[脑血管病的发展方向医学课件

脑血管病的发展方向 延安大学咸阳医院神经内科 概 念 脑血管病 是临床神经病学中的最重要的部分 , 也是神经科医生的核心事业之一。近年来随着血管内介入、神经影像学和基础神经科学的迅猛发展 , 脑血管病学的进展更是日新月异 ,与其它学科如放射介入、影像以及血管外科等的交融也越来越多。 脑血管病学关注的热 点及发展方向 1、卒中的预防 卒中的二级预防适用的范围会更广，不再仅仅是针对 者。有冠脉疾病、其他的闭塞性动脉病或糖尿病，有发生卒中危险者均可通过使用降低胆固醇减小危险性，且几乎无须考虑其胆固醇基础水平。这样，一级和二级预防之间的界限会变模糊。 而药物预防的重点将是针对多个发病机制上： 如未来用于防治卒中的“大药丸”包含针对血小板、胆固醇和血压等多因素的药物的联合。 2、流行病学 如果没有卒中流行病学数据 , 我们将无法获得有关卒中防治的状况 , 也没法了解 医学 发展对脑卒中防治所带来的进步 , 因此不同人群或地区的社区和医院卒中注册或登记研究开展将是十分必要的。 3、溶栓治疗 哪些脑梗死患者接受溶栓治疗最可能存在早期危险性？ 那些患者能获得最大的长期受益？ 溶栓治疗的时窗到底有多长？ 不同亚型梗塞的溶栓治疗时窗相同吗？ 溶栓治疗的同时是否真的不能联合应用肝素和抗血小板聚集药 ? 显然明确这些问题后会有益于溶栓治疗的开展。另外，直接辩明所阻塞的血管并识别栓子的来源也更有利于实施溶栓治疗。 4、新疗法 动脉导管给溶栓药并联合血管内超声装置、血管再通装置通过激光的能量或产生高速的喷射式生理盐水来粉碎和清除血栓凝块；微导管导入弹簧圈装置来粉碎血栓凝块。 5、血管成形支架植入术 颅内脑血管的解剖学基础 ,为血管内介入治疗提供了天然的通道 , 也使得血管内介入的方法如血管成形术、支架和药物涂层支架等方法很快发展成为脑血管病的特效新疗法和预防措施。 6、神经保护与功能康复 神经营养生长因生和其它神经保护剂的有效使用、诱导干细胞或其他多潜能细胞的定向分化 , 特别是认识“ 神经网络编码 ”将改善卒中后神经功能的修复。 随机试验研究的结果，对缺血性脑卒中的治疗现状主要 ： 1）发病 3 而发病 3 2）经血管内介入应用药物治疗或机械装置是十分活跃的探索领域； 3）阿斯匹林或其它抗血小板聚集药是防治卒中复发的主要治疗； 4）肝素或低分子肝素除了对深静脉血栓的预防外 , 对急性卒中的疗效是有限的； 5）卒中单元或规范化的综合治疗可以改善急性卒中的预后。 通过以上几个方面阐述： 级预防 现在有四种药物被公认为对预防缺血性脑血管病有效，即阿司匹林、抵克立得、波立维和潘生丁，其中阿司匹林的作用最重要。 华法林对卒中的一、二级预防也是有效的。 高血压是导致卒中的重要的独立危险因素，因此，抗高血压治疗对预防卒中至关重要。 颈内动脉剥离术也可用于卒中的一、二级预防。 颈动脉支架与颈内动脉剥离术的对比研究目前也十分活跃。 今后，有冠脉疾病、其他的闭塞性动脉病或糖尿病，有发生卒中危险者均可通过使用降低胆固醇减小危险性，且几乎无须考虑其胆固醇基础水平。这样，一级和二级预防之间的界限会变模糊。而药物预防的重点将是针对多个发病机制上：如针对血小板、胆固醇和血压等多因素。 未来用于防治卒中的“大药丸”包含三种以上不同种类的药物的联合。 在卒中的诊断上，以识别更多的血栓栓塞的来源。 在危险性评估方面，用直接的信息来估计卒中的危险性要比通过回顾性研究心房纤颤或严重颈动脉狭窄患者的大量数据来从侧面估计危险性更加恰当。 我们还需要增加更多卒中危险性基因方面的知识 , 如 叶出血等都可找到基因方面的致病因素。 如果没有卒中流行病学数据 , 我们将无法获得有关卒中防治的状况 , 也没法了解 医学 发展对脑卒中防治所带来的进步。 流行病学研究内容主要包括：死亡率、发病率和患病率；危险因素的分析；一级预防、二级预防与三级预防。 社区人群登记或医院脑卒中注册研究是流行病学研究中的重要内容。特别是医院脑卒中注册研究相对于社区人群登记来说比较容易实施 , 它涉及社会学、流行病学、神经病学、卫生统计学、 医学 影像学等多个学科。从而得出合理的研究结论。 不同国家和地区的脑卒中注册研究可以为脑血管病的发生机制、危险因素、临床处理和死亡率等许多方面提供十分有用信息。目前国际上有瑞士、瑞典、加拿大、英国、意大利、苏格兰、美国等已相继开展较大型的注册研究。 我国可用于卒中防治的资料相当缺乏，开展这方面的工作是当务之急。 而且对于卒中的认识来说 , 甚至不同的地区和城市均需要有各自的流行病学数据 , 而大样本的医院卒中注册资料相对容易实施 , 并且也能为脑血管病的防治提供十分有用的数据。 坏死的脑组织再灌流时却容易脑出血。由于这些原因，脑梗塞溶栓治疗的自然是建立在心梗溶栓技术成熟的基础之上。 新的有效的急救治疗要以尽快恢复脑缺血缺氧为主，同时还应做到：使患者和家人能够即刻认识到卒中的表现并联系急救系统；建立高效的有组织的病人运送和急症医疗体系；并使多元化的治疗适合个体的特殊的患者。 溶栓治疗目前只在专科救治中心的极小部分急性脑梗死患者中开展。目前更需要了解的是，在一般的医疗机构实施溶栓是否同样有益于脑梗死患者的恢复 ? 哪些脑梗死患者最可能存在早期危险性？那些患者能获得最大的长期受益？溶栓治疗的时窗到底有有多长 : 3、 6、 8 h，还是 9 h？不同亚型梗塞的溶栓治疗时窗相同吗？显然明确这些问题后会有益于溶栓治疗的开展。 另外，辩明所阻塞的血管和识别栓子的来源也有利于实施溶栓治疗。 在溶栓药物方面，仍缺乏大样本的随机试验来比较链激酶、 溶栓之中溶栓或后的用药方面，也没有随机的证据来支持患者应该在静脉溶栓治疗时使用肝素来保持动脉通畅。也无证据表明溶栓后 24 是在动脉介入溶栓时却是使用肝素和抗血小板聚集药的 。 可采取联合治疗手段，包括：小剂量静脉 ( 动脉导管给溶栓药、超声装置、血管再通装置通过激光的能量或产生高速的喷射式生理盐水来粉碎和清除血栓凝块；微导管导入弹簧圈装置来粉碎血栓凝块。新的溶栓药为如 然 , 急性卒中新的治疗手段受到血流恢复延时、大众意识缺乏、再通出血危险、转送过程长、花费高等因素的制约。这些问题的解决均需通过普及大众健康教育、实现组织化卒中医疗并开出“脑科急救车”等方法来实施 。 特别是颈动脉成形支架植入术正在成为颈动脉狭窄或闭塞性疾病治疗中的治疗的十分重要手段。此外应用可拆卸的线圈通过血管途径填塞动脉瘤的方法在过去几年中也已经迅速开展起来。 笔者的直接认识是神经内科医生在处理缺血性脑血管病时 , 有必要把更多的注意力放在明确颅内或颈部血管病变的部位和程度上。特别是对于反复发生的短暂性脑缺血发作(反复脑梗死 , 在进行药物预防的同时 , 十分有必要行相关的血管检查特别是脑血管造影以尽早明确动脉粥样硬化或溃疡性斑块所导致的严重狭窄或闭塞 , 并通过血管内介入或颈动脉内膜剥离等方法进行更加有效的预防和治疗 。 人们曾经相信几类药物如钙拮抗、抗兴奋毒性和自由基请除剂等能够挽救缺血灶半影带的神经元。这些药物均为动物实验所证实，实验中它们可局限脑梗死的面积并改善神经功能。然而，直到现在，这些药物在临床急性缺血性脑血管病患者中仍未证实其疗效 , 有人甚至怀疑神经保护的概念。 从众多脑保护试验失败的分析中可以归结为以下原因： 首先 , 血脑屏障 (存在，阻止药物进入大脑发挥药效 , 改药物对 其二 , 入选病人接受神经保护剂治疗太迟 , 即便是在卒中后 12 其三 , 临床实验的样本量太小以至于无法检测出有临床价值的结果 , 通过设计卒中随机试验和更好的临床疗效判断方法以及建立更好的动物模型或许可以解决这些问题。 脑功能的康复是针对脑血管病后遗症的治疗。 治疗方法的探索主要包括 : 生长因生的使用、诱导干细胞或其他多潜能细胞的定向分化、新的物理疗法如制动和自动控制训练等。一