脑梗塞病人的护理.ppt

脑梗塞病人的护理脑梗塞病人的护理 主要内容主要内容 一、脑梗塞的概念 二、脑梗塞的早期临床表现 三、护理体检 四、护理诊断及护理措施 五、脑梗塞病人的健康教育 脑梗塞脑梗塞 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜 损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素 使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全 闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引 起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞易得人群 1、有脑梗塞家族史的人； 2、高血压及某些低血压病人； 3、糖尿病病人； 4、脑动脉硬化病病人； 5、肥胖病人； 6、多血质人（指红细胞增高、红细胞比积增高的人）； 7、高凝状态及血脂增高的病人； 8、低纤溶状态（指自身溶解血栓的功能下降）； 9、高粘血症（指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等 原因造成 的血液粘滞度增高的病人）； 10、大量吸烟的人； 11、血栓前状态（指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等 ）； 12、高龄。 脑梗塞的早期临床表现 1、头晕 头痛突然加重或由间断性头痛变为持续 性剧烈头痛。一般认为头痛，头晕多为缺血性脑 梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心，呕吐则多为出 血性脑梗塞的先兆。 2、一过性黑檬 指正常人突然出现眼前发黑，看 不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶 心，头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短 暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小 血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早 报警信号。 3、短暂性视力障碍 表现为视物模糊，或视野缺 损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行 恢复，是较早脑梗塞的预报信号。 4、语言与精神改变 指发音困难，失语，写字困难 ；个性突然改变，沉默寡言，表情淡漠或急躁多 语，烦躁不安，或出现短暂性的判断或智力障碍 ，嗜睡。 5、其他先兆表现，如恶心呕吐或呃逆，或血压波动 并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻出血 ，常为高血压脑出血的近期先兆。 6、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，是脑缺氧，特别 是呼吸中枢缺氧的反应。 7、躯体感觉与运动异常 如发作性单侧肢体麻木或 无力，手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒。 护理体检内容 1、一般情况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况： 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏 迷 面容与表情 体位：主动、被动、强迫 步态： 2、皮肤： 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着 温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或者上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血： 蜘蛛痣： 水肿： 3、浅表淋巴结检查 检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指 并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检 查。 4、头面部的检查 眼 口腔 颈部 5、胸部 6、心血管系统检查 7、消化系统检查 8、神经系统检查 感觉功能的检查 （1）浅感觉检查 （2）深感觉检查 运动功能的检查：有无运动失调、平衡功能 。 1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍等 肌力：0-5级 2）肌张力:是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐 动 4）共济失调 神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜 刺激征 1、浅反射：刺激皮肤黏膜引起的反应称为浅反射 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视， 检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以 使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个 部位轻划腹壁皮肤。 2、深反射 肱二头肌反射：病人前臂屈曲，检查者将左拇指 置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四指托住肘关 节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二 头肌收缩，前臂快速屈曲。 膝腱反射： 3、病理反射 巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查 者左手握住病人踝部，右手用钝竹签由病人足底 外侧由脚跟滑向小趾根部，再转向内侧。阳性表 现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于 锥体束损害 奥本海姆征：检查者用拇指及食指从病人膝下沿 胫骨前缘向下滑压至踝部。 4、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅 内压增高 1）颈项强直：病人去枕仰卧，双下肢伸直，检 查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作 屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。 2）克匿格氏征： 3）布鲁金斯基征： 脑梗塞的护理诊断与措施 一、生活自理缺陷 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以 方便病人随时取用。 3、恢复期鼓励病人独立完成自理活动，以增加自 我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的 需要，提高生存质量。 二、有发生压疮的可能 与长期卧床有关 1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2、建立翻身记录卡，加强翻身拍背q2h，局部减压 ，避免按压压疮部位，正确翻身移动患者。 3、进高蛋白高维生素富含热量食物。 4、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。 三、营养失调：低于机体需要量 1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择软饭 、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛 辣等刺激食物。 2、少量多餐，给病人足够的进餐时间。 3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理。 4、必要时采取静脉高营养治疗。 四、有外伤的危险 与意识不清、肌力下降有 关 1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同 制定护理措施。 2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮 助。 3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走 廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。 5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助 五、有便秘的可能 与长期卧床，活动量减少 有关 1、无禁忌症者可给含纤维素的饮食，多吃水果增 加水分摄入。 2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次， 锻炼腹肌及盆底肌肉。 3、卧床病人给予良好的排便体位。 4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。 5、中药针灸。 六、清理呼吸道无效 与肺部感染、分泌物过 多、意识障碍有关 1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每1530 分钟，并注意保暖。 保持室温在1822，湿 度50%70%。 2、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人 有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。 3、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻 身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物 副作用。 5、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀 释痰液和消炎的目的。 七、知识缺乏 缺乏疾病相关知识 1、向患者及家属解释疾病产生的原因，发生发展 及转归。 2、解释常用药物的作用，副作用。 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 。 八、 语言沟通障碍 与意识改变有关 1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功 时给予表扬。 2、 注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心 病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通 方式，以达到有效表达自己需要的目的。 4、 对病人进行语言康复训练，利用图片、字画 ，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词 语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自 己的需要。 5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之 间的交谈，树立战胜疾病的信心。 九、潜在并发症: 肺部感染、泌尿系感染 与 长期卧床，营养不良有关 1、保持病房空气新鲜，注意保暖。 2、严格无菌操作 3、给予翻身拍背，促进有效排痰，保持呼吸道通 畅。 4、做好会阴护理，嘱其多饮水减少泌尿系感染的 机会。 十、误吸的危险 1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 2、 指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人， 宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水， 使口内残留食物吞食干净。 3、 将食物和药物压碎，以利吞咽。 4、指导病人使用吸水管饮水。 5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在 胃内后方可注入食物。 脑梗塞病人的健康教育 一、饮食指导 指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐低 胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。 限制食盐的摄入量；少食动物脂肪、奶油、蛋黄 等食物，防止肥胖和高胆固醇血症；忌食辛辣， 戒烟酒，有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难 者取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易 消化饮食，进食缓慢，防止呛咳；有意识障碍不 能进食者，应尽早给予鼻饲饮食。 二、心理指导 患者常因语言障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、生 活不能自理而抑郁、烦恼，心理负担过重。护理 人员应多加关心体贴病人，主动介绍住院环境， 使其尽快适应。向病人及家属介绍本病的病因、 临床表现、治疗护理措施、预后等情况。使其消 除紧张恐惧心理，鼓足勇气积极配合治疗。 三、生活指导 1、 加强皮肤护理脑梗塞患者常有轻重不等的肢体 瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应 取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识障碍、烦躁 不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每 2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂 抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动 病人时，应将病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破 皮肤。 2、排便的护理指导患者要保持大便通畅，养成每 日排便的良好习惯。对于便秘者，可适当给予缓 泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。 3、 促进肢体功能恢复的护理病人卧床休息期，为 预防肢体肿胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回 流；为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2 周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫 痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次 1520min。以后逐渐增加运动次数及时间，待 功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活 动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复 。失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语 言功能 4、出院指导 1 、出院后应注意居室定时通风，保持空