，所以右胸导联没有终末R波而呈rS型伴J点抬高(如图14）。而有明显终末R波的右束支阻滞患者，由于右束支传导延缓，右心室主体部分除极尚未结束左心室就已经结束除极，由于无对抗向量，加上右心室位于左心室右前，其除极自然产生明显指向右前为主的前向力。当右室除极结束后，心室其它部位早已除极结束，右室心肌与其它心肌间的电位差迅速消失，指向右前的前向力自然消失，因而也在Z轴形成明显的终末 R向量 ，X轴有明显增宽的S向量，体现在ECG则表现为右胸导联明显的终末R波，I、V5导联明显增宽的S波，其它导联QRS也表现出终末部分明显增宽挫折。,图11 右束支阻滞心电图、正交心电图叠加图与心电向量图。,Brugada波或大J波患者的心室除极为何会出现明显向前力并有反折向量呢？作者认为心室除极终末传导延缓的部位在心室基底部，特别是包括室上嵴在内的右心室基底部，而不是右束支主干及分支部分。包括室上嵴在内的右心室基底除极延缓，当其除极时没有与其它向量相对抗，从而产生明显指向前上的终末R向量。由于右心室基底室上嵴等最后除极处位于人体中轴线（V1、V2之间）偏左偏前，其除极产生的向量自然由右后下指向左前上，主要反映在Z轴终末部分，使正交心电图在Z轴出现终末R波，横面QRS环的终末R向量出现在左前、常规心电图主要在中线以左的V2导联J波最明显。所以，我认为目前一些学者提出的Brugada波的形成与右室传导延缓密切相关而非早期复极的观点是正确的。,Brugada波心电向量图横面QRS环的终末R向量反折前部分向量就开始偏下运行，J点后部分终末向量与J向量运行方向也向后偏下方向运行，为何多数Brugada波患者VCG的横面QRS环在上1或2肋间终末R向量反而比下1肋间增高？这也是与终末R向量的形成机制有关的问题。,图12 四例常规心电向量图或上1肋间向量图放大图，其终末向量后面部分均表现为向下偏后方向运行。,作者认为QRS环最终末部分运行方向向前向下，对于高1个肋间记录部位来说，远离了该向量或与该向量夹角加大了，即使是同样大的向量，投影在高1肋间导联轴上的向量必然减小。而实际上Brugada波几乎每一例向量图横面QRS环終末R波上1肋间层面（第四肋间）比常规Frank导联（第五肋间）高，上2肋间层面（第三肋间）又比上1肋间层面高。如果没有上1肋间电极相应部位心肌除极产生新的向前向量补充与叠加，其向前向量的电压只会减小，不会增大。,记录常规胸导联心电图时V1、V2导联的电极放置在第四肋间层面，V2导联下面正对心室主体近基底部位，上1肋间层面胸导联心电图的V2下面正对心室基底部室间隔及室上嵴及肺动脉圆锥附近，而上2肋间胸导联心电图的V2下面则正对肺动脉根部。所以，上1、2肋间右束支样R波电压明显增高的原因必然与心室基底部室上嵴及肺动脉圆锥，甚至还有肺动脉根部等心肌参与的除极伴明显传导延缓产生的前向力有关。,图13 胸导联心电图电极与心脏部位关系图,Brugada波的右束支样终末R波降支终点超越了正常的ST段，到达T波顶峰附近而与T波重叠（图1、2及附加图3），而该ECG的T波并没有明显异常，也是不好用2相早期复极来解释右束支样R波形成机制理由之一。因为2相早期复极能产生电压这么高、时限这么长的复极向量，起码有相当大一部分心肌发生2相早期复极。这么多心肌在2相提早复极后必然出现这部分心肌的3相复极也提前；这样整个心室复极不同步，其心电图的T波必然有显著的切迹或畸形，而事实上绝大多数Brugada波的T波并没有明显的切迹与畸形。 Brugada波的右束支样终末R波能超越了正常的ST段，也说明向量图上的J向量并不完全是心电图上的ST段对应的向量，而是ST向量与心室基底部除极延迟伴显著除极延缓产生的指向前上的向量的综合。,近年童鸿在“第43课J波综合征由复极还是除极机制所致一个争论的问题. 心电图学杂志 2011:30（4）：367”报道用心电图、心电向量图和体表电位标测3种无创方法结合缓脉灵试验的资料也显示出Brugada波的形成与复极异常无关，支持与右室终末传导延缓相关，心室复极还是一致的。所以笔者认为，用室上嵴、肺动脉圆锥等心室基底部最后除极处出现除极延迟，并伴明显终末传导延缓，来解释Brugada波的产生机制符合实际情况。这种观点并不影响用2相期心外膜心肌瞬间外向钾电流（Ito）增强、形成2相折返来解释BRS患者及所谓缺血型J波患者产生室速、室颤的机制。心室基底部室上嵴等处最后除极生成J向量时心室其它部位早已除极结束，局部形成明显电位差，可以诱发室速、室颤的发生。,也有学者认为早复极综合征的电生理机制是心室壁三层心肌问存在电压梯度，而不是动作电位时限的离散。 Brugada综合征和急性冠脉综合征的ST段抬高，不能用经典的损伤电流概念来解释。某个早复极综合征和 Brugada综合征患者是否发生室速、室颤取决于它们对动作电位时限的影响，对于 Brugada综合征，动作电位时限明显缩短，可经2相折返机制介导R on T室早而诱发室颤。,总之，早复极综合征和Brugada波的产生机理还没有完全明确，是否会诱发室速、室颤，何种情况下会出现室速、室颤还是不清楚。,5、 Brugada波分型问题 据一些文献报道型Brugada波有诊断意义，、 型Brugada波没有特殊意义，但使用钠通道阻滞剂能诱发出型Brugada波改变的有意义，好像还没有具体的研究资料佐证。其实，看似型或型的Brugada波，其上1、2肋间ECG却又符合型Brugada波（图3）。因此分型的意义与如何分法值得进一步研究。,6 CP、ERS与Brugada波之间的关系 目前很多学者认为心电图具有J波特征的临床症候群包括 Brugada综合征、特发性室颤、急性冠脉综合征的超急期和早期复极综合征，统称为J 波综合征。笔者认为室上嵴图形也应该包括在内。通过本文对室上嵴图形与J波相关心电图与向量图特征讨论分析，不难得出室上嵴图形的r(R)波与J波综合征的J波的形成机制是相同或相似的。,此外，作者在“用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析波的研究.中华 医学研究杂志，2002：2（7）：586588”J波研究资料提到的5例慢性支气管炎急性发作及急性阑尾炎伴发热患者，在心率较快时出现典型Brugada波，而炎症消失、术后、或退热后心律减慢转为CP或正常ECG（图1），以及本文图10常规导联ECG表现为II型ERS，而上1、2肋间V1V3导联出现典型的Brugada波，均说明CP、ERS与Brugada波的产生机制也是相似的，都与心室基底部最后除极或存在局部除极延迟有关。只是，心室基底部最后除极部位、除极延缓程度不同而已。,室上嵴图形主要是室上嵴（可能还包括肺动脉圆锥）除极延迟产生的指向前上的终末向量所形成有关；早复征是整个心室基底部除极产生的指向左前上或左前下的终末向量所形成，可能无除极延迟与除极延缓。如II型ERS同时伴V1V3导联明显终末R波，则考虑同时合并室上嵴除极延迟；而Brugada波的形成，除与室上嵴、肺动脉圆锥处局部明显除极延缓有关外，可能与附近大血管根部（肺动脉、主动脉等）也同时出现除极向量有关，所以其终末延缓时限很长，部分达到100ms，远远大过一般右束支传导阻滞的终末传导延缓时间。,至于冠心病、心肌梗死患者早期复极综合征检出率增加（有所谓缺血性J波之说），炎症发热患者、低温患者可以出现典型Brugada波。笔者认为可能与心肌梗死、缺血、炎症毒素和低温都使浦氏纤维本来就稀疏的室上嵴与肺动脉圆锥等处心肌更容易出现除极延迟或伴明显除极延缓有关，从而使其J波发生率增加，甚至出现Brugada波。,室上嵴图形、早期复极综合征及Brugada波的产生机理与临床意义目前上还不是很明确，但是早期复极综合征及Brugada波作为恶性心律失常高危因素已为临床所重视，需要进一步深入研究。其次， Brugada波不等于 Brugada综合征，有资料显示两者比例为1:14 13，确诊Brugada综合征患者也仅60%有典型Brugada波13