高血压治疗案例与方法全.doc

本报记者 张彤 2008年06月03日08:46 来源：两类高血压患者应尽早联合用药一是收缩压在160毫米汞柱以上者，二是有高危因素的患者人民网生命时报 【字号 大 中 小】 打印 留言 论坛 网摘 手机点评 纠错 E-mail推荐: 降压，是单用一种药，还是一开始就联合用药，且哪几种药联合效果更好？日前，在第57届美国心脏病年会（ACC）上备受瞩目的ACCOMPLISH（对收缩期高血压患者进行联合治疗以减少心血管事件）研究结果公布，回答了上述问题。据悉，该研究首次比较了两种联合治疗方案作为初始治疗，对高血压高危患者心血管事件和死亡的影响。结果显示，血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利）与钙离子拮抗剂（氨氯地平）联合治疗，与贝那普利加利尿剂的方案相比，能进一步降低心血管事件及死亡事件的发生。该研究主要负责人、瑞典哥德堡大学的比约达霍夫教授介绍，ACCOMPLISH研究是一项前瞻性、多中心的随机双盲对照研究，共纳入美国和欧洲约550个中心11462名具有心血管事件高风险的高血压患者。该研究的血压控制率是目前为止所有多中心临床试验中最高的，在治疗6个月后患者血压达标率就达到73%。世界高血压联盟主席刘力生教授在发布会上表示：“目前的高血压治疗指南已推荐患者从固定剂量复方开始治疗，但中国的临床医生仍习惯从单药开始，通常为利尿剂，在未能达标的情况下再加用不同种类药物以进一步降压。但是，单药治疗的达标率往往不能令人满意。ACCOMPLISH研究结果是采用联合用药作为初始治疗的有利证据。”上海交通大学医学院附属瑞金医院教授戚文航指出，下列两类患者初始治疗时应选择联合用药：一是收缩压在160毫米汞柱以上者，二是合并糖尿病、肾血管损害、心脑血管病等高危因素的高血压患者。 生命时报 (2008-06-03 第16版)（责任编辑：刘婧婷）高血压患者进行联合治疗可以减少心血管事件 2008年05月06日14:50 来源：人民网 【字号 大 中 小】 打印 留言 论坛 网摘 手机点评 纠错 E-mail推荐: 人民网北京5月5日电（记者王鹏）在日前召开的第57届美国心脏病学学会上，一项名为ACCOMPLISH 的研究结果显示，对收缩期高血压患者进行联合治疗可以减少心血管事件。从而为高血压优化治疗和指南更新提供了有力的证据。 世界高血压联盟主席、中国医学科学院阜外心血管病医院刘力生教授介绍说：“目前的高血压治疗指南也已推荐患者从固定剂量复方开始治疗，但一般临床医生仍习惯从单药开始，通常为利尿剂，在未能达标的情况下再加用不同种类药物以进一步降压。但是，单药治疗的达标率往往不能令人满意。ACCOMPLISH研究结果是采用联合治疗进行初始治疗的有利证据。” 目前临床上数以百万计的高血压患者虽然服药但血压却不能完全达标，血压控制情况和达标速度是影响患者预后的一个因素。联合降压药物治疗的最终目的并非只是为了血压数值的降低，更是为了减轻或防止高血压患者各种心、脑、肾等靶器官损害，从而最大幅度降低各种心血管事件的危险，延长病人的生命和提高病人的生活质量。 该研究首次比较了两种联合治疗方案作为初始治疗对收缩期高血压高危患者心血管事件和死亡的影响，结果显示ACEI贝那普利与钙离子拮抗剂联合治疗较贝那普利与利尿剂氢氯噻嗪的联合治疗方案进一步降低心血管事件及死亡事件（如致死性心梗、致死性脑卒中、心源性猝死）20%。 ACCOMPLISH研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究，共纳入美国和欧洲约550个中心11462名具有心血管事件高风险的高血压患者，是迄今为止规模最大的以贝那普利为基础的联合治疗作为初始治疗、以心血管事件发病率和病死率为终点的研究。2007年10月，由于已达到预定的疗效结果，研究被提前终止。（责任编辑：王鹏） 高血压的严重后果之一是心脑血管疾病（心绞痛、心肌梗死、脑梗死等）发生率显著增高，是高血压致残、致死的最主要原因。我国“十五攻关”资料显示，收缩压140159毫米汞柱、160179毫米汞柱、180毫米汞柱的高血压患者冠心病事件发生率分别为血压正常者的4倍、10倍和25倍。因此，预防心脑血管疾病是高血压治疗的重要目标之一。而大量的证据表明，每天服用100毫克阿司匹林可以有效预防心肌梗死、心绞痛和脑梗死的发生，每3例心肌梗死可以预防1例，每4例脑梗死可以预防1例。因此，阿司匹林也是高血压患者的基本治疗药物之一。1998年发表的HOT研究观察了18790例5080岁的高血压患者，应用阿司匹林75毫克/日，平均随访3.8年。结果发现，与安慰剂相比，阿司匹林可使血压控制良好（舒张压1.3毫克/分升）的患者和基线血压较高的患者（收缩压180毫米汞柱或舒张压107毫米汞柱）获益更加明显。同样，2005年发表的妇女健康研究（WHS）结果提示，高血压患者卒中和脑梗死下降得更为明显，分别为24%和27%。基于上述依据，欧洲、美国和中国的高血压防治指南都推荐：大部分高血压患者如果血压控制满意且无禁忌症，应该使用阿司匹林。简而言之，两类高血压患者应该使用阿司匹林:1.50岁以上的高血压患者；2.50岁以下的高血压患者，但合并下述任一危险因素或疾病（冠心病、脑梗死、高血脂、吸烟、肥胖、糖尿病、周围动脉硬化、冠心病家族史）。阿司匹林应当怎样服用呢？高血压患者如果还没有患心脑血管病，则每天饭后服用75毫克阿司匹林一次即可，如果已经合并有心脑血管病（如冠心病、脑梗死、周围动脉硬化），则需要每天饭后服用100毫克阿司匹林一次，且应坚持长期服用。阿司匹林的副作用主要是出血，人们往往对于阿司匹林是否会引起高血压患者的严重出血存有疑虑。临床证据已经回答了这个问题。阿司匹林一级预防研究结果证实：血压控制良好的患者，小剂量阿司匹林不增加颅内出血和严重胃肠出血的发生率。每1万例患者治疗1年，颅内出血的增加不到1例；而每1000例患者治疗1年，胃肠道出血的增加约1例，与安慰剂相比均无显著增加。可见，为了减少副作用，高血压患者服用阿司匹林前必须使血压控制好（应140/90毫米汞柱），血压控制不好则获益与风险基本抵消。高血压患者如果合并有溃疡病，应当在积极治疗溃疡病的基础上应用小剂量阿司匹林。严重肝病、出血性疾病者则慎用阿司匹林。 生命时报 (2008-05-20 第17版)频繁换药、减药停药、天天测血压 高血压治疗三误区 2007年03月16日08:53 【字号 大 中 小】【留言】【论坛】【打印】【关闭】 胡大一教授指出，有充分证据表明只要正确服用降压药，当收缩压降低1012mmHg，舒张压降低56mmHg时，与不进行治疗的患者相比，脑卒中发生率降低40，心肌梗死降低16，心力衰竭降低50，但关键是要避开高血压治疗的误区。胡大一教授说，长效降压药一旦起效，降压比较平稳，但缺点是起效慢，一般在7天左右。第一个误区是，患者吃了几天就怀疑药效而改服其它药。其实，如果一种降压药已经吃了一两年并且没有出现明显的副作用，就没有必要换药。第二个误区是，随意减药停药。即使患者血压下降了、稳定了，也不可以减药、停药，继续用药是保持血压稳定，避免血压回升或波动的保障。还有些患者由于对高血压过分恐惧，在精神上非常紧张，他们天天测血压甚至一天测几次血压。有关专家认为，其实这根本没有必要，血压一会儿高了，一会儿又低了，反而影响情绪。其实只要掌握了自己的情况，用药达到了一个好的程度，能保持比较稳定的血压水平，一周测量1次血压就够了。 来源：【人民网-健康时报】 （责任编辑：邓伟芳） 服阿司匹林可延长生理年龄 2007年02月05日08:39 【字号 大 中 小】【留言】【论坛】【打印】【关闭】 运用108年、被誉为世界医药史三大经典药物之一、至今仍是世界上应用最广泛的解热，镇痛和抗炎药，是作为比较和评价其他药物的标准制剂阿司匹林身上有着太多“光环”。有资料表明，如果我国高危人群都使用阿司匹林每年能避免100万例死亡；健康人群适当服用可延长生理年龄；然而与此同时，它镇痛的“假象”却在掩盖其副作用带来的人体多种不良反应：腹痛、胃出血、溃疡专家建议，每天75150毫克为合适，剂量更多反而可能药效下降。谁会想到这么一小片白药片，竟会对心脏产生如此强大的效力？阿司匹林帮助预防心血管疾病的事例有增无减。比如，一项有参照的调查表明，定期服用阿司匹林，会降低44的心脏病发病率。人们认为阿司匹林是从几个方面实现这种成效的，包括令血小板黏稠度降低和缓解动脉炎症。阿司匹林主要的副作用是对胃部内壁的影响阿司匹林是酸性的，会刺激或干扰起保护作用的胃部内壁。由于阿司匹林抑制血液凝结，所以会使胃溃疡患者流血更多。为了减小阿司匹林的副作用，可以在服药前后各喝半杯温水。不过，阿司匹林对心脏病的预防效果还是非常好的，我们建议35岁以上的男性及40岁以上的女性每日坚持服用半片普通阿司匹林（162毫克，至少坚持三年才能达到最佳效果）。这样做会让55岁的人生理年龄年轻2.3岁。YOU：身体使用手册服阿司匹林每年可减100万例死亡记者了解得知，阿司匹林目前仍是最便宜、最有效、风险最低的药物之一。有研究表明，如果中国心血管高危人群都能使用阿司匹林，每年能避免100万个病例死亡。而一项调查显示，我国阿司匹林在冠心病患者中的使用率仅为14.38%，在卒中患者中的使用率不到14%，相当一部分患者由于缺乏指导、担心不良反应等原因使阿司匹林应用极不规范。临床研究表明，阿司匹林是效益风险比很高的药物，其获益远远大于风险。阿司匹林不良反应主要为胃肠道不适，单用阿司匹林引起出血的危险极小，每年1000例患者仅增加02例严重颅内出血，且临床容易治疗。我国是高血压大国，资料显示有1.6亿高血压人群。高血压的严重后果之一是心脑血管血栓性事件（心绞痛、心肌梗死、脑梗死等）发生率显著增高，是高血压致残、致死的主要原因。因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一。而大量的证据显示每天100mg阿司匹林可以有效预防心肌梗死、心绞痛和脑梗死的发生，每3例心肌梗死可以预防1例，每4例脑梗死可以预防1例。因此阿司匹林是高血压患者的基本治疗药物之一。基于以上事实，在临床提倡心血管患者使用阿司匹林目前十分普遍。能降低体温但不能治疗病根据中山大学附属第二医院消化内科张世能副教授介绍，阿司匹林解热镇痛作用较强，能降低发热者的体温，但对正常体温几乎无影响，且只能缓解症状，不能治疗病根。阿司匹林还能减少炎症部位具有痛觉增敏作用的物质前列腺素的生成，故有明显的镇痛作用，对慢性疼痛效果较好，对锐痛或一过性刺痛无效。除此，阿司匹林的抗炎抗风湿作用也较强，急性风湿热用药后2448小时即可退热，关节红肿疼痛症状明显减轻。另外，阿司匹林还具有抗血小板聚集作用，延长出血时间，防止血栓形成。张世能介绍，“它能广泛用于各种原因引起的发热、头痛以及牙痛、肌肉痛、关节痛、腰痛、月经痛、术后小伤口痛。对已确诊为风湿热、活动性类风湿性关节炎、幼年性关节炎、骨关节炎等患者，本品可用于维持治疗。而小剂量药则能用于预防暂时性脑缺血发作，心肌梗死或其他手术后的血栓形成。”适当服阿司匹林可延长生理年龄阿司匹林是一种神奇的药物，大剂量服用可以消炎；中剂量服用可以镇痛；小剂量服用可以防止血小板凝结引发血管堵塞。因此，阿司匹林可以有效地防止血栓引发的心血管疾病，例如心脏病和中风。一份针对女性的研究表明，阿司匹林对女性的益处已经被发现。研究中的健康女性(研究开始时，这些女性至少45岁)每隔一天服用100毫克阿司匹林，坚持10年，患中风的可能性减少17%。对此，张世能副教授认为，“阿司匹林确实可以预防多种疾病，但还是需要分不同人群看长期服用是否可能引起不良反应。”他表示，关于阿司匹林究竟能多大程度地降低发病风险和延长生理年龄，目前仍在研究当中，尚无大规模论证医学依据。阿司匹林镇痛“假象”掩盖不良反应“因为阿司匹林广泛运用于心血管、类风湿性关节炎患者，所以它的不良反应就很受重视。”张世能介绍，阿司匹林不像有的药，短期突然使用会引起不适，“正好与之相反。短期使用阿司匹林不良反应比较少，但长期用可能会出现，这是该药品特点。其次就是量大也可能导致不良反应。”“最常见的就是引起患者消化道出血和溃疡，但是等到患者真正有此类反应时往往身体本身真实的不良反应已经更加严重了。”张世能解释，像引起消化道出血的患者在出血前身体症状不多见，可能突然一下就出血了，这是因为阿司匹林本身有镇痛作用，哪怕已经出现胃肠道溃疡但可能因为药物止痛而没有明显腹痛，所以掩饰了很多不良反应特点。而已经出现胃肠道损害，但患者感觉不明显，没当回事。张世能介绍，阿司匹林排在第一位、最广泛的不良反应是胃肠道损害，表现为恶心、呕吐、腹痛，大剂量长期服用可引起胃炎、隐性出血、加重溃疡形成和消化道出血等。“所以年纪比较大的、以往有消化性溃疡的患者都要特别注意。”“除了胃肠道损坏之外，长期使用还可能引起凝血功能障碍。”张世能介绍，本身有血液系统疾病或是严重的肝病慎用阿司匹林。这是因为大剂量长期服用，可抑制凝血酶的合成，增加出血倾向。由于本品不可逆性抑制血小板凝聚，延长出血时间。他建议，正在服用抗凝药的患者最好不要同时使用阿司匹林。“阿司匹林性哮喘也属于该药带来的一种不良反应，”张世能介绍，它可以诱发有哮喘基础病的患者。很多患者本身可能哮喘症状已经缓解，但一遇阿司匹林又开始重新复发。这属于变态反应，即少数物异体质患者，可出现荨麻疹、黏膜充血、哮喘等过敏反应。其中过敏性哮喘较多见，表现为服药后数分钟即产生呼吸困难、喘息，严重者可威胁生命。故有哮喘病史的患者禁用本品。“还可能损害肝和肾。”张世能表示。临床发现长期应用本品治疗的幼年性关节炎患儿和系统性狼疮的成年患者，肝功能检验常有改变，但停药后仍可恢复。防止阿司匹林在体内蓄积中毒据张世能教授介绍，阿司匹林为白色结晶或结晶性粉末。“无臭或微带醋酸臭，味微酸，易溶于乙醇，溶于氯仿和乙醚，微溶于水，性质不稳定，在潮湿空气中可缓缓分解成水杨酸和醋酸而略带酸臭味，故贮藏时应置于密闭、干燥处，以防分解。”他解释，阿司匹林进入体内后分布全身组织：口服后易吸收，在体内迅速分解为游离型水杨酸，并分布全身组织。其血浆有效抗炎浓度为每毫升150300微克，而中毒浓度在每毫升200微克以上，因此要防止蓄积中毒。本品主要在肝脏代谢，由肾脏排泄，当与碳酸氢钠同服时，游离型药物排泄增加，血浆药物浓度降低，则药物作用时间缩短。值得注意的是，阿司匹林带来的中毒反应会表现为：长期大量应用本品可产生头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退、嗜睡、出汗等，这是慢性水杨酸盐中毒的表现，多见于风湿病的治疗，严重者有精神紊乱，酸碱失衡和出血，此时应立即停药，并采取各种对症治疗措施。每天服用75150毫克最合适为了减少副作用，高血压患者如果合并有溃疡病、严重肝病、出血性疾病时需慎用阿司匹林；同时所有患者需要服用降压药物都要有效控制血压。另外由于布洛芬等药物能减弱阿司匹林的作用，尽量避免二者合用，或者在服用布洛芬前服用阿司匹林。阿司匹林预防心脑血管疾病应该使用小剂量，但是小剂量到底是什么范围？根据一项大规模研究结果显示，每天服用75150毫克阿司匹林效果最好，每天低于75mg是否有效不能确定，而剂量高于325mg/天副作用增加，疗效反而降低。因此目前医学界已经达成一致，“小剂量”阿司匹林指每天75325毫克，而长期使用的最佳剂量为每天75150毫克。张世能介绍，剂量过高副作用增加，过低则不能产生治疗效果。对于本身具有消化道疾病的患者（如溃疡病等）应用阿司匹林时需谨慎并咨询医师。在药物方面，首先要服用肠溶片，非肠溶片（如普通阿司匹林或者泡腾片）在胃内即溶解，对胃黏膜有刺激作用，而肠溶片只在肠道的碱性环境下溶解。其次是服药时间，如果是肠溶片，则最好在饭前服用，药