心肺复苏的最新进展----CPR国际指南.ppt

开 场 白 心肺复苏（简称cpr，即cardio- pulmonary resuscitation），是 针对濒死病人最基本、最重要而 且最紧迫的医疗急救技术，无论 内外妇儿、医生护生或者普遍市 民，统统都应该熟练、正确地掌 握 1 由于心肺复苏的对象是人，所以 复苏医学不能仅局限于纯粹的医 疗技术，更是一门人文与伦理科 学；在实施cpr的过程中，必须 充分体现对人的关怀和尊重，以 及对生命的珍惜与敬畏。人的生 命是最宝贵的、至高无上的，生 命只有一次，人死不能复生！ 2 因此，从人文意义上来讲， cpr含义又可解释为：care peoples revival，即“关爱人 类的复活”。下面展示几张图 片： 3 多么浩瀚的星球 4 多么神秘的天穹 5 多么旖旎的大地 6 多么美好的人间 7 多么遐艺的生活 8 但多么无奈的人类 9 在生与死之间痛苦挣扎！ 10 上面这几张图片天马行空，从 天空到大地、从宇宙到人类、 从美好到痛苦、生与死的较量 ，充满深刻的哲学思想，揭示 了一个主题尊重生命、热 爱生活，学好心肺复苏吧！ 11 演 讲 目 录 一、指南的历史性回顾 二、新指南的产生过程 三、新指南的主要精神 四、新指南的修改要点 五、cpr操作程序指引 六、何时终止心肺复苏 12 一、指南的历史性回顾 cpr国际指南 之研讨会议的由来和变革 13 1966年 第一次会议，美国aha发起 1973年 第二次会议，美国aha主持 1979年 第三次会议，aha训练考试 1983年 aha专题讨论儿童生命支持 1985年 第四次会议， aha制定全美 国cpr指南，强调脑复苏（cpcr ） 1992年 第五次会议， aha邀请欧洲 复苏学会共同组成了国际复苏联合 会（ilcor），提出“生存链”的概 念 14 2000年 第六次会议，以ilcor 名义制定出cpr和ecc国际指南 ，这是第一部真正意义上的“国际 指南”，得到全世界的一致公认 2005年 第七次会议，美国aha 主持，对cpr和ecc专题讨论提 出科学的推荐方案，产生新的国 际指南修订版本：cpr2005 15 二、新指南的产生过程 严格按照科学循证程序 16 1、会议主办单位 cpr2005国际指南修订会 议由美国心脏协会（american heart association，即aha）主 持发起，于2005年1月2329日 在美国南部城市达拉斯召开。本 次会议没有邀请欧洲复苏学会参 与 17 2、会议的目的 学习、回顾并且评价自2000 年cpr和ecc国际指南面世以来 ，历经5年的实践检验和充实，在 全世界范围内有关的科学进展证据 。按照循证医学程序，就cpr和 ecc任何能广泛实施的推荐治疗 方案达成一致性意见，推出更新的 修订指南 18 3、会议的讨论内容与方式 围绕基础生命支持（bls） 、高级生命支持（acls）、儿童 加强生命支持（pals）、急性冠 脉综合症/心肌梗死（acs/ami ）、脑卒中（stroke）等问题， 举行全体会议、分组专题会议、 壁报张贴等多种讨论方式 19 4、会议的修订原则 遵照循证医学的基本原则， 首先就cpr和ecc相关问题划分 256个专题讨论小组，通过文献的 系统回顾来评价推荐证据证据的安全 性、有效性和可行性，确定证据确定证据 水平及推荐类别，水平及推荐类别，提出一致的推 荐方案，从而产生新的国际指南 修订版本 20 5、会议结果 心肺复苏最新的国际版本 cpr2005 国际指南经本次会议修 订完成后，已于2005年十一月正 式向全世界公布，全文刊登在由美 国aha主办的“circulation”杂志上 ！（circ.2005，nov.，可上网查 阅） 但目前尚无中文全译本 21 三、新指南的主要精神 与cpr2000国际指南相比 ，新指南仍重点强调六个主 要精神，没有改变 22 1、“生存链”仍旧是提高 心肺复苏成功率的唯一途径 及早呼救并到达（e1） 及早徒手cpr（e2） 及早电击除颤（e3） 及早高级生命支持（e4 ） 23 这四个环节环环相扣构成“生存之链条” 早呼救 早cpr 早除颤 早 acls 24 2、现场心肺复苏的方法 仍旧是两个“abcd”结合 25 最初紧急处置：第一个abcd (基础生命支持bls，最为重要) a assessment + airway 判断后 徒手开放气道 b breathing 口对口人工呼吸 c circulation 胸外心脏按压 d defibrillation 体外电击除颤(aed) 如果一次电击失败，则立即转入“第二个 abcd” 26 第二阶段处置：第二个abcd (高级生命支持acls，技术后盾) a airway 建立人工气道 b breathing 人工正压通 气 c circulation 持续人工循环 d druggery 给予复苏药物 （d还有defibrillation、debasing temperature与differential diagnosis 等四层 含义） 27 3、新指南仍然主张 进行有效的心脏按压 按压/通气比例改为 30:2,突出胸 外心脏按压的重要性 “用力和快速地按压”,频率100次/ 分 每次按压后应使胸廓完全恢复到正 常位置，按压/放松时间大致相等 不间断胸外按压,尽量减少中断时 间 28 正确的胸外按压部位与手法 29 4、新指南仍然强调 电击除颤的重要性 电击除颤越早越好！心搏骤停一 分钟内实施，一次成功率高达 94% 只要除颤仪到了病人身边，就应 尽快实施电击除颤，此时为第一 优先 除颤仪选用单向波、双向波、手 动或aed方式均可以 ，何者优 先选择并无定论，有什么就用什 么 30 90 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功 率 % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 开 始 除 颤 时 间（min） 100 成功机会每分钟 减少7% 10% 除颤每延误一分钟生存率降低710% 31 5、新指南仍然提出 应重视围心搏骤停期的处理 围心搏骤停期类似“围产期”的概念 预防才是最好的治疗，应尽量避免 发生心搏骤停，不要等心脏停搏了 再去被动、疲劳、无奈地心肺复苏 积极对因治疗，祛除心搏骤停原因 密切监护重要生命体征，如神志、 脉搏、呼吸和血压，突然意识丧失 与临终前异常呼吸是心搏骤停先兆 32 6、新指南仍然建议 尽量简化cpr的步骤和方法 人工呼吸的吹气量以可见病 人胸廓的抬起为适当，而不强调 具体的数值规定 医护专业人员在应用儿童cpr指 南时，应将原指南的“儿童患者” 改为青春期前(118岁)患者，即新 的儿童bls只适用于1岁以下的婴 幼儿 33 对于非专业救护人员实施cpr，在 开始胸外按压以前，可免除对患者 循环征象的评估，不需检查心跳。 即当发现倒地者无呼吸或出现临终 前的异常呼吸，在给予两次人工呼 吸后检查仍无反应者，便可认为心 脏停搏而立即作胸外按压 34 四、新指南的修改要点 与cpr2000国际指南相比 ，新指南的主要修改有五处 35 1、新指南最大的修改之处 将胸外心脏按压与人工呼吸的交 替比例，由过去的15:2改为30:2 （级推荐） 理由：中断胸外按压明显降低出 院生存率，而过度通气会造成神 经损伤，强调“应不间断地心脏 按压” 36 不管哪一个年龄段的患者（新生儿 除外），不管是单人法还是双人法 抢救，胸外按压与人工呼吸的比例 统统为30:2 除此以外，仅针对新生儿或者双人 法儿童cpr，其比例则改为15:2 37 而一旦建立了高级人工气道（如 气管插管成功后），急救人员不 再需要胸外按压与人工通气反复 交替实施，即30:2的比例不复存 在。取而代之，以连续100次/分 钟的频率进行心脏按压，同时以 10次/分钟的频率持续人工通气， 各唱各的调，按压/通气不用再交 替进行 38 2、强调胸外按压的重要性 新指南进一步突出了胸外心脏按 压建立人工循环的重要性，要求 向抢救者说明(级推荐)：胸外 按压必须做到“用力”（能触摸到 颈动脉的搏动)、“快速”（按压频 率 100次/分），应允许胸廓充分 回弹，尽量缩短每次胸外按压的 间歇期 39 新指南建议：在所有的抢救努 力过程中，包括实施高级生命 支持的手法诸如气管插管、反 复电击除颤、给予复苏药物以 及重新检查病人时，均应尽量 减少中断胸外心脏按压；不得 不暂停胸外按压时，中断时间 不能超过5秒钟（b级推荐） 40 0 0 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 duration of hands-off, secduration of hands-off, sec p p roscrosc, % , % eftestoleftestol t et al: circulation 2002;105:2270-3 t et al: circulation 2002;105:2270-3 n=156n=156 心脏停搏时中断按压对复苏成功率的影响心脏停搏时中断按压对复苏成功率的影响 41 为了保证胸外按压的效果，新指 南提出当多名急救人员到场时， bls 每2分钟或做完5个cpr周期 后，而acls每35分钟 (因不再 需要按压/吹气交替），急救人员 应轮换“胸外按压者”，换人在5秒 钟内完成 。相互轮换之前应快速 检查病人的循环征象，动态评估 心肺复苏的效果 42 有关心搏骤停的快速判断，除了 检查评价病人的无反应性：包括 意识突然丧失、自主呼吸停止、 颈动脉搏动消失、肢体活动和咳 嗽反射均丧失外，新的改进为临 终前的异常呼吸亦应按心脏停搏 对待。急救人员应该询问旁观者 ，特别注意将临终呼吸作为心搏 骤停的标志之一 43 3、有关除颤仪的使用 不要因反复电击除颤而延误cpr， 因为除颤浪费时间，中断了胸外按 压，反而降低出院生存率 因此，新指南提出：在基础生命支 持阶段只需要作一次电击除颤（ 级推荐） ， 随后立即继续做cpr （从胸外按压开始），代替以往的 连续三次电击除颤 44 新指南并且建议：在实施一次电 击除颤后，不要急于检查病人脉 搏，而应马上继续cpr自胸 外按压开始，给予周而复始 5个轮 回的按压/吹气。待完成五个30:2 的周期（大约2分钟）以后，再检 查病人的循环征象，评估除颤效 果，标志为自主循环和窦性心律 是否恢复 45 实施电击除颤后不要马上检查病 人脉搏的理由在于，除颤放电后 至少需要37秒钟的时间，才能由 室颤转变为窦性心律，而且刚恢 复的窦性心律其血流动力学并不 稳定，必须等待1 2分钟以后， 才有可能逐步恢复自主循环，因 此应继续给予 2分钟的cpr再检 查病人的循环征象 46 新指南强调在第一个abcd之阶 段（即基础生命支持bls）只需 除颤一次，如果失败则立即转入“ 第二个abcd ”。 这是由于新式 除颤仪第一次除颤成功率较高， 且由于假如一次除颤失败，然后 立即施以胸外按压可以改善心肌 供血供氧，而使得下一次的除颤 达到更好的效果 47 当然，在高级生命支持acls阶段 （即第二个abcd），给予气管 插管、人工正压通气，注射肾上 腺素等复苏药物，纠正电解质和 酸碱紊乱，改善心肌供血与供氧 ，最终提高心肌的兴奋性、收缩 性及传导性以后，如果床旁心电 监护证实病人仍然是室颤或无脉 性室速，照样可以反复多次的电 击除颤 48 根据国际新指南，目前电击除颤 所推荐的能量，单向波首次和其 后系列电击都为360j、一步到位 ；而双向波除颤较单向波更加安 全有效，能量低于200j，一般用 150200j （a级推荐）。 现在 生产的除颤仪绝大多数均采用双 向波；在正常阻抗下，实际释放 的能量比所设定的能量值要高 49 有关室性心动过速（vt）的电击 治疗，如果病人为无脉性或者多形 型vt， 应该按室颤vf处理，立即 给予高能量非同步电除颤。如果对 单形或多形型vt一时分辨不清， 也应按vf迅速电击处理。尽管同 步电复律可以很好地治疗有规则的 vt，但对于多形型vt却无法做到 同步，而使用低能量电除颤又很可 能诱发vf 50 新指南另一个有关除颤仪使用的 改进，就是认同2003年ilcor有 关1 8岁儿童可以使用aed的推 荐意见。将aed的适应对象从原 来的 8岁以上，放宽到8岁以下、1 岁以上的儿童（最好使用专门的 电极片，并配备能量衰减器 )，当 然必须选用带双向波的aed。而 一岁以下的婴幼儿，除颤能量按 12 j/kg计算 51 单人现场急救应注意的程序是， 一旦确定成人患者昏迷，应该“首 先打电话”，目的是让急救人员及 时带来aed。 而对于无反应的婴 幼儿或儿童，应该“首先行cpr”， 做5个轮回或2分钟cpr后再求救。 这与猝死的最可能原因有关，如果 患者突然心脏性猝死，当然需要尽 快使用aed 52 对非目击的心搏骤停患者，新指 南建议专业救护人员在开始电击 除颤以前，应该先给患者做够 5 个轮回的按压和通气（或约2分钟 ）；尤其是自呼救至赶到现场抢 救时间已经超过4 5分钟者，不 要急于进行除颤，必须严格遵循 abcd的程序 53 相反，对于当场目击的心搏骤停 患者，如果身边没有除颤仪或者 来不及去取，新指南建议专业救 护人员可用拳头捶击心前区，前 提为： 1）病人有明确的心脏病史，或者 心电监护提示无脉性室速； 2）家属理解或病人身边无家属。 这是一个易于施行的徒手急救 措施，安全有效，相当于低能量 除颤 54 当急救人员目击成人心搏骤停，且 现场有aed在身边时，应尽快实施 电击除颤，此建议适用于在医院或 备有aed机构中的任何人员。如果 现场有多位急救员，在拿aed前， 一位应先进行徒手abc；另一位则 立即打开aed开关并贴附、连接电 极片；在仪器分析患者心律前，始 终有人继续做cpr，仍循abcd 55 最后，如果心电图已经变成一条 直线，决不允许再电击除颤，此 时应改为临时心脏起搏。有关心 脏起搏新指南提出，经皮的体表 起搏对心动过缓有效，但对丧失 收缩状态的心脏静止（ca）和无 脉性电活动（pea）却几乎无效 ，可尝试紧急心内膜起搏（经静 脉侵入方式） 56 4、有关人工呼吸 所有方式诸如口对口、口对面罩 、气囊对面罩/气管插管通气，人 工呼吸每次吹气的时间均应持续1 秒钟以上，直至达到胸廓的抬起 为止（a级推荐)；只要一看见 胸廓抬起，便可停止吹气，持续 时间不能超过2秒钟，应避免过度 吹气或吹气前深吸一口气 57 有关建立人工气道的方法比较，尚 无氧气面罩与气管插管在心脏停搏 时效果的进一步对照研究，新指南 认为二者同样安全有效。必须了解 气管插管的危险和益处，因为插管 可能会中断较长时间的心脏按压， 因此在复苏的前几分钟，气管插管 可以稍缓。一旦除颤一次失败，则 应立即转入acls ，开始气管插管 58 气管插管成功以后，尽管当时已 经确认并固定了导管的正确位置 ，但为了减少难以察觉的导管移 动或位置错误，在转运车辆上和 患者移动过程中，仍应随时确定 气管导管的正确位置。新指南推 荐，急救人员应使用呼气末co2浓 度或食道检测器反复确认插管位 置(a级推荐) 59 对于新生儿复苏，新指南更强调 人工通气和保持气道畅通的重要 性，而不主张应用高浓度的氧气 。因为存在“氧中毒”的高风险， 容易引起新生儿肺损伤（肺透明 膜变）和眼底病变（视网膜不可 逆损害） 60 5、有关心肺复苏的药物应用 肾上腺素1mg静脉推注，每35分 钟重复一次，仍是首选用药(级 ) 血管加压素对难治性室颤可能比 肾上腺素效果好，可作为cpr药 物 40u的血管加压素加1mg肾上腺素 ，疗效优于1mg肾上腺素(a级推 荐) 61 当给予二次电击除颤和使用血管 加压素以后，心电图仍为持续vf 或无脉性vt时，应考虑使用抗心 律失常药物。如优先选用胺碘酮 150mg 静注，若无胺碘酮也可用 利多卡因 阿托品对将要停搏的缓慢心率， 每35分钟、1mg/次静注有效(a 级推荐)，总量不超过3mg 62 心脏静止和无脉性电活动（或称 心电机械分离）的救治，尽管 仍然推荐肾上腺素（1mg iv/io ），并每35分钟重复一次；但 一个剂量的血管加压素（40u iv/io）， 似乎可以替代第一或 第二剂量的肾上腺素；亦可考虑 加用阿托品（1mg iv/io），最 多用至3个剂量。 如果仍无效， 应争取紧急心内膜起搏 63 复苏给药越早越好。只要静脉通 路一建立，不管心肺复苏进行到 那一步，即可在确定心脏停搏以 后马上注射给药，也可在等候除 颤器充电或放电后进行cpr时给 药。给药时不应中断cpr。在下 一次检查心律前，急救人员应用 注射器抽吸好药物，以便判断心 律后可以尽快给药 64 尽管许多复苏药物（如肾上腺素、 血管加压素、利多卡因、阿托品和 纳络酮等）都可以通过气管黏膜吸 收，但是仍应首选静脉注射给药。 除非气管插管成功而静脉通路又迟 迟未能建立的特殊情况下，才可考 虑气管内给药。故气管内使用复苏 药物并未列入acls的处置标准 65 没有足够的证据支持应该及早 使用碱性药物，除了高血钾、 三环类抗抑郁药导致的心脏毒 性外，尚无人类研究证实碳酸 氢钠能改善心搏骤停患者的出 院生存率 没有证据显示镁/钙对恢复自 主循环或出院存活有好处。对 缺镁的室性心律失常如扭转室 速有效 66 由鸦片类毒品所引起的呼吸功能抑 制，使用纳络酮后可在几分钟内逆 转其毒性作用，从而显著改善呼吸 功能障碍。尚未证实纳络酮能改善 心搏骤停患者的预后，但却无害 未有证据显示氨茶碱对重建自主循 环有作用。在心脏停搏时使用氨茶 碱是安全的；心率非常慢可考虑用 氨茶碱，但效果不可靠 67 在高度怀疑由于肺动脉栓塞导致 的心搏骤停时，有理由应用静脉 溶栓剂，即使高龄患者也可以考 虑；在溶栓过程中应坚持心肺复 苏，溶栓治疗有助于复苏成功。 但对于冠状动脉栓塞导致急性心 肌梗死、所引起的心搏骤停，溶 栓治疗是否有助于复苏，目前尚 无证据显示 68 心肺复苏过程中，采用亚低温治 疗1224小时可能对病人有益，但 易导致寒战反应、心律失常及高 血糖等。常用的降温方法为：静 脉点滴30c的生理盐水，配合冬 眠合剂、外用全身降温毯和头部 冰帽，将直肠温度控制在3234c 。亚低温疗法可以改善心脏停搏 后的脑复苏效果，以及复苏成功 后的出院存活率 69 五、cpr操作程序指引 用cpr2005国际新指南来统一 心肺复苏的临床抢救规范，具体 操作要求必须做到： 步骤程序化（做什么？） 行为规范化（怎么做？） 动作标准化（做多少？） 70 根据cpr2005国际新指南，贯彻 落实其精神要点，医护专业人员多 人实施的现场心肺复苏，建议统一 遵循下列“操作程序指引”： 注释字母编码abcd代表基础生命支持 大写编码abcd代表高级生命支持 数字编码序号代表先后操作步骤 数字“0”代表由另1人做物品准备 71 1. a0判断周围环境是否安全：看天看地后报 告 （简称“一看”，由第一目击者实施） 2. a1判断病人是否昏迷：大声呼唤、掐“人中 ” （“二唤”） 要求5秒钟内完成 3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、分工指派任 务 （“三呼”） 携带除颤仪、急救车、氧气 4. a3摆放抢救体位：去枕、解开衣服、垫背 板 （“四摆”） 下医嘱“建立静脉通路” 5. a4徒手开放气道：先检查清理口腔，再用 （“五口头”） “压头抬颏”法保持头后仰 72 6. b0准备人工呼吸器械：氧气面罩+复苏球囊 （准备） （有条件时） 7. b1判断自主呼吸：一看、二听、三感受， 检 （判断） 查呼吸用510秒钟完成 8. b2给予人工呼吸：每次吹气1秒至胸部抬 起 （行动） 吹两口气共用时1秒至胸部抬 起 （行动） 口对口吹两口气共用时 5秒钟 85 9. c0准备胸外按压：医护人员可行心前区捶 击 非专业人员不需检查循环征象而立即按压 10. c1判断循环征象：再次检查呼吸、触摸颈 动 脉搏动、巡视四肢抽动和面部，用10秒完成 11. c2胸外心脏按压： 18秒钟需完成30次按 压 下医嘱“肾上腺素1mg静脉注射” 12. d0准备电击除颤： 下医嘱“打开除颤仪” 但非目击者和儿童单人救护暂缓 86 13. c/b继续cpr轮回：按压/吹气循30:2交替 , 2分钟不间断地正确完成5个周期 14. bls全面检查评估：包括呼吸与循环征象 、 意识瞳孔、p和bp，尤其12导ecg描图 15. 如果复苏成功： 报告现场心肺复苏成功， 恢复体位、吸氧、转送icu进一步抢救 操作结束 87 六、何时终止心肺复苏?! 慢性死亡与猝死的指针有 着根本性区别，不能一概 而论 88 针对“慢性死亡” 慢性死亡（chronic death）， 指各种慢性病（包括恶性肿瘤、 艾滋病等）发展到终末期的死亡 因全身各脏器都完全衰竭，死亡 不可逆转，cpr不可能成功(no cpr) 但为了避免“不作为”的指责，即 使慢性死亡也必须进行cpr；当 然只不过是“尽尽职责、走走过场 ” 89 针对“猝死” 猝死（sudden death），指身 体“健康”的人突然发生的心搏