电大护理本科临床实习手册内容(原表).doc

目 录一、急危重症病人的护理病历 1二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 1三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 1四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 2五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 2六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 4七、专科定向实习报告 4八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 4急危重症病人的护理病历【病人资料】姓名：张佑容 性别：男 年龄：78 职位：离退休入院时间：2014.3.12 诊断：肺心病 责任护士：张皓璐主诉：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.入院。详细资料：患者于10年前，无明显诱因地出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，当时未正规治疗，自行好转，以后每年多在冬天受凉后发作，经常口服甘草片等药物治疗，病情时轻时重，且近2年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。多次在当地卫生室输液治疗。经常不规律服用止咳、祛痰药物，好转后停药。近1天来受凉后病情复发，且以咳痰，憋喘为主要症状。有痰量少不易咳出。在家未作特殊治疗，于今日来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院，自本次发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化。既往史：既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史10年，否认糖尿病、高血压病病史，否认肝炎等传染病史及其密切接触史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居留史，无射线接触史；生活规律，否认烟酒及其他不良嗜好。查体： T：36.4 P：105次分 R：21次分 BP：14090mmHg。老年男性，发育正常，营养差，神志清，精神差，自主体位，憋喘貌。查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇轻度紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。咽部无充血，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓桶状，双肺听诊可闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心界正常，心率105次/分，心律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音阴性。肠鸣音正常，脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力可级，肌张力正常，膝腱反射、腹壁反射正常，双侧Babinski征（-）、脑膜刺激征未引出。辅助检查：胸片：慢支并感染，肺气肿；左肺陈旧性结核；胸膜肥厚、钙化。入院诊断： 1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病治疗措施：1级护理、普通饮食，持续低流量吸氧。2控制感染、解痉平喘、止咳祛痰、营养心肌，改善微循环等对症支持治疗。【护理诊断和护理目标】（一）活动后无耐力、胸闷：与心肌缺血缺氧有关护理目标：主诉2日内胸闷憋气程度减轻护理措施：1. 评估心前区不适的程度与性质。 2. 观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。 3. 嘱患者卧床休息。4. 给予清谈食。 5.定期复查心电图及心肌酶变化。 6.遵医嘱给予营养心肌，改善微循环等药物治疗，并监测其效果及副作用（二）睡眠质量不好：与环境改变有关护理目标：入院2天内改善睡眠。护理措施：1观察患者睡眠的情况2.要做到四轻。 3.保证安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。4.保持乐观情绪，避免紧张。5.必要时给予睡前镇静药物。（三）有跌倒的危险：与心律失常有关护理目标：患者住院期间不发生受伤事件。护理措施：1.评估患者自理程度。 2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。 3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要突然改变体位等。 4.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。 5.按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。（四）知识缺乏： 与缺乏慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识有关。护理目标：患者一周内能复述慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识。护理措施：1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。 2.指导患者慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病方面的保健知识，避免诱发因素。 3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。4.建立良好生活方式的重要性。 5.每日进行适量运动。 6.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。【护理记录】时间护理记录签名2014年3月12日患者张佑荣，男，78岁。主诉：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史10年。门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化，查T：36.4 P：105次分R：21次分BP：14090mmHg，给予级护理、普通饮食，持续低流量吸氧。张皓璐2014年3月15日患者神志清，精神差，饮食差，液体静点顺利，仍诉咳嗽、咳痰，憋喘较前减轻，指导低流量洋气吸入，指导患者有效咳嗽、咳痰。 张皓璐2014年3月18日患者神志清，精神差，液体静点顺利，诉咳嗽、咳痰明显减轻，指导低流量氧气吸入，指导患者有效咳嗽，帮助患者叩背张皓璐2014年3月21日患者精神欠佳，神志清，饮食改善，液体静点顺利，诉咳嗽、咳痰、憋喘症状明显减轻，指导患者低流量氧气吸入，指导其呼吸及有效咳嗽，嘱其加强营养，合理休息。张皓璐2014年3月24日患者神志清，精神可，饮食可，液体静点顺利，诉症状明显减轻，继续给予低流量氧气吸入，指导其深呼吸及有效咳嗽。张皓璐2014年3月26日患者神志清，精神可，饮食可，今日出院。嘱其规律服用药物，合理休息，加强营养，出现不适及时就诊。张皓璐【出院指导】1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。6外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。 附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 肛肠外科 病室 普通病房 住院号00210049 入院时间 2014 年 4 月 18 日 9 时一一般资料姓名 黄灿成 性别 男 女 年龄 30 岁 民族 汉 籍贯 邯郸市肥乡县 婚姻 已婚 职业 工程师 文化程度 大专 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 肛周脓肿 确定诊断 1.肛周脓肿 2.肛瘘 入院原因（主诉） 主诉: 肛旁肿物伴疼痛4天。 现病史: 患者于4天前无明显诱因出现肛旁肿块，伴疼痛，疼痛呈持续性肿胀，无发热寒战，无便后肛门出血，无肛门下坠及脓血便，曾在当地诊所诊为“肛周脓肿，口服头孢拉丁2粒一日三次消炎”疼痛无好转。 既往史 无 有 糖尿病 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 8 年 5 支/天，饮酒史 9 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）11饮食情况平时近2天食欲正常术日前禁食食量1500 200体重64公斤64公斤嗜好 抽烟 无其他 无 无2饮水情况平时近2天量1000ml 200ml种类水饮料 水其他 无 无3大便情况 平时近2天次数1天1次 无性状 软 无颜色 黄 无其他 无 无4小便情况 平时近2天次数1天4次1天3次量1000ml1000ml颜色淡黄色淡黄色尿管 无 无其他 无 无5睡眠情况平时近2天时间8小时10小时质量 好 较好药物 无 无其他 无 无6自理情况平时近2天独立 独立 独立协助 无 无依赖 无 无其他 无 无7目前自我感觉 伤口疼痛，但是不影响生活质量 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 正常 血生化 正常 ECG xray 其他 四身体评估生命体征 T 36.2 P 78 次/分 R 18 次/分 BP 110/80 mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 疼痛：与伤口有关； 焦虑：与担心手术有关；便秘：与术后担心大便疼痛有关；便秘：与术后担心大便疼痛有关；睡眠质量不好：与伤口疼痛有关 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 为患者实施肛周脓肿切开引流术，术后给予抗菌、消炎药物滴注及能量，主要药物：头孢西丁、喷他左辛、血凝酶,维生素C，维生素B6. 2主要护理（医嘱内容） 给予护理常规，术前一级护理，术后6小时改为二级护理，半流质饮食。 每日换药一次，每日坐浴1：5000高锰酸钾（便后也需坐浴）。 护 理 计 划 单姓名 黄灿盛 科室 肛肠外科 床号 22 住院号 00210049日期时间护理诊断预期目标护理措施签名04.189:00 疼痛：与伤口有关疼痛减轻可让病人温水坐浴，缓解肌肉紧张和疼痛张皓璐04.199:00 焦虑：与担心手术有关病人无焦虑，情绪稳定向病人解释手术的目的，鼓励患者。与患者交谈，降低病人紧张焦虑情绪。张皓璐04.2020：00 便秘：与术后担心大便疼痛有关无便秘适量吃点纤维食物，给予腹部按摩，坐浴，必要时遵医嘱少量治疗便秘药物张皓璐04.2110:00 睡眠质量不好：与伤口疼痛有关2日内睡眠质量恢复告知病人手术成功，减轻病人思想。帮病人舒适卧位。张皓璐附件2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号:1213001257762 姓名：张皓璐 考核地点: 肛肠外科 成绩：91项目ABCD得分仪表素质8分仪表端庄，着装整洁，符合规定21.510.52对病人和主考教师有礼貌21.510.52精神饱满，稳重大方，心理素质好21.510.52关心病人，体位舒适，随时询问21.510.52评估36分备齐物品，问诊自然、流畅32102称呼病人，介绍本次交流的目的、时间32103条理清晰，层次分明43213重点突出，有深度，全面评估病人全部病情64204评估一般状况项目齐全108648评估自理能力21002评估近日自我感觉21002评估心理社会情况21002评估相关部位/引流管/伤口43214病历29分资料按要求填写，无漏项64204护理诊断全面、准确、有针对性54214护理诊断陈述正确，排列顺序合理43214护理目标陈述规范、切实可行53215护理措施合理、有针对性，具体、可实施64206字迹工整，卷面干净，无错别字32103技能操作27分操作前，备齐用物43214操作中，动作熟练、规范108648操作后，处理用物得当43214不违反无菌原则64206保护病人隐私，病人无明显不适32103合计91评价教师签字：柳亚辉 日期：2014.5.4附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表学号：1213001257762 姓名：张皓璐 实习地点：肥乡县医院 成绩：90评价要点等级得分ABCDE整体护理能力（护理病历书写）30241812624独立分析问题、解决问题能力2016128416护理管理实践情况2016128420学习态度及工作表现2016128420出勤情况10864210合计 90 评价教师签字：柳亚辉 日期：2014.5.4附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案姓名张皓璐授课对象实习生学时1日期2014.4.20学号1213001257762授课名称压疮的预防和护理教学目的及重点：目的：普及压疮的预防和护理。重点：什么是压疮。 压疮如何进行预防和护理。参考资料： 基础护理技术，李晓松，人民卫生出版社： 2004-7-1授课主要内容及时间分配： 压疮的预防及护理1、 压疮的概念(3分钟)压疮是由局部长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部软组织溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力。故目前将压疮称为“压力性溃疡”。压疮本身不是原发疾病，大多是随着其他的原发病未经很好地治疗和护理而造成的损伤。一旦发生压疮，不仅给病人带来痛苦，加重病情，延长康复时间，严重时也可继发感染引起败血症而危及生命。因此，护士必须加强对卧床病人的皮肤护理，减少压疮的发生。2、 压疮发生的原因（5分钟）1、 压力因素 压疮主要是由垂直压力、摩擦力和剪切力而引起，通常是23种力联合作用所致。2、 潮湿刺激 皮肤经常受到汗液、尿液，各种渗出液、引流液等物质的刺激而变的潮湿，出现皮肤酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力降低，皮肤组织破溃，容易继发感染，而发生压疮。3、 固定不当 如使用石膏绷带、夹板固定时，衬垫不妥当，松紧不适宜，致使局部组织血液循环不良，而发生压疮。4、 营养不良 营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压后，骨隆突处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，而发生压疮。如长期发热及恶病质的病人。三、压疮的好发部位（5分钟）压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，根据卧位不同、受压点不同、好发部位亦不同。仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。侧卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位：坐骨结节。4、 压疮的分期（10分钟）根据压疮的发展过程和轻重程度不同，可分为四期：1、 淤血红润期 为压疮初期，局部皮肤受压或受到潮湿刺激后，出现暂时性血液循环障碍，表现红、肿、热、麻木或有触痛。解除压力30min后，皮肤颜色仍不能恢复正常。2、 炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮水疱形成，且有痛感。3、 浅度溃疡期 表皮水疱逐渐扩大破溃，真皮创面有黄色渗出物；感染后，脓液流出，浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛加剧。4、 坏死溃疡期 为压疮的严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌层，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部扩散，可达骨骼，甚至可引起败血症。5、 压疮的预防及护理（20分钟）1、压疮的预防 预防压疮在于消除其发生的原因。因此，要求做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。同时要注意加强营养。交接班时要重点交接病人局部受压皮肤的变化及护理措施的执行情况。 避免局部组织长期受压 定时翻身，减少组织压力：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 避免摩擦力和剪切力。 正确使用石膏及夹板固定。 避免潮湿及摩擦的刺激 保持皮肤清洁干燥。 不可使用破损的便器，以防擦伤皮肤。促进组织血液循环：对易发生压疮的病人，要经常检查受压处皮肤情况，以温水擦浴、擦背或用湿毛巾行局部按摩。常用的方法有手法按摩、电动按摩器及红外线灯照射。2、压疮的护理 压疮发生后，应在积极治疗原发病的同时，实施全身治疗，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入，增强身体的抵抗力。遵医嘱抗感染治疗，并加强心理护理。 淤血红润期：护理原则是去除致病原因，避免压疮继续发展。加强护理措施，增加翻身次数，防止局部组织继续受压，避免摩擦、潮湿的刺激。 炎性浸润期：护理原则是保护皮肤，预防感染。对未破损的小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；对大水疱要用无菌注射器抽处疱内液体，不需要剪去表皮，可直接涂消毒液，用无菌敷料包扎，也可遵医嘱用紫外线灯照射治疗。 浅度溃疡期：护理原则是清洁创面，促进愈合。需解除压迫，保持局部清洁、干燥。可采用物理方法，如用红外线灯照射疮面，每日12次，每次1015min,然后按外科无菌换药方法处理疮面。还可用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗。因内膜含有一种溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀死细菌，破坏入侵细菌的作用，可视为消炎和杀菌剂。同时内膜含有蛋白质，能在疮面表层形成无色薄膜覆盖疮面，防止污染和刺激，减轻疼痛，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。以新鲜鸡蛋内膜为例，将其剪成与疮面相适应的大小，平整的紧贴于疮面，如内膜下有气泡，应以无菌棉球轻轻挤压使之排除，再以无菌敷料覆盖，12天更换一次，直到疮面愈合为止。 坏死溃疡期：护理原则是去除坏死组织，促进肉芽组织生长。此期应经常翻身，架空患处；清洁疮面，去除坏死组织；保持引流通畅，促进愈合。可用生理盐水或0.02%呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，12天更换敷料一次。也可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌生长。感染的疮面应定期采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，每周一次，按检查结果选用药物。对大面积深大骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻病人的痛苦。 六、健康指导 （3分钟） 护士应向病人及家属讲解皮肤清洁的重要性，介绍压疮产生的原因、好发部位、临床表现、预防措施和护理要点，指导家属学会床上擦浴、翻身、按摩等预防压疮的技能，保持病人及床褥的清洁卫生，使病人及家属重视和参与压疮早期的护理，积极配合治疗，防止压疮感染及并发症的发生。指导教师意见： 内容充实，时间分配合理，语言表达准确、生动、流畅，观点正确、教学目的明确、突出重点。指导教师签字：柳亚辉附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表学号：:1213001257762姓名：张皓璐 授课题目：压疮的预防和护理 成绩：评价要点等级得分ABCDE教学目的明确、重点突出10864210内容充实，观点正确，科学性强2016128420教学过程设计恰当，时间分配合理2016128420教学手段多样、恰当1086428口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅10864210教案书写规范、课程设计合理2016128416对授课过程的整体评价1086428合计92评价教师签字： 柳亚辉 日期：2014.4.22专科定向实习报告 2014年3月10日,在邯郸市肥乡县医院,心内二科进行临床专科实习，在实习期间，我遵守医院及科室规章制度，不迟到，不早退，尊敬老师，努力做好自己份内的事情。对病人主动热情，并在实习当中运用所学理论知识和临床实践相结合，提高了自己的认知。培养自己独立思考和解决问题的能力。通过在心内二的临床实习，深入了解到更多的常见疾病，丰富自己的相关专业的临床护理知识，完善自己，使自己能更好的胜任这份护理工作。护士的工作是个熟能生巧的过程。我们只有不断的去学习去思考去操作去锻炼，才能拥有牢固的技能。我跟随带教护士，细心听取讲解与指导，了解了许多医疗设备的基本操作，观摩并实践了许多种医疗操作，比如生命体征测定（