肾病科 肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医诊疗方案（试行版）

肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一） 疾病诊断 1中医 诊断 ： 参照戴庆麟 主编的 常 见 肾脏病的诊断和治 疗（ 1960 年，人民卫生出版社）。 （ 1） 有急性肾风病史，及（或）有经常反复感冒病史。 （ 2） 病程较长，一般为数年或数十年，颜面或全身浮肿，腰酸，眩晕，心悸，纳呆、恶心，气短，尿少等。 （ 3） 颜面灰白虚浮，或灰黄，罩青色，面色有灰垢不净之感。肉轮暗黑，耳轮发白或焦枯，口唇、爪甲色淡，舌淡白或隐青，苔多腻，脉多沉缓无力，或沉弦无力。血压多有升高。 （ 4） 实验室检查可见尿中蛋白、潜血或有红细胞、管型，尿素氮、肌酐正常或轻度升高。 同时具备 1 或 2 或 3 和 4 者，均可确诊为 肾风 。 2西医 诊断 ： 参照 中华医学会编著，陈香美 主编 临床诊疗指南 肾脏病学分册 （ 2011 年 第 1 版 ，人民卫生出版社）及 黎磊石、刘志红主编中国肾脏病学 （ 2007 第 1 版 ，人民卫生出版社） 确定诊断 。 典型的 特征为局灶损害，影响少数肾小球（局灶）及肾小球的局部（节段）。起始于近髓质的肾小球受累，轻者仅累及数个毛细血管襻区重者波及大部分肾小球，病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质（襻内泡沫细胞、透明滴）；严重者见球囊粘连，脏层上皮细胞增生形成 “帽样 ”结构，甚至出现 “脐部 ”病变。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合上皮细胞及其足突与基底膜脱离，内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见 不规则、团状、结节状沉积。无病变的肾小球呈阴性或弥漫积， 见 。 本病易误诊为微小病变肾病，故需结合临床表现肾组织学所见、对激素治疗的反应以及有无自发缓解或药物诱导缓解等全面考虑，有助于 诊断。肾小球局灶节段性硬化除了可见于 外还可见于多种 肾脏疾病 的慢性发展过程如梗阻性肾病、反流性肾病及二醋吗啡成瘾者；甚至可见于过度肥胖者。因此，要综合分析作出正确诊断。 （二） 证候诊断 1 风伏肾络证 ： 面目 或四肢浮肿，遇风发病或遇风复发或遇风加重 或 迁延日久不愈， 四肢关节不适，尿中泡沫增多， 面色晦暗，腰膝酸软，倦怠乏力。舌质淡，苔薄黄 或白 ，脉 浮或 细 沉 细。 2 湿热 蕴结 证 ： 遍体浮肿，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结或溏滞不爽 。舌质红，苔黄腻，脉沉数或濡数。 3肾络瘀阻证： 肾病迁延不愈，反复发作，浮肿 时发时止， 面色黧黑或面色无华，骨痛。舌质暗或有瘀斑瘀点，脉 沉 细涩或沉弦细。 4 肾虚湿瘀证 ： 四肢浮肿不甚，面、唇、肤色晦滞黧黑，腹部青筋暴露，手足心热，腰膝酸软，或妇女经色暗红有紫块，或经少经闭，小便黄赤。舌质红或紫暗，苔黄腻，脉细涩或细弦。 5 气阴两虚证 ： 浮肿日久，面目四肢浮肿不甚，气短乏力，手足心热，口干咽燥，头目眩晕，腰膝酸软，时见自汗或盗汗，小便短赤。舌红少苔或舌淡而边有齿痕，脉细数或细弦。 6 脾 肾 阳虚证 ： 全身浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳呆便溏，面色萎黄，神倦肢冷， 或 腰部冷痛 ， 小便短少。舌质淡胖，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱 或 沉细或沉迟无力。 二、治疗方案 （一） 辨证选择 口服 中药汤剂 或 中成药 1 风伏肾络证 治法：祛风通络 。 推荐方药： 荆防败毒散加减。 乌梢蛇 、 防风 、 海风藤 、 黄芪 、 生地 、 桑寄生 、白茅根等。 加减：若浮肿或伴有肌肤甲错或肢体麻木明显者，可加用地龙、水蛭、益母草 等 以祛风通络，活血利水；若气短、乏力明显者，加党参、白术、仙鹤草等以健脾益气；若有尿频或夜尿多者，可加 菟丝子 、山萸肉、炒山药 等 以滋肾温阳。 中成药：荆防颗粒、喜络明片、雷公藤多苷片等。 2 湿热 蕴结 证 治法： 清 热 利 湿 。 推荐方药： 四妙散 合八正散加减 。 生薏米、黄柏、苍术、 牛膝、 萹蓄、瞿麦、生栀子、生 大黄、陈皮、茯苓皮、 车前子、 桔梗 等。 加减： 若 见尿痛、尿血等症者，加大蓟、小蓟、白茅根 等 以凉血止血；若肿势严重，见气粗喘满、倚息不得卧，脉弦有力者，宜泻肺行水为主，可用五苓散 合 五皮饮合葶苈 子 、 苏子、莱菔子等 以泻胸中之水；若见口咽干燥，大便干结者，可用猪苓汤 育阴利水 。 中成药： 黄葵胶囊等。 3肾络瘀阻证 治法：化 瘀 通络 。 推荐方药：桃 核承气汤合大黄蛰虫丸加减。土鳖虫、 桃仁、制大黄、 制鳖甲、 丹参、当归、怀牛膝 、益母草等。 加减：若倦怠乏力，气虚较甚者，加党参、黄芪、黄精 等 以益气；若腰膝酸软，肾虚较甚者，加仙灵脾、巴戟天 等益肾壮腰； 若 水肿明显 者 ，加五苓散利水渗湿。 中成药：脉血康胶囊 、 活血通脉胶囊 等。 4 肾虚湿瘀证 治法： 益肾活血。 推荐方药： 六味地黄汤合石韦散 加减 。 生黄芪、太子参、枸杞子 、 当归、山药、白花蛇舌草、石 苇 、川芎、益母草、制大黄、怀牛膝 等。 加减： 若 肾阴虚明显者，加生地黄、制何首乌、墨旱莲等滋补肾阴；肾阳虚明显者，加淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉等温阳健肾； 若 腰膝酸软明显者，加焦杜仲、续断等壮腰健肾；湿热偏重者，加蒲公英、虎杖 、土茯苓、蜀羊泉 等清热利湿；瘀血偏重者，加 丹参、桃仁、红花 、鬼箭羽、莪术 等活血化瘀 ； 若 水肿明显者 ，加猪苓、泽泻、车前子、玉米须等利水渗湿。 中成药： 肾炎康复片、 肾炎舒片 等。 5 气阴两虚证 治法：益气 滋 肾 。 推荐方药：参芪地黄汤加减 。 党参 、 黄芪 、生地、 山萸 肉、 山药 、 茯苓 、丹皮 、 泽泻 、 丹参 、 川芎 、 益母草 等。 加减：伴阳虚者，加 桂枝、 仙灵脾、白术 等 等温肾健脾；伴阴虚者，加女贞子、旱莲草 等滋肾 养阴；伴湿热者，加生薏米、苍术、连翘、公英、车前草等清热利湿。 中成药：川黄口服液 、生脉 口服液 等。 6 脾 肾 阳虚证 治法：温 阳 利水 。 推荐方药：济生肾气 汤合 实脾 饮 加减 。 黑附片（先煎）、桂枝、 生 地、山药、山茱萸、苍术、茯苓、泽泻、木瓜、木香（后下）、大腹皮、干姜、车前子（包）等。 加减：若气短声弱、气虚甚者，可加党参、生黄芪 等 以健脾益气；若小便短少明显者，可加猪苓、生薏米 等 以增强渗水利湿之功；若脾胃虚弱明显者，加黄芪、当归、红枣、赤小豆等以益气健脾养血。 中成药： 肾炎消肿片、桂附地黄丸、金匮肾气丸等。 （二）静脉滴注 中 成 药 注射剂 根据病情可辨证选用黄芪注射液、生脉注射液、丹参注射液、川芎注射液、疏血通注射液、参芎注射液、灯盏细辛注射液等。 （ 三 ） 针灸治疗 1体针 疗法： 辅助疗法。取然谷穴，直刺，灸 3 5 分钟，留针 20 30 分钟，取章门穴，留针 20 30 分钟，以温肾助阳，化气行水。上肢肿加偏历穴；下肢肿加阴陵泉穴；足背肿加商丘穴；尿少加水分、中极穴；便溏加天枢穴。或取水分、脾俞、肾俞、列缺、天枢、关元、足三里、复溜穴，平补平泻，留针20 30 分钟，以温阳健脾，行气利水。 10 天为 1 疗程。 2 穴位注射疗法： 辅助疗法。 取双侧肾俞、足三里穴，每日每穴注射鱼腥草注射液或板蓝根注射液 2 毫升（交替应用）， 20 天为 1 疗程。 3耳针 疗法： 辅助疗法。 取耳穴肾、肾俞、输尿管、膀胱及交感 、神门、肾上腺、三焦、内分泌， 每次选 2 3 穴，毫针浅刺，中等刺激，隔日 1 次， 左右交替， 3 次为 1 疗程。 （四）其他 疗法 1 中药皮肤熏蒸发汗疗法 ：适用于高度 水肿 无汗或汗少 ，而无其他严重高血压、冠心病等急慢性疾病患者 。 葛根 、 桂枝 、 白芍 、 苏叶 、 荆芥 、 防风 、 香薷 、紫苑 、 生姜 等， 水煎 500用 中药汽疗仪 中药熏蒸治疗 ， 隔日熏蒸 1 次，每次熏蒸约 15 20度在 37 42 之间， 7 次为一个疗程。 2 饮食疗法 ：辅助疗法。 （ 1） 黄芪苡米粥：用生黄芪 、 生苡米，煮成稀粥，长期食之。 （ 2） 黄芪 瘦肉汤：黄芪，猪瘦肉适量，共煎汤，不放盐，吃肉饮汤。 （ 3） 赤小豆鲫鱼汤：赤小豆 、 小鲫鱼 、 生姜 、 葱白，炖汤不放盐，喝汤吃鱼。 （ 4） 玉米须茅根饮： 玉米须 、 白茅根 ，共煎汤，加适量白糖分次服用。 （ 5） 赤小豆鲤鱼汤 ：赤小豆 、 鲤鱼（去肠脏） 、 生姜 ，共炖汤，不放盐，吃鱼饮汤。 （ 6） 干燥玉米须，加水 500温水煎煮 20 30 分钟，成 300 400过滤而口服，每日 1 剂。 （ 7） 苦葫芦瓢，微炒为末，每日粥饮服 3g，功专利水。 3 气功疗法： 适用于恢复期治疗。 可以选练放松功、内养功、六字诀等功法，每日练 13 次，练功前 1 小时不要服药和打针，练功前若饥饿可进少量大小便并排除大小便。练功后不宜马上进食。 （五） 内科基础治疗 针对入选患者进行内科对症治疗，主要包括降血压、降血脂、纠正水、电解质、酸碱平衡失调等治疗。 （ 六 ）护理调摄 1 患者要充分休息，保证睡眠，避免疲劳。 2 防止感染。严防感冒，扁桃体发炎或其他上呼吸道感染以及泌尿系感染的发生。 3 要保持皮肤清洁，预防皮肤感染。卧床病人应经常变换体位，保持床上平整干燥，预防褥疮发生。 4 应在病情稳定 2 3 年后再考虑结婚，婚后也要节制房事。 5 意志精神调养，要保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。 6 合理安排饮食，做到饮食有节，宜忌得当。 首先注意忌盐。水肿初起，或浮 肿 较甚者，应给予 低盐或 无盐饮食；肿势减退后，可逐渐改为低盐饮食。其次， 蛋白摄入要适当控制，以低于平时三分之一或二分之一为度，并 不宜食有碍脾胃运化的滋腻、肥甘之物 ， 忌食发物、辛辣、烟酒等刺激性物品。切忌暴饮暴食，过食生冷寒凉之品。 7 要谨慎用药， 忌用肾毒性药物， 以防药物伤肾。 8服 药时应少量多次频频饮下，有恶心呕吐时可用生姜片擦舌，以和胃降逆止呕。 三、疗效评价 国内无统一的肾风 （ 局灶节段性肾小球硬化 ） 评价标准，参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社， 2002 年）的“中药新药治疗原发性肾病综合征的临床研究指导原则”制定。 （一） 评价标准 1完全缓解：症状、证候与体征完全消失，尿蛋白转阴，尿蛋白定量持续 4h，肾功能恢复 /保持正常，血 清白蛋白恢复，血总胆固醇、三酰甘油基本正常， 30 天以内。 2部分缓解：症状、证候与体征基本消失，其半定量积分值减少 75%，尿蛋白较治疗前减少 50%，尿蛋白定量持续 4h，肾功能恢复 /保持正常，血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油基本正常， 30 天以内。 3有效：症状、证候与体征明显好转，其半定量积分值减少 50%，尿蛋白较治疗前减少 25%，尿蛋白定量持续在 4h，血清肾功能、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油与治疗前比较有改善， 30 天以内。