执业医师最全考点解析系列内分泌部分第三节——甲状腺疾病.docx

第三单元甲状腺疾病第一节 甲状腺的解剖与生理一、甲状腺的解剖甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由左右两侧叶及狭部组成。甲状腺有两层被膜，内层被膜又称为甲状腺固有被膜；外层被膜又称为假被膜（外科被膜）。供应甲状腺的动脉主要有甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺的三条主要静脉有甲状腺上静脉、甲状腺中静脉和甲状腺下静脉。甲状腺与喉上神经和喉返神经关系密切。喉返神经多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。喉上神经与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。二、甲状腺生理甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种。90%为T4，10%为T3。T3活性较强且迅速。甲状腺素的主要作用：增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化。甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与血钙浓度调节。下丘脑-垂体-甲状腺轴三、甲状旁腺解剖与生理甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。（变异较大，2-8枚不等）血液供应80%来源于甲状腺下动脉。甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），主要作用是调节体内钙的代谢，维持体内钙、磷平衡。PTH有促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，使血钙增加；抑制肾小管重吸收磷，使尿磷增加，血磷减少。高血钙抑制PTH分泌，低血钙促进PTH分泌。第二节甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症：多种因素引起甲状腺功能增高，合成及分泌甲状腺激素过多，出现高代谢症候群，常伴有甲状腺肿大。亚临床甲亢：无临床症状、体征，血T3、T4正常，仅TSH降低。甲状腺毒症：循环甲状腺激素过多所致的临床综合征。甲状腺毒症（一）甲状腺功能亢进症1.甲状腺性：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌（滤泡性腺癌）、新生儿甲亢、TSH受体基因突变所致甲亢等。2.垂体性：TSH瘤或增生致甲亢3.妊娠相关：滋养性肿瘤产生TSH或TSH样物质致甲亢，妊娠HCG相关性甲亢4.伴癌综合征 （二）无甲状腺功能亢进1.甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病），亚急性肉芽肿性甲状腺炎，亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。2.药源性甲状腺毒症。3.异源性甲状腺组织：卵巢甲状腺肿。Graves病一般认为Graves病（GD）是在遗传的基础上，因感染、应激、甲状腺组织创伤等因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。各年龄组均可患病，20-40岁为发病高峰，女性明显多于男性。一、临床表现（一）甲状腺毒症临床表现1.高代谢症状：怕热、多汗，皮肤温暖潮湿，低热，体重减轻。2.神经精神系统：易激动，焦虑，失眠。伸舌及双手平举可有细震颤。腱反射活跃。可有淡漠、抑郁者。3.心血管系统：心悸、心动过速，收缩压升高、舒张压下降、脉压增大，房性早搏、阵发性或持续性心房颤动，重者表现为甲亢性心脏病。4.消化系统：多表现为多食易饥，大便频数。5.肌肉-骨骼系统：肌无力，肌萎缩，周期性麻痹，骨质疏松。6.生殖系统：女性月经稀发，量少甚至闭经；男性阳痿，乳腺发育。7.造血系统：白细胞总数及粒细胞数可降低；血小板寿命缩短；可有低色素性贫血。（二）Graves病临床表现1.甲状腺肿大：呈弥漫性、对称性肿大，质软，可闻及杂音，触及震颤。2.眼病1）非浸润性突眼（良性突眼）：突眼度18mm。可完全恢复。主要眼征：Stellwag征：瞬目减少； Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；Mobius征：集合运动减弱。Joffroy征：上视时无额纹出现。2）浸润性突眼（恶性突眼）：自觉症状明显，如畏光，流泪，复视，视力减退，眼痛，异物感等。视野缩小，斜视，眼球活动受限，甚至固定。突眼度18mm。结膜、角膜充血，水肿，角膜溃疡，重者全眼炎甚至失明。3.浸润性皮肤病、肢端病1）局限性粘液性水肿，多见于胫前。非可凹性水肿，局部皮肤变硬，增厚，皮损初发红，后逐渐转暗。2）指端粗厚症，增生性骨膜下骨炎，类杵状指（趾）。（三）其他1.甲亢性心脏病：多见于老年及病史较久未能良好控制者。表现为明显心律失常、心脏扩大、心力衰竭，甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。2.淡漠型甲亢：老年多见，隐匿起病。高代谢、眼病及甲状腺肿大均不明显，表现为反应迟钝，嗜睡，心动过缓，厌食，腹泻，恶病质。易发生甲状腺毒症危象。3.甲状腺毒症周期性麻痹：亚洲青年男性多见，对称性肢体软瘫，低钾血症，重则呼吸肌麻痹甚至窒息。4.甲状腺毒症危象1）诱因：感染、合并严重全身疾病，精神重创，手术准备不充分，中断治疗，妊娠，产科意外等。2）表现：T39，大量出汗；HR140bpm，可伴房颤或房扑；厌食、恶心、呕吐、腹痛、脱水、休克；焦虑、烦躁，甚至谵妄、昏迷；心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱。二、辅助检查（一）实验室检查1.TT3、TT4：受TBG（甲状腺结合球蛋白）的影响。甲亢早期，TT3早于、重于TT4升高，对初期甲亢，甲亢复发及疗效评判更敏感。T3型或T4型甲亢时两者可完全不平行或呈单一性升高。2.FT3、FT4：不受TBG影响，直接反应甲状腺功能状态。3.rT3：甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。甲减时降低。危重病症及重症营养不良时，T3降低，rT3升高，称低T3综合征。4.TSH：原发性甲亢时，TSH降低往往先于T3升高，为更敏感诊断指标。对亚临床甲亢具有重要诊断意义。5.甲状腺摄131I率：甲亢，摄碘率增高伴高峰前移；碘甲亢、甲状腺炎、药物性甲状腺毒症摄碘率降低。6.T3抑制试验：单纯性甲状腺肿摄碘率高，但服T3后明显抑制；甲亢服T3后不受抑制（不能达到对照值的50%以下）。7.TRH兴奋试验：原发性及垂体性甲亢TRH给药后TSH无增高反应。安全性高，可用于老人及心脏病人。8.甲状腺自身抗体的测定：与本病有关的最重要的抗体是TRAb（TSH受体抗体），分TSAb（TSH受体刺激抗体）和TBAb（TSH受体阻断抗体）。TSAb为疗效评价，停药时机确定及预测复发的最重要指征。TPOAb（甲状腺髓过氧化物酶抗体），TgAb（甲状腺球蛋白抗体）在GD可为弱阳性，强阳性提示可能与自身免疫性甲状腺炎并存。（二）影像学检查核素、B-US可观察甲状腺大小、形态及结节情况。眶CT及MRI可了解眼外肌及球后病变情况。三、诊断与鉴别诊断（一）功能诊断：典型者据临床表现即可诊断，不典型者结合血TT3、TT4和/或FT3、FT4升高，TSH降低，可诊断。TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床甲亢。（二）病因诊断：甲亢合并弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、胫前粘液性水肿或甲状腺四肢病之一者和（或）TSAb阳性，可诊断Graves病。（三）鉴别诊断1.单纯性甲状腺肿：甲状腺功能多正常，甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I摄取率高但不伴高峰前移，能被T3抑制，对TRH反应正常。 2.无痛性甲状腺炎：甲状腺肿大或不大，可有高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂音、震颤，无突眼，甲状腺摄131I率降低与T3、T4增高相分离为其特征。3.神经官能症：可有心悸、多汗、怕热、失眠、粗大肌肉震颤，但无突眼，甲状腺功能正常。4.其他：如心血管系统疾病，消化系统疾病，结核病，肿瘤，抑郁症等。四、治疗（一）一般治疗补充足够热量及营养，充分休息，适当使用镇静催眠剂。（二）药物治疗1）抗甲状腺药物效果肯定，不产生永久性甲减，为初始治疗之首选，但复发率高，疗程长。硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU），丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类：甲硫咪唑（他巴唑，MMI），卡比马唑（甲亢平，CMZ）机制：抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘活化，酪氨酸碘化和碘化酪氨酸缩合。轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，TSAb减少。PTU抑制T4转化成T3。适应症：年龄较小，甲状腺较小，病情较轻者；孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手术者；术前准备，术后复发及放射性碘治疗前后的辅助治疗。剂量与疗程长疗程：1.5年。分期：初始期：甲硫咪唑30-40mg/d，PTU300-450mg/d。减量期：甲状腺激素水平降至正常后减量，每2-4周减PTU50-100mg，MMI5-10mg。维持期：症状完全消失时，PTU50-100mg/d，MMI5-10mg/d。治疗中出现突眼或甲状腺肿加重，加重甲状腺片40-60mg/d.副作用及处理药疹：轻者不停药，对症治疗；重者立即停药。粒细胞减少：WBC3109/L，粒细胞1.5109/L时，停药，可试用升白细胞药物，必要时用强的松30mg/d口服。肝功能异常：保肝治疗，肝酶持续升高时停药。停药与复发复发：完全缓解，停药半年以上又有反复者。主要发生于停药后第1年，3年以后则明显减少。停药指征：临床指征完全缓解，甲状腺功能持续稳定，所需抗甲状腺药物剂量很小。判断复发可能：TRAb，T3抑制试验，TRH兴奋试验。2）其他药物复方碘溶液：仅用于术前准备及甲亢危象。受体阻滞剂：用于抗甲状腺辅助治疗，放射性碘治疗前后，术前准备，甲状腺毒症危象等。非选择性受体激动剂（如普萘洛尔）禁用于支气管哮喘患者。（三）浸润性突眼的防治1.局部治疗和眼睛护理 2.早期免疫抑制剂 3.球后放疗4.控制甲亢5.病情稳定可考虑手术治疗（四）放射性131I治疗1.适应症：25岁以上，不能或不愿长期药物及手术治疗，治疗后复发，单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢等。2.禁忌症：妊娠、哺乳；25岁以下；严重肝肾功能不良，活动性肺结核；WBC3109/L；重症浸润性突眼；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。（五）手术治疗：见甲状腺功能亢进的外科治疗（六）甲亢危象的治疗积极治疗甲亢，避免及预防应激情况的发生。1.抑制TH合成，首剂600mg，以后200mg tid。2.抑制TH释放：复方碘溶液，首剂30-60滴，以后5-10滴Tid，使用3-7天。3.糖皮质激素：提高应激能力。氢化可的松100mgTid或Qid。4.阻断儿茶酚胺作用：如无禁忌，心得安30-50mgTid。5.对症支持：吸氧、监测、物理降温；提供足够热量、维持水、电解质平衡；必要时予镇静，人工冬眠等。6清除循环甲状腺激素：如上述治疗无效，可紧急透析或血浆置换。第三节甲状腺功能亢进的外科治疗一、外科分类1.原发性甲亢（Graves病）：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进的症状。2.继发性甲亢：较少见，主要继发于结节性甲状腺肿。发病年龄多在40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。3.高功能腺瘤：少见。腺体内含有单个自主性高功能结节，无眼球突出。二、外科治疗1）手术指征：中度以上原发性甲亢；继发性甲亢或高功能腺瘤；腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢；内科治疗无效。2）禁忌症：青少年；症状较轻；老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。3）术前准备1.一般准备：适当镇静，控制心率。2.术前检查：全面体格检查及必要的化验检查；颈部摄片；详细心脏检查；喉镜检查；测定基础代谢率，选择手术时机；甲状旁腺功能。3.药物准备硫脲类或咪唑类药物：可使甲状腺肿大和动脉性充血，不利于手术。碘剂：抑制甲状腺素释放，不抑制合成，减少甲状腺血流量，使腺体缩小变硬。普萘洛尔：控制甲亢症状，缩短术前准备时间，不引起腺体充血。药物准备目标：病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加；脉率90bpm；基础代谢率+20%。4）手术及术后注意事项1.麻醉：颈丛神经阻滞：效果良好，可了解病人发音情况，费用低。气管内麻醉：保证呼吸道通畅，病人痛苦小。2.手术：轻柔操作，认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经。结扎甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，避免损伤喉上神经；结扎甲状腺下动静脉，应尽量离开腺体背面，靠近主干结扎，避免损伤喉返神经。切除腺体数量：通常需切除腺体的80-90%，同时切除峡部，每侧保留腺体约3-4g。必须保持两叶腺体背面部分。严格止血，常规放置引流。3.术后观察：T、P、R、BP,预防甲状腺危象。注意引流情况。继续应用碘剂1-2周。5）术后主要并发症及处理1.术后呼吸困难及窒息常见原因：出血；喉头水肿；气管塌陷。临床表现：进行性呼吸困难，烦躁，发绀，窒息。防治：术后床旁常规放置气管切开包。一旦发生，立即床旁敞开伤口，或气管切开。2.喉返神经损伤一侧损伤：声音嘶哑。双侧损伤：失音，严重呼吸困难，甚至窒息。挫伤、牵拉、血肿压迫多为暂时性损伤，切断、缝扎引起者为永久性损伤。3.喉上神经损伤外支：音调降低。内支：饮水呛咳。4.手足搐搦原因：误伤甲状旁腺或其血供受累。临床表现：面部针刺感，面肌、手足疼痛伴持续性痉挛，血钙降低。治疗：限制磷的摄入，静脉或口服补钙，维生素D3，双氢速甾醇，同种异体带血管甲状腺-甲状旁腺移植。5.甲状腺危象原因：术前准备不充分，甲亢未能很好控制，手术应激临床表现：高热（39），脉快（120bpm），烦躁，谵妄，大汗，呕吐，水泻，可迅速发展至昏迷、休克，甚至死亡。处理：见Graves病节。第四节甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征。一、分型1.呆小病：起病于胎儿或新生儿期。2.幼年型甲减：起病于儿童期。如及早治疗，智力发育障碍有可能逆转，起病时间晚可不影响智力。3.成年型甲减：粘液性水肿。4.亚临床甲减：无甲减症状、体征，仅血TSH轻度增高。二、病因1.原发性甲减（甲状腺性）甲状腺本身病变引起，大多为后天因素所致甲状腺组织破坏或甲状腺素合成障碍。2.继发性甲减（垂体性）常因肿瘤、手术、放疗和产后垂体坏死引起。3.三发性甲减（下丘脑性）：罕见。4.甲状腺激素不敏感综合征三、临床表现（一）成年型甲减1.一般表现：疲乏，无力，行动迟缓，淡漠，嗜睡，体重增加，畏寒，皮肤干冷，低体温，粘液性水肿。2.神经精神系统：记忆力、理解力、定向力减退，可有精神抑郁，重者痴呆，幻想，木僵，昏睡或惊厥。3.心血管系统：心音低钝，心动过缓，脉压变窄。4.肌肉、关节：肌无力，肌痛，肌痉挛，肌强直。5.消化系统：食欲不振，腹胀，便秘。6.内分泌系统：性欲减退，男性阳痿，女性月经过多，经期延长，不孕。7.粘液性水肿昏迷：多见于老年人，大多于冬季发病，诱因为严重躯体疾病，TH替代中断，受寒，感染，手术，麻醉、镇静药物等。临床表现为嗜睡、低体温（35），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷，休克，可因心肾功能衰竭而危及生命。（二）呆小病学习失能，矮身材，智力障碍，骨龄延迟，青春延迟，低代谢及粘液水肿同成人。（三）幼年型甲减介于成年型及呆小病之间。四、诊断（一）甲状腺功能检查1.TSH增高：最敏感，亚临床甲减时仅TSH增高。2.TT3,TT4,FT3,FT4降低。3.rT3明显降低。（二）定位检查1.TSH：甲状腺激素减低，TSH升高提示原发性病变，正常或减低提示继发性病变。2.TRH兴奋试验TRH给药后TSH缓慢上升呈延迟反应下丘脑；反应减低或无反应垂体；反应过度甲状腺。3.影像学检查：鞍区MRI，CT。（三）病因检查1.抗体测定：TgAb，TPOAb强阳性桥本甲状腺炎。2.甲状腺针吸细胞学检查（四）其他贫血，血脂增高（原发性者胆固醇，甘油三酯常明显增高，继发性者正常或降低），肌酶增高，UCG可有不同程度的心包积液。五、治疗（一）对症治疗（二）替代治疗治疗前评价肾上腺皮质功能。干甲状腺片：TH含量不恒定。左甲状腺素（L-T4）：长期替代治疗的首选制剂。初始量25-50g Qd，逐渐加量,成人足量100-150g Qd。应遵循个体化原则。老年人，心脏病患者加量需缓。合并妊娠需增加50-100%。疗效判断：TSH为最佳指标，2-3月恢复正常。（三）粘液性水肿昏迷的治疗1.一般治疗积极改善呼吸状况；保暖；保持水电解质平衡：补液量600-1000ml左右，避免水中毒；维持血压，抗感染，纠正心衰；禁用镇静、麻醉剂。2.甲状腺激素：首选L-T3。3.肾上腺皮质激素：初始100mg，以后每6小时50mg。第五节慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，桥本病。为碘富足地区最常见的甲状腺肿大性甲减的原因。一、临床特点1.多见于女性，好发年龄30-50岁。2.甲状腺肿大：甲状腺弥漫性肿大，质韧，可有结节，部分有咽部不适或颈部压迫感。3.甲状腺功能减退：为本病较晚期表现。4.甲状腺抗体：TPOAb，TgAb阳性。5.病理学检查二、治疗1.无明显症状，甲状腺增大不明显者，随访观察。2.甲状腺激素：TSH增高，甲状腺明显肿大，有压迫症状。3.手术：压迫症状明显，疑有癌变者。第六节亚急性甲状腺炎又称巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎，为最常见的甲状腺疼痛性疾病。女性多见。一、临床特点1.急性起病，多有近期病毒感染史。2.甲状腺疼痛伴肿大，质中或较硬，无震颤及杂音。3.伴发热，肌痛等全身症状。4.甲状腺激素演变过程：一过性甲状腺毒症“正常甲状腺功能阶段”一过性低甲状腺激素血症正常甲状腺功能恢复阶段。5.血ESR增快。6.甲状腺毒症阶段低摄碘率与高T3、T4相分离。二、治疗轻度：不需治疗中度：非甾体抗炎药重度：泼尼松20-40mg/d第七节单纯性甲状腺肿一、概述单纯性甲状腺肿也称非毒性甲状腺肿，指甲状腺功能基本正常的非肿瘤性，非炎性、弥漫性或结节性甲状腺肿大，分地方性与散发性两种。女性多见，散发者甲状腺多呈轻中度弥漫性肿大，久之可形成结节。血中TH，TSH多正常。甲状腺针吸细胞学检查有助于确诊。治疗：青春期，妊娠、哺乳期甲状腺肿不必处理。中度以上散发性甲状腺肿可应用小剂量甲状腺激素。二、甲状腺结节的诊断与治疗（一）诊断1.病史：儿童时期出现，青年男性的单发结节，恶性可能大。甲状腺结节短期内发展较快，恶性可能大。2.体检：单个孤立结节恶性可能大。良性腺瘤表面平滑，质软，随吞咽活动度大；腺癌常表面不平整，质地硬韧，随吞咽活动度小。3.核素扫描：可提供甲状腺功能活动的情况，但仅据有无功能一般不能作为评价良恶性的依据。4.超声检查：可测定甲状腺结节的大小、数目，囊性、实性或囊实性。5.穿刺细胞学检查：明确甲状腺结节性质的有效方法。（二）治疗1.多发结节：如甲状腺功能正常，应先试行甲状腺干制剂治疗，无改善者考虑手术治疗。2.单发结节：如良性可能大，可行手术切除或核素治疗。如恶性可能大，应尽早手术。实性结节，应将结节及其包膜和周围1cm宽正常组织整块切除，同时送快速冰冻，如证实为癌，按甲状腺癌切除范围而定。第八节甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤（一）临床表现多见于40岁以下女性。颈前出现圆形或椭圆形单发结节，质韧，表面光滑，随吞咽上下活动。通常生长缓慢，无自觉不适。如囊壁血管破裂，肿瘤体积可于短期内突然增大，局部出现疼痛。（二）诊断甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节的鉴别：结节性甲状腺肿常见于流行地区；甲状腺腺瘤经过