贵州省监理用表格——全部表格.doc

监理拟采用表格名称一览表编 号 表格名称 备注A1工程开工/复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A3分包单位资格报审表A4 报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程临时延期申请表A8费用索赔申请表A9工程材料/构配件/设备报审表A10工程竣工报验单YA-1混凝土浇注申请A类表格承包单位使用YA-2工程施工进度计划调整报审表YA-3工程变更费用申请表YA-4延长工期报审表YA-5整改复查报审表YA-6技术核定报审表YA-7施工质量问题（事故）报告单YA-8工程质量事故处理方案报审单YA-9施工备忘录B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表YB-1工程监理检查记录表YB-2见证记录YB-3见证取样和见证送检人员备案书YB-4监理备忘录B类表格监理单位使用C1监理工作联系单C2工程变更单C类表格各方通用YC-1实测项目检查记录表YC-2外观项目评分表YC-3质量保证资料检查记录表YC-4-1监理月报YC-5工程初验报告YC-6工程质量评估报告YC-7单位工程感观质量评定表YC-8单位工程质量综合评定表YC-9分部工程质量评定表YC-10分项工程质量检验评定表 以上监理用表样式附后（除上表外，另加有监理月报样式）A1工程开工/复工报审表 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期A2模板工程施工（方案）报审表 工程名称：南明区前进小学教学楼工程 编号： 致：贵州富友临理有限责任公司 （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 南明区前进小学教学楼工程 模板工程施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：模板工程施工方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期A3分包单位资格报审表 工程名称： 编号： 致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。分包单位名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期A4 报验申请表 工程名称： 编号： 致： （监理单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期A5工程款支付申请表 工程名称： 编号： 致：我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、 工程量清单；2、 计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期监理工程师通知回复单工程名称： 编号： 致： （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 作以下回复。详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A7工程临时延期申请表 工程名称： 编号： 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期： 2：证明材料 承包单位 项目经理 日 期A8费用索赔申请表 工程名称： 编号： 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期A9工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：金狮小区(百花组团) 22号楼 编号： 致：贵阳宇建监理公司 (监理单位)我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期A10工程竣工报验单 工程名称： 编号： 致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 H-A1混凝土浇注申请工程名称： 编号：浇注部位设计要求浇注砼量 M3计划浇注时间 年 月 日至 年 月 日以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人姓名）1钢筋4暖管预埋2模板5电管预埋3水管预埋6材料以下材料进场的数量、质量能否满足本次浇捣要求1砂3水泥2石子4外加剂混凝土配比报告编号重量比：水灰比：坍落度：外加剂掺量：水泥石子砂水外加剂施工单位负责人经办人值班人浇捣班组长 技术措施 落实情况监理意见： 浇要注求 1、浇捣前模板清是干净，浇水湿润 2、后台计量器具交核，可证计量准确 3、施工缝外浇水湿润，按要求接浆 4、严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实一式二份，查验后监理办公室留档一份，退承包人一份。HA-2工程施工进度计划调整报审表工程名称： 编号：监理单位： 兹上报 工程、施工进度计划（调整计划），请审核批准。 编制说明：附件：计划表（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）+项目负责人： 编制人： 日期： 监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、应补充 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 抄报：HA-3工程变更费用申请单工程名称： 编号：变更项目申请日期要求批复日期变更后工程量项目名称原设计数量变更后数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由劳动力设备材料及工程增减施工单位负责人填表人填表日期HA-4延长工期报审表工程名称： 编号：监理单位： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求延长工期 天， 即竣工工期从原来 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予批准。 申报单位： 负 责 人： 日期： 监理审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： HA-5整改复查报审表工程名称： 编号：监理单位： 根据第 号监理通知单内容，我们已于 年 月 日整改完毕。请复查： 复查情况如下： 呈报单位： 负责人： 日期： 监理工程师复查意见： 专业监理工程师： 日期： HA-6技术核定报审表工程名称： 编号:监理单位： 因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审查，批准。附件： 施工单位： 负 责 人： 日期： 监理工程师审查意见： 经与设计单位 的 设计人商讨一致认为该技术方案： 1、符合有关技术规范的要求 2、需要重新修订该技术方案 总监理工程师： 日 期： 抄送：HA-7工程质量问题（事故）报告工程名称： 编号：监理单位： 年 月 日 时在 见设计图纸 发生工程质量问题（事故）,报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡： 损失金额 伤 人 亡 人4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后,再另作详细报告,并提出处理方案待审查。施工单位： 负责人： 日期： 监理签收专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 抄送： HA-8工程质量事故处理方案报审单工程名称： 编号：监理单位： 年 月 日 时,在 见设计图纸 发生的 问题,已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单,现提出处理方案,请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案 施工单位： 负责人： 日期： 监理工程师审查意见： 总监理工程师： 日 期： 设计单位审查意见： 设计人： 日 期： 抄送：HA-9施工备忘录工程名称： 编号：监理单位： 事由： 内容： 附件： 施工单位： 负 责 人： 日期： 监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： B1监理工程师通知单 工程名称：贵阳市市西路422#启新商住楼 编号： 致： （施工单位）事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期B2工 程 暂 停 令 工程名称： 编号： 致： （承包单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日 期B3工程款支付证书 工程名称：南明区前进小学教学楼工程 编号：03 致：南明区教育局 （建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： 元）。请按合同规定及时付款。其中：1、 承包单位申报款为：612752.28元2、 经审核承包单位应得款为：3、 本期应扣款为：4、 本期应付款为： 附件：1、 承包单位的工程付款申请表及附件：2、 项目监理机构审查记录。 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期：2009年8月24日B4工程临时延期审批表 工程名称： 编号： 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对于你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期B5工程最终延期审批表 工程名称： 编号： 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对于你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期B6费用索赔审批表 工程名称： 编号： 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算： 项目监理机构 总监理工程师 日 期H-B1工程监理检查记录工程名称： 编号：工程名称施工单位检查部位、内容存在问题（质量、安全、进度、投资等）监理人员： 施工方人员：检查日期： 签收日期：YG-B2 编号:001见证取样和见证送检人员备案书致：（施工单位）贵州建工集团第九建筑工程公司 （质量监督机构） 贵州省质监站 （见证取样检测中心、试验室）贵阳市建筑工程质量检测中心 我单位决定，由 罗仕洲 王吉茂 同志担任 金狮小区四工区 工程的见证取样和见证送检人员。有关印章和签字如下，请查收备案。建设（监理）单位全称（公章）：2004年7月20日（见证取样、见证送检）认可印章见证人员签字见证起始日期 年 月 日说明：此备案书由见证人所在单位，在履行见证前，分别送达该工程的施工单位、质量监督机构和见证检测中心（试验室）备案。H-B3 编号见证取样和见证送检记录工程名称： 取样部位：样品名称：取样数量：取样地点：见证取样记录见证送检记录取样人：送样人：取样见证人：送样见证人：取样日期： 年 月 日送样日期： 年 月 日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。H-B4 共 页 第 页监 理 备 忘 录 （ 监 ）字备第 1 号事 由第三和第四工区工程资料和工程进度不同步 内容：金狮小区第三和第四工区工程施工已经三个月，但两个工区的工程资料至今还未完善，存在以下问题：一、 三工区已开始柱下条基梁的浇注，而开工报告、施工组织设计、基槽开挖，垫层浇注、钢筋制安等工作均未做资料及报验；二、 第四工区26号楼的条基毛石混凝土即将浇注完，而开工报告，施工组织设计、基槽开挖等资料未作报审及报验。以上问题存在较长时间，我部已经针对此问题下过两次通知，并抄送业主，要求施工单位立即着手完善工程资料，而实际情况是两个施工单位的资料员至今没有到位。监理工程师： 时 间： 主送单位：抄送单位：C1监理工作联系单 工程名称： 编号： 致：事由内容 单 位 负责人 日 期C2工 程 变 更 单 工程名称： 编号： 致： （监理单位）由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件： 提出单位 代 表 人 日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期HC-1实测项目检查记录表工程名称： 编号： 部位 工程 施工单位 序号实测项目允许偏差（）各实测点偏差值（）合格率（%）监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期： HC-2外观项目评分表工程名称： 编号：施工单位序号项 目 名 称标准分评 定 档 次外观严重问题摘要合计 应得 分,实得 分, 得分率 %检查结果： 专业监理工程师： 日期： HC-3质量保证资料核查表工程名称： 编号：序号项 目 名 称份数核 查 情 况1建筑工程钢材出厂合格证,试验报告2焊接试（检）验报告、焊条（剂）合格证3水泥出厂合格证或试验报告4砖出厂合格证或试验报告5防水材料合格证或试验报告6构件合格证7砼试块试验报告8砂浆试块试验报告9土壤试验,打（试）桩记录10地基验槽记录11结构吊装、结构验收记录12建筑采暖卫生与煤气工程材料、设备出厂合格证13管道、设备强度,焊口检查和严密性试验记录14系统清洗记录15排水管灌水.通水试验记录16锅炉烘、煮炉,设备试运转记录17建筑电气安装工 程主要电气设备,材料合格证18电气设备试验,调整记录19绝缘,接地电阻测试记录20通风与空调工程材料,设