儿科 解颅病（小儿脑积水）中医诊疗方案（试行版）

解颅病（小儿脑积水）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ 1 头颅呈普遍均匀性增大，且增长速度较快，骨缝分离，前囟明显饱满而扩大，头皮青筋暴露。颅部叩诊呈破壶音，头重颈肌不能支持而下垂，两眼下视。可有烦躁、嗜睡、食欲不振，甚至呕吐、惊厥。 2 查提示脑实质菲薄，脑组织面积减少，脑室增宽扩大。头颅 X 线摄片可见骨板变薄，颅缝分开，蝶鞍增宽。眼底检查可见视神经萎缩或乳头水肿。 西医诊断： 参照脑积水（宋虎杰，世界图书出版社 2001 年 11 月出版）诊断标准，并经过国家中医药管理局“十一五”重点专科建设脑病协作组 2010 年 4 月 10 日南昌会议专家共识，进行诊断。 （ 1）头围超过正常 2 个标准差； （ 2）囟门扩大，逾期不闭，紧张饱满或颅缝分裂； （ 3）眼球下旋如落日状，或震颤，或斜视； （ 4）智能低下，语言迟缓； （ 5）运动发育异常，或有肢体运动功能障碍，头痛、呕吐、眩晕或抽搐，而难以用其它疾病解释者； （ 6）影像学检查证实有脑积水者。 凡具有上述（ 1） （ 5）之一项及（ 6）项者，即可诊断为本病。 （二）证候诊断 1水瘀互结，壅塞脑窍证：婴幼儿可见头大、目珠下垂如落日状、双下肢活动不灵，或伴有斜视、惊厥等。学龄儿童可自诉头胀、头痛，痛有定处，固定不移，昼轻夜重，烦躁，日久可见视力减退，甚或失明，可伴有四肢抽搐，或为外伤、创伤、出血等病因所致，舌暗有瘀斑，脉涩弦或沉滑。 2脾虚水泛，脑窍不通证：小儿可见头颅增大而沉重，颅缝开解不合，囟门宽大，头皮光亮，叩之呈破壶音，目珠下垂如落日状，形体消瘦，肢体活动不灵，不能站立行走。学龄儿童可见头痛、头胀、抬头无力，视力减退，甚或失明，双下肢活动不灵。精神倦怠，舌淡，体胖大，苔白滑，脉濡滑，小儿可见指纹淡红。 3 脾肾亏损，瘀阻脑窍证 ：小儿颅缝逐渐加宽开解，头颅明显增大呈进行性加重，伴有四肢抽搐，患儿面色淡白，神情呆钝，目无神采，极少患儿可见，眼珠下垂，呈“落日状”，头大颈细，头前倾不立，囟门逾期不合，身体瘦弱，或烦躁不安，呕吐，甚 至惊厥。食欲不振，大便稀溏。舌淡，苔少薄白微腻，脉弱，指纹淡青。严重者还可见斜视、呕吐、惊厥。 二、治疗方案 （一）辨证选用口服中药汤剂 1 水瘀互结，壅塞脑窍证 治法：化瘀利水，通络开窍。 推荐方药：通窍活血汤合五苓散加减。丹参、红花、桃仁、赤芍、川芎、全蝎、生地、麝香、茯苓、猪苓、白术、泽泻、葱白、生姜、甘草等。 2 脾虚水泛，脑窍不通证 治法：健脾利水，芳香开窍。 推荐方药：苓桂术甘汤合五苓散加减。茯苓、猪苓、桂枝、白术、泽泻、生黄芪、车前草、生甘草等。 3脾肾亏损，瘀阻脑窍证 治法：健脾补肾，化瘀 开窍。 推荐方药：金匮肾气汤合真武汤加减。制附子、肉桂、丹参、枸杞、茯苓、猪苓、桂枝、白术、泽泻、生黄芪、车前子、生甘草等。 （二）中药外敷治疗 外敷中药：皂角膏加减。皂角、艾叶、丹参、红花、冰片等。用法：上药制成膏剂，冷却后密封待用。剃光患儿头顶部头发，将药膏均匀涂抹于前额发际至双耳尖及枕骨结节以上，以盖住头皮为度，绷带包裹，胶布固定，每一周换药一次，换药前将原来药物洗净。 （三）针灸治疗 1水瘀互结，壅塞脑窍证 取穴：人中、百会、风池、血海、三阴交。 刺法：人中行泻法，余穴均为平补平泻。 2 脾虚水泛，脑窍不通证 取穴：人中、百会、肺俞、三焦俞、脾俞、肾俞、血海。 刺法：以补法为主。 3脾肾亏损，瘀阻脑窍证 取穴：人中、百会、脾俞、肾俞、血海。 刺法：人中以点刺为主，余穴平补平泻。 4随证加减 （ 1）伴有下肢肌肉萎缩，筋脉拘挛，关节屈伸不利，坐立行走困难或不稳等症者，加用后溪、足三里、阳陵泉，以平补平泻为主。 （ 2）伴有恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等症者，针刺加用内关、中脘、水分、阴陵泉、听会，以泻法为主。 （ 3）伴有痴呆、反应迟钝、不能说话、不会运算、逻辑思维能力差、理解力下降为主要症状者，针刺加用四神聪、神门、后溪、照海，以平补平泻为主。 （四）推拿治疗 1水瘀互结，壅塞脑窍证 方法：点按风池，点揉太阳、头维、角孙、率谷穴。滚、揉臀部及下肢后侧及下肢前侧，配合髋关节前屈的被动活动；滚臀及下肢外侧部、，点揉环跳、巨髎、髀关、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、解溪、昆仑穴；拿下肢，摇髋、膝、踝关节，屈伸踝关节，以平衡协调有关屈伸肌群及纠正关节畸形。 2脾虚水泛，脑窍不通证 方法：拿上肢，掐摇总筋，补脾经，清肝 经，摩腹，滚法作用于腰骶臀部及下肢内外侧，捏脊，拿下肢内外侧，拿揉血海、足三里，摇髋、膝、踝关节，拔伸髋、踝关节。 3脾肾亏损，瘀阻脑窍证 方法：推上三关，退下六腑，补脾经，补肾经，分推腕阴阳，按揉手三里、足三里、上巨虚、下巨虚、阴陵泉、三阴交。 4随证加减 （ 1）伴有下肢肌肉萎缩，筋脉拘挛，关节屈伸不利，坐立行走困难或不稳等症者，点按风池，点揉太阳、头维、角孙、率谷穴。滚、揉臀部及下肢后侧及下肢前侧，配合髋关节前屈的被动活动；滚臀及下肢外侧部、，点揉环跳、巨髎、髀关、承扶、殷门、迈步、委中、承山、阳陵 泉、解溪、昆仑穴；拿下肢，摇髋、膝、踝关节，屈伸踝关节，以平衡协调有关屈伸肌群及纠正关节畸形。 （ 2）伴有恶心、耳鸣、耳聋等症者，点按揉风池，揉太阳、头维、角孙、率谷、耳前后穴位。点按中脘、天枢。拿揉点足三里、上巨虚、下巨虚、申脉、太溪等穴位。 （ 3）伴有痴呆、语言障碍者，点按风池，点揉太阳、头维、角孙、率谷、督脉沿线穴位、颈部夹脊穴。按揉内关、神门、曲池、三阴交、悬钟等穴位。 （ 4）视物模糊者，点按风池穴，按揉精明、四白、太阳、承泣、瞳子髎、丝竹空等。 （五）其他治疗 1拔罐治疗：以肝俞、肾俞、脾俞、肺 俞、膈俞、命门等背俞及督脉为主的穴位上施术。拔罐 5 分钟后取罐，每天一次，治疗 5 6 天休息一天。 2穴位埋线：对脾肾亏损或脾虚水泛者，选取脾俞、肾俞等穴位埋线治疗。 3艾灸治疗：对脾肾亏虚者艾灸命门、气海、关元、脾俞、肾俞、足三里。 4加氧经穴体外反搏治疗：对脾肾亏损，瘀阻脑窍患儿适用。 5康复训练：康复治疗是依据患者的运动、发育、智力、语言等功能障碍经过康复师评定其功能现状，结合现代康复理念使用现代康复手段，并制定康复计划，选择针对性的运动、作业、语言、统合等治疗方法。包括运动训练、语言训练、作业康 复、引导式教育等。 6物理治疗：根据病情选用中药离子导入、超声理疗、经络导推等。 （六）辩证施护 1一般护理：中医儿科脑病常规护理。 2专科护理： （ 1）“落日目”的患儿眼球上视时可按压双侧四白穴。 （ 2）患儿头痛时可按揉百会、头维、印堂、风池、太阳、外关等。 （ 3）伴恶心者可针刺内关、足三里等。 （ 4）向患者及家属做好卫生宣教。 三、疗效评价 1中医症状疗效评定标准：参照 1993 年卫生部发布的中药新药临床研究指导原则疗效评定标准，制定相应的疗效指数标准。 治疗指数（治疗后积分 治疗前积分 100。 （ 1）临床痊愈：治疗后，症状和体征明显改善（治疗指数 70 ） ； （ 2）显效：治疗后，症状和体征明显改善，（ 50治疗指数 70 ） ； （ 3）有效：治疗后，症状和体征有改善，（ 30治疗指数 50 ） ； （ 4）无效：治疗后，症状和体征无改善或加重（治疗指数 30 ） 。 2 病证疗效评定 （南京大学出版社中华人民共和国中医药行业标准 布）。 （ 1） 治愈：头颅停止增大，前 囟、颅缝渐闭，神志正常。 （ 2） 好转：头颅停止增大，前囟、颅缝明显收缩，神情转清。 （ 3） 未愈：头颅继续增大，症状日趋严重。 3评价方法 （ 1）脑积水中医症候量表评估： 治疗指数采用计算公式：【（治疗后积分 治疗前积分】 100，以百分数表示，进行治疗前后和组间比较。 （ 2）智力水平：盖泽尔发育诊断量表 （ 。 中国 童智力量表（ 。 （ 3）精神运动： 0 6 岁发育筛查测验 （ ： 7 14 岁津 医精神运动成套测验 （ 。 （ 4）头颅影像学检查。 附表： 小儿脑积水中医症候量表 得分： 姓名： 年龄： 岁 月 性别： 病区 床 分类 观 察 项 目 得 分 得 分 分 级 标 准 主 症 头 大 囟门逾期未闭 囟门膨隆 正常 轻 中 重 0 分 正常：囟门平坦或稍凹陷 2 分 轻度：微凸，头皮柔软 4 分 中度：囟门凸起，按压头皮柔软 6 分 重度：囟门明显凸起，按之头皮紧张 颅缝开解 正常 轻 中 重 0 分 无颅缝开解 2 分 颅缝开至眉峰水平线以上 4 分 颅缝开至眉中峰水平线与耳尖水平线之间 6 分 颅缝开至耳尖水平线及以下 头皮光急，青筋暴露 正常 轻 中 重 0 分 头皮柔软，无青筋暴露 2 分 头皮较光急，青筋隐现 4 分 头皮光急，青筋可见 6 分 头皮光急，青筋凸起 落 日 目 正常 轻 中 重 0 分 目珠运动正常 2 分 目珠有下沉，但可以随意上视、上旋 4 分 目珠有下沉，不能随意上视、上旋 6 分 目珠下沉，不能上视、上旋 精神倦怠 正常 轻 中 重 0 分 无精神倦怠 2 分 不耐久劳，易于恢复 4 分 稍劳即现，恢复缓慢 6 分 不劳即见 头 疼 头 胀 头痛出现频率（周） 头痛程度 0 分 无 2 分 2 次以下 4 分 3 4 次 6 分 5 次以上 0 分 正常 2 分 发作时轻度烦躁不安，睡眠饮食不受影响 4 分 烦躁不安、睡眠不宁时现，饮食偶受影响 6 分 持续烦躁不安，哭闹不宁，不思饮食，无法安睡 主 症 持续时间 伴随症状（恶心、呕吐、畏光、畏声音等） 0 分 正常 2 分 小于 12 小时 4 分 持续 12 小时至 2 天 6 分 持续 2 天以上 0 分 无 2 分 伴有 1 项 4 分 伴有 2 项 6 分 伴有 3 项或以上 五迟 立迟 无 有 轻 中 重 2 分 8 个月不能扶站， 9 个月能抓站， 10 个月不能独站。 4 分 10 个月不能扶站， 12 个月能抓站， 18个月不能独站。 6 分 12 个月不能扶站， 18 个月能抓站， 24个月不能独站。 行迟 无 有 轻 中 重 2 分 11 个月不能牵手走， 12 个月不能独走。 4 分 12 个月不能牵手走， 18 个月不能独走。 6 分 18 个月不能牵手走， 24 个月不能独走。 发迟 无 有 轻 中 重 2 分 头发稀疏柔软发黄。 4 分 头发稀疏柔软发黄，发质干枯。 6分 头发稀疏柔软发黄，发质干枯，分布不均匀。 齿迟 无 有 轻 中 重 2 分 8 个月未出牙。 4 分 10 个月未出牙 6 分 12 个月未出牙。 语迟 无 有 轻 中 重 2 分 言语较同龄儿童简单，构音清晰。 4 分 言语较同龄儿童明显落后，构音不请。 6 分 构音障碍，不会发音。 五软 头软 无 有 轻 中 重 2 分 头皮略柔软，重按有浮动感。 4 分 头皮柔软，按之可感浮动。 6 分 头皮柔软，轻按既有浮动感。 口软 无 有 轻 中 重 2 分 语言表达轻度模糊，构音轻度障碍。 4 分 语言表达模糊，构音障碍。 6 分 无语言表达。 项软 无 有 轻 中 重 2 分 能竖头，坚持较长时间，较同龄儿差。 4 分 与同龄儿童相比，能竖头不能持久。 6 分 与同龄儿童相比，不能持颈。 手足软 无 有 轻 中 重 2 分 肌力 4 级以上 4 分 肌力 2 级至 4 级以下 6 分 肌力 0 级至 2 级以下 肌肉软 无 有 轻 中 重 2 分 肌力 4 级以上，可以持物 4 分 肌力 2 级至 4 级以下，持物不稳 6 分 肌力 0 级至 2 级以下，不能持物 反应迟钝 无 有 轻 中 重 2 分 比同龄儿童反应稍迟钝，与外界交流不受影响。 4 分 比同龄儿童反应迟钝，可与人简单交流。 6 分 比同龄儿童反应明显迟钝，不能与人交流。 急躁易怒（易激惹） 无 有 轻 中 重 2 分 不能满足个别欲望时出现烦躁哭闹，持续时间较短。 4 分 不能满足部分欲望时出现烦躁哭闹，持续时间较长，注意力能转移。 6 分 任何欲望不能满足时即可出现哭闹，注意力转移困难。 抽 搐 无 有 轻 中 重 2 分 偶有发作 4 分 时有发作 6 分 频繁发作 次 症 面色晦暗 无 有 轻 中 重 1 分 面色较暗 3 分 面色淡暗 5 分 面色晦黑 口唇淡暗 无 有 轻 中 重 1 分 口唇色淡，稍欠润泽 3 分 口唇色淡色暗，干燥 5 分 口唇色淡色暗，干燥裂纹。 口角流涎 无 有 轻 中 重 1 分 偶有流涎 3 分 不时流涎 5 分 持续流涎 形体消瘦 无 有 轻 中 重 1 分 较同龄儿童略瘦弱 3 分 较同龄儿童明显消瘦，可见营养不良