嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控.ppt

嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治,闵嵘 宣武医院 检验科,嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia),属于黄单胞菌目的黄单胞菌科，该菌在1961年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌，1983年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在37生长等，与其他黄单胞不同，1993年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上较常见的条件致病菌 。,嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、农副产品、人体和动物体表面的革兰阴性杆菌，属条件致病菌，在医院环境中亦广泛存在。 中国CHINET监测资料资料显示，该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第5-6位、非发酵革兰阴性菌第3位。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病学,中国CHINET监测网2011年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的4.45%，非发酵菌的11.64%。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病学,嗜麦芽窄食单胞菌,其他非发酵菌,中国卫生部全国细菌耐药监测网2010年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的9.9%。,1. 李耘, 吕媛, 王珊. 中华医院感染学杂志. 2011; 21(24):5133-5137.,流行病学,宣武医院数据（2016）,由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于7.137.7例/10,000出院人群。 由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。 另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和软组织等部位的感染。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病学,流行病学,研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括：,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,机体免疫受损,有创检查和治疗,气管插管 气管切开,住院时间过长,肿瘤化疗,低蛋白血症,重度营养不良,免疫功能低下,长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗,各系统感染特征性危险因素,院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素 长期入住ICU 肿瘤 肾功能损害 不恰当的初始抗菌治疗,多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者临床症状重，预后差，病死率高。 国外文献报道，该菌所致的血流感染病死率达14%69%，呼吸机相关性肺炎病死率为1030%。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病学,临床地位的评价,下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植 感染和定植的关系非绝对的 嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性,Eur Respir J 2005; 25: 911914,嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药 嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,耐药现状,中国卫生部全国细菌耐药监测报告2009-2010年资料显示： 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，约4%-5%。 嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率约13%-14%。 嗜麦芽窄食单胞菌对TMP/SMZ的耐药率介于16%-18%。 嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林/克拉维酸耐药率为35%-37%。 嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素耐药率为23%-25%。,耐药现状,1.李耘, 吕媛. 中国临床药理学杂志. 2011; 27(5):348-351. 2.李耘, 吕媛, 王珊. 中华医院感染学杂志. 2011; 21(24):5133-5137.,中国卫生部全国细菌耐药监测报告（Mohnarin）2009-2010年中嗜麦芽假单胞菌的敏感率和耐药率：,耐药现状,1.李耘, 吕媛. 中国临床药理学杂志. 2011; 27(5):348-351. 2.李耘, 吕媛, 王珊. 中华医院感染学杂志. 2011; 21(24):5133-5137.,嗜麦芽窄食单胞菌对-内酰胺类抗生素耐药与外膜通透性降低有关2 。 主动外排系统SmeABC、SmeDEF可介导对-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素、氯霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药。 少量嗜麦芽窄食单胞菌野生株在染色体上还带有qnr基因，与拓扑异构酶Gyr变异、SmeDEF高表达一同介导喹诺酮类耐药。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,主要耐药机制,TMP/SMZ耐药与sul基因介导有关，sul1主要存在于I类整合子，而sul2基因主要与插入元件共同区域ISCR连锁，这两种移动基因元件的存在也导致了耐药性的传播2 。 约0.9%-22%菌株携带整合子系统，除参与TMP/SMZ的耐药外，还与氨基糖苷类抗生素耐药有关。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,主要耐药机制,生物被膜的形成是嗜麦芽窄食单胞菌耐药性的又一因素2 ： 嗜麦芽窄食单胞菌借助生物被膜不仅可以黏附于医用材料（如气管插管），也可黏附于组织细胞上。 嗜麦芽窄食单胞菌长期定植于体内，是慢性感染反复发作的主要原因。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,主要耐药机制,感染病原微生物诊断,符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到嗜麦芽窄食单胞菌对其感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液如胸水、腹水等分离到嗜麦芽窄食单胞菌不能作为其感染的确诊依据，需结合临床进行判断。,临床合格标本的采集：,根据临床感染类型采集合适的标本，应尽可能在病程早期、急性期且在使用抗菌药物之前采集标本，标本采集后应及时送检(通常2 h)。 (1)在采集血液、脑脊液、胸腹水、关节液等无菌体液标本时，应注意对周围和局部皮肤的消毒，严格执行无菌操作避免污染。血培养按照操作规范进行。 (2)呼吸道标本通常采集痰液，以晨痰为佳，采集前应先用冷开水充分漱口以避免口腔正常菌群污染，有条件也可采集肺泡灌洗液、气管内抽吸物或防污染毛刷标本。痰标本接种前应进行革兰染色镜检以判断痰标本是否合格。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。,(3)采集尿液标本应确保尿液在膀胱内停留4 h以上，以晨尿为佳，采集前应清洗患者外阴和尿道口，留取中段尿。留置导尿管者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用针筒抽吸尿液，长期留置导尿管者应在更换导尿管后留取标本。 (4)对于皮肤软组织感染采样时应注意避免被皮肤正常菌群污染，浅表、开放性脓肿和创口感染，首先用无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌，然后用拭子采集靠近组织部分脓液及病灶深部分泌物；闭锁性脓肿采集前应消毒病灶的皮肤或黏膜表面，用注射器抽取脓液或穿刺针抽吸、外科手