围术期高血压处理.doc

围术期高血压的处理鲁开智 陶国才 毕敏第三军医大学西南医院麻醉科 重庆 400038围术期高血压甚为常见，其发生率为3060%，指原血压正常的病人围术期血压骤然升高超过21.3/12.0kpa(160/90mmHg)或高血压病人收缩压或（和）舒张压再升高4.0kpa(30mmHg)以上。血压过高增加心肌耗O2量，影响心肌供血，诱发脑血管破裂，对心脑血管及肾疾病患者危害极大。高血压合并靶器官损害，导致麻醉危险性明显增加。围术期高血压处理的目的：降低心肌耗氧量，减轻心脏负担，预防心肌缺血、心衰和脑血管意外等并发症。麻醉医师应对有关抗高血压治疗、危险性估计、是否适宜手术以及高血压与低血压等问题作出临床判断。一、高血压的分类根据2004年2月世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的高血压治疗指南：18岁以上成人的理想血压为120/80mmHg，正常血压130/85 mmHg。高血压的定义是，未服用抗高血压药情况下，收缩压18.7kpa(140mmHg) ，舒张压12.0kpa(90mmHg)。WHO/ISH的血压分类有3级：级高血压（轻度）为140159/9099mmHg；级高血压（中度）为160179/100109mmHg；级（重度）为180/110mmHg（表1）。表1：血压水平的定义和分类分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类二、围术期高血压的原因1原发性高血压，约占90%95%，原因未明。主要因素有：(1)与钠摄入过多及排钠障碍有关；(2)肾素血管紧张素醛固酮系统失调；(3)细胞膜对Ca2+通透性增加或Ca2+转运能力降低；(4)大脑皮质兴奋与抑制过程失调等。血压（BP）=心排血量（CO）体循环血管阻力（SVR）。高血压的发生机制不外乎心排血量的增加或/及外周阻力的增加（图1）。图1：血压构成的主要因素2继发性高血压 约占5%10%。又称症状性高血压，血压升高是某些疾病的一种表现。分四大类：（1）肾性：肾丝球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾动脉狭窄。（2）内分泌性：嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，柯兴氏综合征，妊娠毒血症。（3）血管性：主动脉缩窄或多发性大动脉炎，上肢血压升高及下肢血压降低。（4）神经性，头部外伤，脑肿瘤或血肿。3麻醉过浅或镇痛不全。4麻醉操作，喉镜窥视，气管插管、拔管及气管内吸引。5缺氧和CO2蓄积。6其他颅内手术牵拉或刺激颅神经；颅内压升高；CPB流量过大或周围阻力增高；使用升压药不高；尿潴留；寒冷及温度过低；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心、呕吐等；术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多。三、抗高血压药物选择抗高血压药物根据作用部位和机制不同分为五类：利尿药；血管扩张药；肾上腺素受体阻滞药，包括和受体阻滞药；钙拮抗药；血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）。降压治疗策略为强调降压的同时，结构改善，逆转或缓解靶器官的功能，预防心肌缺血及脑血管意外等并发症。1利尿药主要是噻嗪类和袢利尿剂，通过减少容量能有效地降低血压，并减轻体重。噻嗪类：氢氯噻嗪25mg/d，氯噻酮2550mg/d。低钾血症致心律失常，低血钾可增强非去极化肌松药作用。血钾低于3.5mmol/L。安体舒通类：保钾利尿药，氨苯喋啶50mg/d，高钾血症，琥珀胆碱可加重，血钾不超过5.5mmol/L。袢利尿剂：速尿21受体阻滞剂，哌唑嗪0.55mg/d。3受体阻滞剂受体阻滞剂通过减轻交感活性和全身血流自动调节机理降低血压。使用1选择性作用，对2受体阻滞不明显而对支气管收缩和外周血管收缩较轻。阿替络尔50100mg，12次/d，美托洛尔100200mg，12次/d。受体阻滞药常与利尿药或小剂量的血管扩张药合用，不宜与维拉帕米或地尔卓酮合用以免引起传导阻滞。其主要副作用：心肌收缩力受抑制，房室传导时间延长，心动过缓，支气管痉挛，手冷、低血糖、血脂升高。因此，有心衰、房室传导阻滞，阻塞性肺疾患和下肢动脉阻塞病变者不宜用。受体阻滞药有心脏保护作用，对冠心、心梗后有预防作用。4钙通道阻滞剂（CCB）通过Ca2+内流和细胞内Ca2+移动的阻滞而影响心肌及平滑肌细胞收缩，使心肌收缩力降低，外周阻力血管扩张，阻力降低，血压下降。硝苯地平、维拉帕米、地尔卓酮、尼群地平、尼卡地平、尼莫地平。维拉帕米、地尔卓酮对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用。5血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）降压作用是通过抑制转换酶（ACE）而使血管紧张素II 生成减少。肾素将肝产生的血管紧III素原水解为血管紧张素I，再经肺循环的血管紧张素转换酶（ACE）的作用转化为血管紧张素II。后者作用：直接使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加；使交感神经冲动发放增加；刺激肾上腺素皮质球状带，使醛固酮分泌增加。卡托普利，依那普利，赖诺普利。血流动力学不稳定，或肾功能不全者，不宜用。6血管扩张药中枢作用药，可乐定；压宁定具有外周和中枢双重的扩张血管作用；硝普钠、硝酸甘油。7降压目标和联合用药血压降至正常范围内，年轻人低于120130/80mmHg，老年人低于140/90mmHg，但舒张压(DBP)不低于6570mmHg。联合治疗方案是：ACEI/利尿剂；ACEI/CCB；CCB/阻滞剂；利尿剂/阻滞剂。8注意药物尤其与麻醉药的相互作用， 利尿药引起的低血钾术中易诱发严重室性心律失常；阻滞作用，可抑制吸入麻醉药降压后的反射性心率增快；CCB与氟类吸入药，抑制心脏传导系统功能，ACEI治疗的用氟芬诱导50%低血压。个体化选择抗高血压药物（表2），用药以小剂量，分次，微调为宜，避免过度降压造成的不良影响。表2：围术期高血压的常见治疗药物药名 剂量 起效时间 作用时间 不良反应 注意事项硝普钠 0.2510ug/kg.min 即时 12min 硫氰化物及氰化物中毒 颅内高压慎用尼卡地平 515mg/h iv 510min 14h 心动过速、头疼、 急性心衰禁用 脸红、局部静脉炎 冠脉缺血慎用非诺多泮 0.1ug/kg. min 5min 30min 心动地速、恶心 青光眼慎用(Fenoldopam) 头痛硝酸甘油 5100ug/ min 25min 35min 头痛、恶心、耐药性 用于冠脉缺血依那普利拉 1.255mg 1530min 6h 促使高肾素状态下压(Enalaprilat) q 6h iv 力下降,反应可变性 急性心梗禁用肼屈嗪 1020mg iv 1020min 38h 心动过速、脸红、头痛 惊厥(Hydralazine)1050mg im 2030min 呕吐、加重心绞痛二氮嗪 50100mg iv 24min 612h 恶心、脸红、心动 监测下才应用(Diazoxide) 或1530mg/min 过速、胸痛 拉贝洛尔 2080mg q10min 510min 36h 传导阻滞,直立性 急性心衰禁用0.52.0mgmin 低血压、支气管痉挛艾司洛尔 250500ug/kg. min 12min 1020min 低血压、恶心 用于围术期及主动脉狭窄酚妥拉明 515mg iv 12min 310min 心动过速 用于儿茶酚胺过量乌拉地尔 0.51.0mg/kg iv 25min 20min 脸红、头痛 降压作用缓和,适(Urapidil) 于麻醉前高血压四、高血压病人麻醉前准备1麻醉前估计高血压病人围术期的危险性虽与血压增高的程度相关，但血压水平并非唯一的因素。常见与高血压病相关的影响因素：年龄；既往心血管病史；靶器官损害程度；糖尿病；脂代谢障碍；肥胖；吸烟；抗高血压治疗效应等。一种或多种复合因素的存在比单纯血压升高的危险性更重要。对原发性高血压病人术前应了解：高血压病期和进展情况；高血压程度：轻度，舒张压（DBP） 15.3kPa(115mmHg)，危险性大；脏器受累情况，心、脑、肾；合并疾病、糖尿病；治疗情况、电解质。如血压27kPa(200mmHg)/14.7kPa(110mmHg)，择期手术应予推迟。Goldman观察中度高血压而无症状的病人，择期手术的风险与无高血压组比较并无区别，高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。2术前准备高血压病人术前多进行抗高血压治疗，这些药物对麻醉产生不同的影响，术前必须了解治疗措施及效应。如常用的利尿药可能导致低钾血症及低血容量，术前应予纠正。应用利血平、可乐定可降低吸入药的MAC、降低心率、抑制应激反应及体位性低血压。抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的主要因素。目前认为除利尿药、单胺氧化酶抑制剂外，一般不停用，均应持续用到手术日晨，使血压控制在正常高值水平（SBP130139mmHg，DBP8589mmHg）以下。3麻醉前用药充分镇静，常用的药物为苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨宕碱等。五、麻醉方式的选择与管理术中监护与处理是整个围手术期处理的关键，良好的麻醉是手术顺利进行的保证。应选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药，且麻醉期间的管理比麻醉选择更为重要。范围小的手术，局麻，神经阻滞，完善镇痛+镇静，避免因情绪紧张或镇痛不全致血压升高，不加肾上腺素；腰麻，一般不采用，仅在下肢，会阴部考虑低脊麻或鞍麻；硬膜外，阻滞范围广时血压下降，限于中、下腹手术；全麻，范围广、创伤大的复杂手术，全麻安全。全身麻醉以镇痛效果好、且能消除患者在术中的记忆和恐惧心理为最好也安全。以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应。吸入麻药对心肌有抑制作用，应慎重；乙醚、氨胺酮有交感兴奋作用，不宜用。硬膜外麻醉易产生低血压反应，高血压患者尤为敏感，特别是高位硬膜外麻醉。局麻虽对机体影响较小，但镇痛不全引起的疼痛和恐惧可能使血压显著升高，反不安全。控制性低血压对高血压病人应十分慎重。围术期血压的安全界限：麻醉期间血压波动允许的生理范围为基础血压的20%内，各重要器官和组织灌流良好。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110150/70100mmHg左右。围麻醉期高血压的处理：（一）麻醉诱导期由于喉镜窥视和气管插管的强烈刺激，可产生交感神经活性明显增加而致心动过速、血压升高、血浆儿茶酚胺增加等应激反应。对高血压病人，特别终末器官受累者有可能导致高血压危象出现脑卒中、心肌缺血等意外事件，所以诱导时必须给以预防处理。诱导用量，咪唑安定0.0250.05mg/kg，异丙酚12mg/kg，芬太尼46ug/kg，维库溴铵100ug/kg或阿曲库铵250ug/kg。近年来，预防插管心血管反应的研究屡见报道。综合的预防措施应包括：1、咽喉部和气管内2%利多卡因5ml表面麻醉，但须等5min才能生效； 2、插管前静脉注射利多卡因11.5mg/kg； 3、麻醉诱导前1min 12mg硝酸甘油滴鼻，预防效果明显，而且有利于防止心肌缺血； 4、气管插管前尼卡地平1520ug/kg静注，或乌拉地尔2550mg静注，或静注艾司洛尔100200mg； 5、气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%25%，以免插管时血压反跳过高。（二）麻醉维持期手术切皮、开胸去助、内脏探查等刺激是引起血压急剧波动的常见原因。维持用药异丙酚26mg/kg.h，吸入麻醉0.51MAC，芬太尼与肌松药间断注射。在镇静、镇痛、肌松的基础上，尽快用适量吸入麻醉药常可控制因手术刺激引起的血压升高。若血压持续较高，则应及时选用降压药。术中患者发生高血压时可安全地使用硝酸盐、受体阻滞剂或ACE来治疗。如乌拉地尔（压宁定）25mg缓慢静注，可有效地降低血压而不发生低血压。尼卡地平12mg静注，主要作用持续10分钟，无明显负性肌力作用，很少发生低血压和传导阻滞等并发症。艾司洛尔以0.52mg/kg静注，250500ug/kg. min维持。若高血压依然难控可选择血管扩张药硝酸甘油0.515ug/kg. min或硝普钠0.2ug/kg. min，将血压调控在适当水平。（三）术后恢复期手术结束，麻醉变浅，病人意识恢复的过程中，疼痛刺激、吸痰、呛咳、低氧或高碳酸血症、拔管、恶心、呕吐等因素，都可能引起强烈的心血管反应。由于病人焦虑、烦躁，此期血压升高的程度甚至比诱导插管时更剧，如不及时处理，则可导致心肌缺血、心律失常，甚至心肌梗死、脑血管意外等严重并发症。诱导期充分的气管内表面麻醉，对病人术后耐受气管导管能起到不可忽略的作用。对年老、体弱、心功能不全的病人可用硝酸甘油缓慢降压。手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，并继续抗高血压治疗。同时可实施较深麻醉下拔管技术。 1、评估停止吸入麻醉药而改以异丙酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min；七氟醚在10min；地氟醚在手术结束时停止吸入。 2、术毕前10min将新鲜气流量开大至510L/min以加速吸入麻醉药洗出。同时异丙酚持续维持或静脉注射异丙酚11.5mg/kg，可维持麻醉710min。 3、静脉注射芬太尼1ug/kg， PETCO2的肺泡气平台出现切迹，距前次给肌肉松弛药时间30min，肌松监测中四个成串刺激均出现反应，即可注射新斯的明23mg、阿托品0.51mg。 4、自主呼吸恢复、