中译版-2007年-肛提肌解剖新发现.doc

结肠直肠病杂志 2007年第50卷第10期1647-1655页美国结肠直肠外科学会200710.1007/s10350-007-0262-1原创性作品 盆底影像：肛提肌解剖学郭茂林1 李大伟1(1)大连大学附属新华医院放射科郭茂林Email: 目的 根据解剖学的观察，肛提肌被分为许多功能部。本研究的目的是通过CT和MRI图像显示一个完整的肛提肌。方法 正常盆部影像，通过22位志愿者仰卧位和静息态（10男，年龄2123岁）MRI检查获得。尸体肛提肌影像，通过10具成年人尸体（5男）仰卧位CT扫描获得。MRI原始影像被用于测量肛提肌横行部的高度和泌尿生殖裂孔的面积。MRI原始影像和CT重建影像，被用于研究肛提肌的解剖。结果 肛提肌具有横行部和垂直部2个部分。前横行部为盆状，中横行部为漏斗状，后横行部为穹隆状。横行部在耻骨直肠肌平面向下折转并延续为垂直部。垂直部是位于裂孔内结构的外面的一个肌性管道。耻骨直肠肌是一个位于垂直部外面的u-形肌。在22个志愿者中，发现一例有完整的会阴深横肌。在尸体上，坐骨直肠窝的体积大小会影响整个盆底的解剖形态。结论：在卧位，盆部的不同冠状面上，肛提肌横行部表现出5种不同的形态，并从盆状逐渐演变为穹隆状。 耻骨直肠肌位于肛提肌的外面，并不是肛提肌的组成部分。关键词 肛提肌；耻骨直肠肌；解剖；磁共振成像； CT在过去的几十年里，围绕肛提肌解剖存在大量的争议。1 肛提肌通常被描述为盆状肌，但是许多放射学家对此提出了异议。肛提肌已经被描述为穹隆状，1,2 或者把髂骨尾骨肌描述为向上凸起的肌肉。3 在文献上，有的作者认为耻骨直肠肌是肛提肌的主要组成部分。35 或者不是肛提肌的组成部分。6 因此，需要做更详细的影像学研究去弄清肛提肌的解剖。我们的目的是通过CT和MRI 的联合运用，进而显示一个完整的的肛提肌，对肛提肌的形态和组成进行界定。 受试者和方法我们雇佣了22个大学生，12个未经产的女性和10个男性（年龄21-23岁），没有盆底或排便异常。在进行检查之前，在告知可能的风险和利益以后，从所有的志愿者那里获得了知情同意书。在实验之前，受试者被要求排空膀胱。在成像之前，将200毫升凡士林注入直肠，其中有6个受试者还在肛内放置一个直径4毫米的塑料管，然后用线圈包裹盆部。所有的志愿者在静息态时做盆部标准序列的MRI检查， MR机型为PHILIPS Intera Achieva 1.5T。取仰卧位，扫描骶尾部至盆底以下35 cm区域。扫描参数：冠状面和矢状面采用快速自旋回波（TSE）序列T1WI，TR 1300-1500ms，TE 18 ms，扫描野375-400 mm，矩阵320320；耻骨直肠肌层面采用快速自旋回波（TSE）序列PDW，TR 2000 ms，TE 14 ms，扫描野180 mm，矩阵205205。扫描序列的层厚均为3mm无间隔扫描。尸体组：MSCT机型为PHILIPS Brilliance 16。仰卧位，扫描范围自骶尾部至盆底以下35 cm区域。扫描参数：120 kV，200 mAs，层厚1.0 mm，重建间隔0.5 mm，矩阵512512。扫描后的原始数据被传送到PHILIPS Brilliance 2.0工作站进行后处理，重建标准的冠状面、肛管轴线冠状面、耻骨直肠肌平面以及矢状面图像。重建层厚3.0 mm，重建间隔3.0 mm。影像分析一位熟练的放射医生（李）在2003年版的MRI工作站评估影像资料 (PHILIPS Medical Systems)； 2位放射医生（李，郭）会诊每幅图像，直到意见一致。 正中矢状面和肛门轴位冠状面，被用于分析垂直部的解剖形态(VP)。耻骨直肠肌层面被用来确定泌尿生殖裂孔的宽度、长度和面积，取最大值。 在膀胱颈、阴道、肛门、坐骨棘和肛后断面，原始的冠状面MRI被用来分析肛提肌横行部的形态。在坐骨棘的冠状面，还采用电子测径尺精确测量肛提肌横行部的3处高度，分别是外点高度、中点高度和内点高度。这个高度的基线是两侧的坐骨结节的连线。 依据下述标准，评估每个冠状面横行部的形态，横行部的不同解剖形态被分为5种。 1.盆状：如果横行部的中点位于内外2点连线以下，横行部将向下凹陷，从上面看时，2侧的横行部形成一个盆。 (Fig.1A). 2.漏斗状：如果3点位于同一条直线上，并且外点高于内点，横行部也将向下凹陷，从上面看时，2侧的横行部构成一个漏斗。 (Fig.1B). 3.平台状：3点位于同一水平面。4.偏穹隆状：如果外点的高度 中点 内点，而且中点在内外2点连线的上方，2侧的横行部形成2个偏穹隆。(Fig.2A). 5.穹隆状：如果3个点中，中点最高，横行部将向上凸起，从下面看时，2侧的横行部形成2个穹隆。 (Fig.2B). Figure1 A, B, C, D ，分别是膀胱颈、阴道、肛门、坐骨棘和肛后断面) 显示横行部从盆状到盆状的演变规律。2侧横行部，形成1个盆在图A，1个漏斗在图B， 2个偏穹隆在图C，2个穹隆在图D。 A=肛管； Acl=肛尾韧带； B=膀胱； Es=肛门外括约肌；If=坐骨肛门窝； Iom=闭孔内肌； TP=横行部；Pr=耻骨直肠肌； Spm=会阴浅横肌；V=阴道；VP=垂直部。 Figure2 A-男性, B-女性，从坐骨棘层面获得) 显示横行部的性别差异：男性为2个偏穹隆状，女性为2个穹隆状。 统计分析Using two independent samples and a t-test (SPSS 12.0 for Windows; SPSS Inc., Chicago, IL); we assessed sex-related differences in measurements. P0.05 was considered to indicate statistical significance. 结果全部22个志愿者都获得了高质量的MRI图像。图像显示肛提肌具有1个横行部（TP）和1个垂直部（VP）。肛提肌的横行部Figure1 从冠状面显示肛提肌的横行部。Figure1A 膀胱颈层面。在这里，横行部由耻骨尾骨肌构成。耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌位于膀胱和闭孔内肌之间；这2个肌肉形成1个斜行、低信号强度的细线，耻骨尾骨肌位于后者的外上方。在这里，2侧的TP形成了1个盆。 Figure1B 阴道层面。在这儿，TP由耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌构成。 TP 是一个厚肌位于阴道的外面和闭孔内肌的内侧。在这个层面，2侧的TP 形成1个漏斗，耻骨直肠肌位于漏斗颈的外面。 Figure1C 肛门层面。在这儿，TP 由髂骨尾骨肌构成。TP位于坐骨肛门窝之上。闭孔内肌位于坐骨肛门窝的外侧。在这个层面，2侧的TP 形成1个漏斗。Figure1D 肛后层面。在这儿，TP由尾骨肌构成。TP仍位于坐骨肛门窝之上。在这个层面，2侧的TP 形成2个穹隆。肛尾韧带位于2个穹隆之间。Figure2 显示在坐骨棘层面，TP 表现出的性别差异。在9/10男性是偏穹隆状，在12/12女性是穹隆状。在其它层面，TP没有表现出明显的性别差异。 Figure1 显示横行部位于坐骨肛门窝之上，其形态从盆演变为穹隆状。Figure2 显示了横行部在形态上的性别差异。肛提肌的垂直部Figure3 从肛门轴位冠状面和正中矢状面显示肛提肌的垂直部的解剖形态。Figure 3A 显示了横行部的肌肉束如何急转直下形成垂直部。耻骨直肠肌和肛门外括约肌位于垂直部的外侧。肛门内括约肌位于垂直部的内侧。Figure 3B 显示了耻骨直肠肌将肛尾韧带(Acl, 横行部的1部分)向前牵拉。肛尾韧带和联合纵肌构成了一个角，我们将其命名为the Acl-Lm angle. 肛门直肠角9 (ARA) 位于the Acl-Lm angle的前方。 Figure3 A-肛门轴位冠状面, B-正中矢状面) 显示了垂直部如何与横行部相互延续，还显示了肛尾韧带-联合纵肌角（the Acl-Lm angle）与肛门直肠角（the anorectal angle）的关系。Acl=肛尾韧带; Es=肛门外括约肌; Is=肛门内括约肌; Lm=联合纵肌; Pr=耻骨直肠肌; T=塑料管; TP=横行部; VP=垂直部. 泌尿生殖裂孔Figure4 所显示的泌尿生殖裂孔分别位于耻骨直肠肌平面和耻骨阴道肌平面，不是通常的水平面。 Figure4A 显示耻骨直肠肌是1个u-形（马蹄形）肌肉，位于垂直部的外侧，垂直部包裹裂孔内结构。在这儿，泌尿生殖裂孔的面积被测量。 Figure4B 显示的是耻骨阴道肌，位于耻骨直肠肌平面以下，这2个平面相距3毫米。Figure4 A-耻骨直肠肌平面, B-尺骨阴道肌平面) 显示泌尿生殖裂孔的解剖层次。 A=肛门; If=坐骨肛门窝; Iom=闭孔内肌; Is=肛门内括约肌; Pr=耻骨直肠肌; Pv=耻骨阴道肌; VP=垂直部. 尸体的CT影像10个原始影像的质量有9个是好的（90%），1个是差的（10%）。4/9个后部盆底的横行部的解剖形态与正常志愿者一样 (Fig.5A); 4/9个后部盆底的横行部的解剖形态是盆状，它们的坐骨肛门窝的体积明显小于其它尸体，此外没有看到盆底下降征象(Figs.5B and C); 1/9个后部盆底的横行部的解剖形态是漏斗状。 Figure5 CT reconstructed images of three cadavers (A, B, C-坐骨棘层面) 显示坐骨肛门窝体积与肛提肌横行部相同之间的关系。 在4/9个尸体，空气进入了组织间隙和自然腔隙，使得解剖层次更加容易辨认(Fig.6). Figure6 CT reconstructed images of two cadavers (A-肛门轴位冠状面, B-耻骨直肠肌平面, C-正中矢状面) 显示解剖层次，有空气进入组织间隙。A=肛门; If=坐骨肛门窝; Iom=闭孔内肌; Pr=耻骨直肠肌; Pb=会阴体; U=尿道; Ut=子宫; V=阴道; VP=垂直部. 报导1例会阴深横肌Dorschner et al. 10 研究会阴深横肌，通过50个男性的尸体解剖，12个健康病人的MRI检查，期望发现会阴深横肌是不存在的。然而，在22个志愿者中有1个女性有1个罕见的肌肉层，位于前部盆底。我们审查了全部影像资料，包括120个病人的CT影像，在152个影像资料中只有1个(0.66 percent)存在这个肌肉层。这个肌肉层，位于肛提肌的横行部（盆膈）和会阴浅横肌之间，附着于耻骨下支，交会于阴道两侧，插入坐骨肛门窝。从冠状面、横断面和偏矢状面可以看到，这个肌肉层分割了坐骨肛门窝(Fig.7). 根据这些影像学特征，我们的结论是这个罕见的肌肉层就是会阴深横肌。 Figure7 Case report (A-阴道处冠状面, B-横断面, C-偏矢状面) 显示会阴深横肌的位置和形态。Dpm=会阴深横肌; If=坐骨肛门窝; Spm=会阴深横肌; TP=肛提肌的横行部; U=尿道; V=阴道. 测量Table1 呈现了测量结果的性别差异。男性的骨盆出口明显小于女性。在坐骨棘层面，肛提肌横行部的形态在男性为偏穹隆状，在女性为穹隆状。男性的泌尿生殖裂孔的面积明显小于女性。Table1 健康学生的性别关联 MeasurementMales (mm) (n=10)Females (mm) (n=12)P Valuea 骨盆出口宽度96.665耻尾线长度77.88.278.710.80.05坐骨棘处冠状面外点高度63.73.95中点高度58.64.35内点高度80.05横行部厚度0.90.05生殖裂孔最大宽度29.52.835.130.05长度51.745面积1,164169.71,282.2179.10.05Data are meansstandard deviations unless otherwise indicated.aTwo-independent samples t-test. 讨论肛提肌根据传统观念，肛提肌包括耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。5 这个旧观念可以追朔到1900年， Holl et al. 认为耻骨直肠肌是肛提肌的一部分4 然而, Shafik6 根据尸体解剖认为它不是肛提肌的一部分。 图像显示在坐骨肛门窝的上面有一个横行的肌肉层，包括3个主要的 肌肉束：耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌和尾骨肌。这些肌肉束急转直下形成垂直部，耻骨直肠肌位于横行部的下面和垂直部的外面。根据这些影像特征，这3个肌肉束形成了1个不可分割的肌肉层，肛提肌有1个横行部和1个垂直部，但是耻骨直肠肌不属于这2个部分。横行部在以往的研究中，横行部的解剖形态很有争议；作者们报导了不同的形态。13,6 Shafik6在切割矢状面、偏矢状面和冠状面时，经过生殖裂孔，在这些层面上，他将提肌板描述为漏斗状。 Hjartardottir et al. 2 报告在静息时肛提肌是穹隆状。Singh et al. 3 将髂骨尾骨肌描述为1个向上隆凸的薄肌，并且向前、内倾斜。 我们的志愿者中，图像显示肛提肌横行部：在膀胱颈处为盆状，在阴道处为漏斗状在肛区为偏穹隆状，在肛后区为穹隆状；因此，形态从盆变成了穹隆状。必须强调，这种演变规律只有当受检者在仰卧位的静息时才可以看到。坐骨棘层面是1个特殊的层面，这个层面存在横行部形态的性别差异，通常情况下男性是2个偏穹隆状横行部，女性为2个穹隆状横行部。在实体图像中，还看到了坐骨肛门窝体积对肛提肌横行部形态的影响。因此，断面、性别、坐骨肛门窝体积，以及其它因素会影响横行部的形态。 我们的研究表明肛提肌横行部在盆底的不同部位具有不同的形态，这可能正是作者们将其描述为不同的形态的原因。 垂直部垂直部与横行部相互延续。它是1个重要的解剖结构，它的功能是扩大泌尿生殖裂孔的面积。6 垂直部的解剖形态被很多研究者详细研究过。垂直部是1个肌肉管，包裹裂孔内结构，构成联合纵肌的中间层，Shafik将其称为肛门悬带和隧道扩张器.6 Rociu et al. 11使用肛门内MRI，肛门内线圈的直径是19毫米，总共研究了100个健康志愿者；肛门内图像可以把联合纵肌（垂直部的一部分）显示的非常清楚。 我们的研究，是通过肛门轴位冠状面和正中矢状面，来观察垂直部的。我们发现塑料管有助于观察垂直部。横行部的肌肉束急转直下形成垂直部。耻骨直肠肌和肛门外括约肌位于垂直部的外面，肛门内括约肌则位于垂直部的里面。 坐骨肛门窝坐骨肛门窝是最大的盆底软组织结构。位于会阴皮肤和盆膈之间，它的前部逐渐变薄，在膀胱前面交会。坐骨肛门窝富含脂肪组织和纤维束。横行部位于坐骨肛门窝的上方，垂直部和肛门内外括约肌位于它的内侧，闭孔内肌位于它的外侧，会阴皮肤位于它的下方。尸体CT图像显示，一个变形的坐骨肛门窝的结果是一个变形的盆底。 耻骨直肠肌依据Shafik的理论，耻骨直肠肌是1个共同的隧道括约肌，或者是1个隧道的缩窄器，而且提供给每个裂孔内器官1个独立的括约肌；因此，耻骨直肠肌的功能是缩小泌尿生殖裂孔的大小。 在耻骨直肠肌平面，我们看到耻骨直肠肌是1个u-形肌肉。耻骨直肠肌将垂直部绑到耻骨联合上，然后，垂直部再包裹裂孔内器官；我们的图像也显示了这种解剖关系。 生殖裂孔依据Shafik的理论, 生殖裂孔（提肌隧道）的大小是由耻骨直肠肌和肛提肌垂直部共同调控的。(Fig.8).6 本研究发现男性和女性的生殖裂孔的大小存在差异。肛门直肠角众所周知，耻骨直肠肌位于肛提肌垂直部的外面6 ，并不直接接触肛门; 此种解剖关系也被我们的图像所证实。在正中矢状面上，耻骨直肠肌将肛尾韧带和联合纵肌维持成1个角，我们将其称为the “Acl-Lm angle.” 由于耻骨直肠肌并不直接接触肛门直肠结合部，因此，肛门直肠角应该产生于the Acl-Lm angle. Figure8 提肌隧道插图by Shafik.6限度图像还不能显示一些细小的解剖结构。举例来说，我们没有能够显示出裂隙韧带6 。关于肛提肌的解剖形态和组成，作者持有不同的观点；主要的不同之处被罗列在Table2, 在此还大致罗列出我们的发现和观点。结论肛提肌包括1个横行部和1个垂直部；这2部分由3个肌肉束组成，它们是耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌和尾骨肌 (Fig.9). 在卧位，横行部的形态从盆变成穹隆状。联合纵肌位于内外括约肌之间。耻骨直肠肌不属于这2个部分。耻骨直肠肌将垂直部绑在耻骨联合上，垂直部在包裹裂孔内结构。 Figure9 盆底肌图片 (左下观). A=肛门; C=尾骨; Cc=尾骨肌; Es=肛门外括约肌; Ic=髂骨尾骨肌; Iom=闭孔内肌; Pc=耻骨尾骨肌; Pr=耻骨直肠肌. Table2 与以往研究的对照 StructuresPrevious StudiesPresent Studies肛提肌尸体盆. 传统观念.穹隆 or 盆 or 漏斗漏斗. Shafik6 活体仰卧位穹隆. Hjartardottir et al.2 从盆到穹隆演变上凸. Singh et al.3 组成Pr, Pc, Ic. (Zhang4) Pr不是；Pc, Ic, Cc是耻骨直肠肌不是肛提肌一部分. Shafik6 不是肛提肌一部分功能部TP and VP. Shafik6 TP and VP其它生殖裂孔Inside VP. Shafik6 Inside VP耻骨直肠肌Outside VP. Shafik6 Outside VP联合纵肌Between sphincters. Shafik8 Between sphincters肛门直肠角提肌-肛管角. Piloni et al. 12 肛尾韧带-联合纵肌角会阴深横肌不存在. Dorschner et al. 10 存在Acl=肛尾韧带; Cc=尾骨肌; Dpm=会阴深横肌; Ic=髂骨尾骨肌; Lam=肛提肌; Lm=联合纵肌; Pc=耻骨尾骨肌; Pr=耻骨直肠肌; TP=横行部; VP=垂直部. 参考文献1.Hugusson C, Jorulf H, Lingmen G, et al. Morphology of the pelvic floFig Lancet 1991;337:3678.2.Hjartardottir S, Nilsson J, Petersen C, et al. The female pelvic floor: a dome-not a basin. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:56771.3.Singh K, Reid WM, Berger LA. Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function. Obstet Gynecol 2002;99:4338.4.Zhang D. Anorectal surgical anatomophysiology. China, Xi_an: Shaxi Technological Press, 1989. 5.Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al. MR-based three-dimensional modeling of the normal pelvic floor in women: quantification of muscle mass. AJR Am J Roentgenol 2000;174:65760.6.Shafik A. A new concept of the anal sphincter mechanism and physiology of defecation. VIII. Levator hiatus and tunnel: anatomy and function. Dis Colon Rectum 1979;22:53949.7.Shafik A. A new concept of the anal sphincter mechanism and physiology of defecation. Dis Colon Rectum 1987;30:97082.8.Shaf