中医护理文书书写规范.ppt

中医护护理文书书书写规规范 主 要 内 容 n护理文书的概念 n中医护理文书的组成 n中医护理文书的格式及书写要求 n中医护理记录书写的原则 n护理文书书写的基本要求 n文书书写的注意事项 护理文书概念 n护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 n关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节， 需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理 行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书的组成 根据卫生部病历书写暂行规定的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： 存放在住院大病历内的护理文书： n体温单 n医嘱单（医护） n护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 n手术护理记录单 不存放在住院大病历内的护理文书： n入院评估表 n健康宣教单 n出院指导 n入院介绍 n输液巡视卡 n卧床病人翻身卡 护理文书书写规范与既往不同之处 n基本要求不同 明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及 时、完整。 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 n文书格式和内容方面的不同 与中医古籍出版社出版的中医 护理常规、技术操作规程比较 体 温 单 n手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分 子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10 n请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单4042之间相应格内用红钢 笔纵式填写。 n常规体温每日测试一次（3PM）。 n新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸两次，次日后体温正常者改常规测试。 n发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38以下者，11PM和3AM酌情免 试。体温正常后连测三次，再改常规测试。 n呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应 时间纵列内。 n血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应 有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”或“卧床”表示。 n总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏 目的相应格内。 n入院、出院、手术等在42线下顶格书写，占一个空格。 医 嘱 单 n临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有效，必要时用，过时尚未执 行则失效。需要时，护士执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小时 内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写“取消”两字标明，并用红钢笔在其后签全名 。 n重整医嘱由医师执行。 n同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签 字，中间可用“”标记表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期 、时间、护士签名均应具体填写。 n凡已注明有效期的长期医嘱，到期自动停止。医师在下医嘱时即注明停止日期时 间。护护士执执行医嘱时时，在治疗疗本上即注明停止的日期时间时间 。 护理记录单概念 概念：护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和 病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系 统且有意义地表达。 原则： n客观性 n真实性 n时效性 n准确性 n完整性 n特色性 护理记录单书写的基本要求 n使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 n文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。 n无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准，恰当 准确。 n词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 n记录之后如有空白（如空一格），要求用 双斜线标示（自右上至左下），两线 之间约1.5公分，不能再加其他内容。 n书写过程中若出现错误的修改方法： 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 如本人书写后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并标明时间。 如： 呼吸2004、5、19、9AM 呼西 护理记录单书写的基本要求II 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、 修改时间、修改者签名。 如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西 n修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。 n不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹。 n实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方 画一斜线后签修改者全名。 n试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改，并在书写 者前方画一斜线后签修改者全名。 n进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定 后书写病历。 n应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的 结果，及时依据日期、时间顺序记录下来。 n因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明 护理记录单分类 n一般患者护理记录单 n危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护 理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病、历号、床号、页码、记 录日期和时间、出入量、T、P、R、BP等病情观察情况、辨证施护措施和护 理效果、护士签名等。 记录的主要内容： 患者生命体征变化、病情变化； 发生的事件； 异常化验结果、辅助检查； 相应治疗、护理措施、护理效果。 n根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 急诊病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后护理情况 的记录，术后前3天每班至少记一次 一般情况下每周至少记录1次， 病情变化时随时记录。 一般患者护理记录单示例 新入、转入病人 主诉（原因+主要的痛苦+时间）+入院诊断+入院时间+住院方式 +生命体征+现在主要症状+既往史+过敏史+护理措施 手术病人 术前一天：预定的手术日期、时间（医嘱）+麻醉方式+手术名称 +术前准备情况+现在临床症状、体征 手术当天：准确实施手术日期、时间+实施麻醉方式+手术名称 +返回病房的时间+生命体征+患者返回病室状况+创口情况 +引流情况+护理措施 出院记录 入院诊断+入院时间+出院情况+ 出院时间+出院指导 危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护 理过程的客观记录。内容 包括患者姓名、科别、 住院病历号、床号、页码、 记录日期和时间、出入 液量、T、P、R、BP 等病情观察、护理措施 和效果、护士签名等。 危重患者的定义 n凡属于病情严重，随时可能发生生命危险 的患者，称为危重病人。 n病危、病重、随时需要抢救、各种复杂或 新开展大手术患者；重症、各大手术后仍 需严格卧床及生活不能自理者，病情随时 可能变化者。 危重患者护理记录单 记录的主要内容 患者生命体征变化、病情变化； 发生的事件； 异常 化验结果、辅助检查； 相应治疗、护理措施、效果； 各班小结。 适用范围：根据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单：随时需要抢救患者； 新开展的大手术；重症、各大手术后，病情随时可能变化者。 记录要求：日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录； n当根据相应专科的护理特点书写； n病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。 n出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、颜色 、性质等。 n每班应有交班小结； n每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的 相应栏内。 n各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。 危重患者护理记录单 记录频次：详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟；日间至少每2小时记录 一次；夜间至少每4小时记录一次；其中体温若无特殊变化时，至少每日测量4次 ；病情随时有变化，随时记录。 n示例：交班小结 T、P、R、HR、BP+出入量T、P、R、HR、BP最高值与最低值 神志+现在的异常症状、体症+实验室检查结果+需交接的治疗、护理措 施 小结内容 出入量 日间小结 小夜班小结 大夜班小结 24小时总结 3500 3051 注意事项 n非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。 n如需重写，应保留原始记录。 n执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。 n护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。 n医嘱应由医师亲自书写。 n除抢救外，护士不得执行口头医嘱。 n护理记录应清楚、完整，不得缺项。 n避免出现易引起医疗纠纷的词句。 n记录时间与执行时间相符。 n准确计算出入量。 入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输 血量。 出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各 种引流量等。 n一个医院内的护理记录格式必须统一。 n发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。 n合法、灵