《全胃肠外营养》word版.doc

全胃肠外营养（TPN）的临床应用查阅：365次发布时间：2008年6月27日返回关闭页面 全胃肠外营养（TPN）的临床应用 1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液(Total Nutrition Admixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一(All mOne，简称AIO)”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。1.TPN的成分和作用1.1碳水化合物 碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1 g葡萄糖提供4 kcal热量。目前较常用有5、10、25、50等规格的注射液。70葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。 其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8：4：2的比例混合供给，能达到最好的代谢效应。这是因为输液的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。目前，日本已有2种这样的混合制剂出现。我国目前尚无该类制剂，但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目。1.2脂肪 以乳剂形式用于临床，是TPN中重要的营养物质。它含热量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal的热量，同时还可为机体提供必须脂肪酸，并促进脂溶性维生素的吸收。 根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，可分为长链脂肪乳(LCT，1424个碳原子)、中链脂肪乳(MCT，612个碳原子)及短链脂肪乳(24个碳原子)。LCT脂肪乳能提供人体的必需脂肪酸，但其氧化代谢速度较慢；与之相比，MCT具有代谢速率较快、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全。不过，MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT与MCT各占50的物理混合制剂，以达到扬长避短的效果。短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段。 目前，临床上TPN支持中应用最广泛的脂肪乳剂是英脱利匹特(无锡华瑞)，它以精制大豆油为甘油三酯来源，卵磷脂为乳化剂，甘油为张力剂组成，属长链脂肪乳剂，其中约60的脂肪酸是必需脂肪酸。脂肪乳基本上是等渗液，可适用于外周静脉营养，具有热量高、不需胰岛素参与、无高渗性利尿等优点。临床上有10、20、30等规格，主要用于急性坏死性胰腺炎、肾功能衰竭、创伤及其他重症患者的营养，也可用于早产儿的治疗。此外，中，长链混合制剂在临床的应用也较广泛。 在肠外营养中应用葡萄糖和脂肪“双重能量系统”给患者提供平衡热量输入有多个优点：脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高；双重能量系统比单一能量系统更为有效，更具省氮效应；能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖和渗透压增高、肝脏脂肪浸润等并发症；CO2产出减少，可减轻肺组织负荷；水钠潴留显著减少；可防止必需脂肪酸的缺乏。肠外营养治疗时作为提供能源的碳水化合物和脂肪的理想配比尚未完全确定，一般主张脂肪乳剂提供热量不要多于总热量的50。复旦大学附属中山医院的研究结果显示，在术后早期的TPN中，采用2：1的糖脂热量比例可获得最佳的氮平衡，且不影响肝功能。1.3氨基酸氨基酸是构成蛋白质的基本单元，用以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，是TPN的氮源，而不是主要的供能物质。人体所需的氨基酸按生理功能可分为必需氨基酸，半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。目前TPN选用的氨基酸多为平衡型氨基酸溶液，它适用于普通成人的营养支持。此种氨基酸液含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要多提供非必需氨基酸，其中必需氨基酸应占到总供氮量的40以上，才能具有较高的生物值。某些氨基酸含量不足时，蛋白质合成将受到影响，多余时又将作为能量消耗而造成浪费。目前，国内主要有天津的8.5氨复命14S、无锡华瑞的7凡命、8.5及11.4乐凡命等。 另外，针对有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中的某一氨基酸，已研制出专科或专病用氨基酸制剂作为氮源。主要包括肝病用氨基酸溶液(15氨基酸800、安肝平等)、肾病用氨基酸溶液(肾必安等)、创伤用氨基酸溶液(15氨基酸HBC)、小儿专用氨基酸溶液(如上海的小儿氨基酸注射液、天津的爱咪特)等。还有一些处方中另外添加了谷氨酰胺(商品名：力太)，谷氨酰胺具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素进入血液的作用，对危重病人、长期肠外营养者有较好疗效。但因价格昂贵，使临床使用受到限制。1.4电解质电解质的功能为维持血液的酸碱平衡和机体细胞正常的生理功能，保持机体内环境的稳定。用于TPN的电解质包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-，常用的制剂有10氯化钠、10氯化钾，10葡萄糖酸钙、25硫酸镁等。钠、钙、镁等电解质可按每日需要量供给。由于高渗糖的代谢与蛋白质合成都需要钾的参与，故钾的需要量可大些。磷的补充不容忽视，否则易出现低磷性昏迷或失口觉异常等。磷的填加分无机磷和有机磷两类，无机磷在配制中与Mg2+、Ca2+易形成沉淀，所以一般不用，而使用有机磷制剂如格利福斯，可避免沉淀。每天10ml(10ml支)能满足成人对磷的代谢需求，但严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。当然电解质日补充量并非是固定不变的，主要是根据机体每日丢失的量再结合生化检测数据，进行综合分析加以调整，以满足机体所需。电解质补充原则应突出“平衡”的特点。1.5维生素维生素可维持人体正常代谢和生理功能。三大营养成分的正常代谢以及某些生化生理功能的进行都需要有各种维生素的参与。处于应激状态(手术、烧伤、败血症等)的危重病人，维生素的需要量则显著增加。人体所需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。目前临床上常用的水溶性维生素制剂是水乐维他，内含9种维生素(维生素B1、B2、B3、B12、维生素C、生物素、烟酰胺、泛酸及叶酸)，脂溶性维生素为维他利匹特，内含4种维生素(维生素A、D2、E、K1)，在应用时须注意：(1)脂溶性维生素在体内具有蓄积性。(2)该制剂大多数为商品化的复合制剂，均按每日推荐量配比。(3)在感染、手术等应激状态下，对维生素C、维生素B6需要量增加。l.6微量元素微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要和特殊的生理功能。微量元素是某些酶、维生素和激素的活性因子，主要参与氧的贮存和电子传递，遗传和自由基的调节。长期应用TPN会发生微量元素缺乏，应及时补充。临床上最常用的微量元素制剂是安达美，内含铁、锌、锰、铬、铜，硒、钼、氟、碘等10种元素。 类别 通用名 商品名 规格 其他 葡萄糖 5%GS、10%GS、5%GNS 100 ml500 ml 1G=4Kcal 50%GS 20 ml、250 ml 25%GS 20 ml氨基酸 复方氨基酸（18AA-） 乐凡命 8.5%250 ml 总氨基酸85 g /L脂肪乳 脂肪乳 英脱利匹特 20%250 ml 20%250ML=500Kcal 30%250 ml 30%250ML=500Kcal 卡路 20%250 ml维生素 脂溶性维生素 维他利匹特 10 ml 水溶性维生素 水乐维他 冻干制剂 维生素C 2.5 g 维生素B6 50 mg其他 微量元素注射液 安达美 10 ml KCL 1 g 葡萄糖酸钙 1 g 10%氯化钠 1 g 脂肪乳氨基酸（17） 卡文 1920 ml 11%葡萄糖1180ml； 氨基酸 (凡命 18 Novum)400ml； 脂肪乳 (英脱利匹特 20%)340ml； 总能量 ( kcal )1400克灵麦 氨基酸葡萄糖注射液 2000 ml 葡萄糖（11）注射液 力太 N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 100 ml 每100 ml相当于L-丙氨酸8.20g； L-谷氨酰胺13.46g2.TPN的适应症 TPN适应症很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应症。临床可将TPN的适应症归纳为以下四类：2.1 无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者(1) 胃肠道瘘 尤其是上消化道高流量瘘（上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道，瘘流量大于2000ml/24hr），由于大量消化液丢失，常造成严重水电解质和酸碱平衡紊乱，低营养状态，继发感染，为三大死亡原因，处理十分困难。 TPN的治疗作用为： 维持营养、纠正负氮平衡和低营养状态，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱； 减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及其腺体处于休息状态； 促进瘘口闭合，降低死亡率。(2) 短肠综合征 小肠广泛切除后，由于消化吸收面积不足，营养不能维持，病者很难长期生存，TPN可延长全小肠切除病人的存活期。2.2 消化道需要安静、休息的患者 (1) 急性胰腺炎和胰瘘 TPN是急性重症胰腺炎的基本治疗措施之一，其作用有以下几个方面： 使病人在高代谢状态下维持较好的营养状况； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱； 使消化道及其腺体处于几乎完全休息的状态，胰腺外分泌几乎停止，分泌液中酶含量也降低，使胰酶导致的自身消化过程得以平静下来； 重症胰腺炎并发肠麻痹以及胰腺周围炎性粘连导致十二指肠圈和高位空肠梗阻时维持病人营养。(2) 其它： 如Crohn病、慢性溃疡性结肠炎急性期等。 2.3 高代谢患者 包括大面积烧伤、严重创伤、严重感染（如急性腹膜炎）、急性重症胰腺炎等，机体处于高动力代谢状态，心输出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白质代谢过度，糖、蛋白质的氧化增加，能量消耗增大，总耗氧量高于正常。2.4 配合其它治疗(1) 围手术期 各种类型的营养不良约占外科住院病人的50%。蛋白、热营养不良患者术后并发症发生率和死亡率与营养不良的严重程度呈正相关。食管癌、胰头癌、全胃切除术等患者由于术前常存在营养不良，手术侵袭大，术后禁食时间又长，营养状况更加低下，容易产生各种并发症，尤其是吻合口瘘，因此围手术期TPN支持十分重要。(2) 癌症化疗和放疗期间 常出现全身和胃肠道反应（食欲不振，恶心、呕吐等），此时用TPN支持以改善病人营养状况，增加对放疗和化疗的耐受性。 (3) 肝、肾功能不全者 肝功能不全时氮源物质用肝安，其中亮基酸、异亮氨酸、缬氨酸等3种支链氨基酸含量高，能直接被肌肉组织和肾脏等实质脏器利用，不增加肝脏负担；肾功能不全时氮源物质用肾安，仅含8种必需氨基酸，能抑制体蛋白分解，减少尿素氮的生成。3 TPN的成分配比3.1热卡和液体需要量 热卡需要量取决于病人的基础代谢和病情需要。成人一般每日在18004000 kcal，大约2000 kcal能满足大部分患者的能量需要。 液体需要量：在正常情况下，成人每天需水30 ml/kg，儿童30120 mlkg，婴儿100150 mlkg。水的需要量与能量的攥取有关，成人每提供1 kcs，能量需10 ml的水，婴儿为15 mlkcal，所以成人每天大约需2000 ml的水，但患有肾，肺或心功能代偿失调时不能耐受这一液体量，应酌情减少。对伴有腹痛、腹泻，体重减轻的吸收不良、炎性肠道疾病患者，需补给较高的液体量以纠正体液和电解质失衡。(计算体液平衡时，还应考虑代谢营养成分所产生的水，每代谢1 g蛋白质、碳水化合物和脂肪分别产生0.4l、0.60和1.0mi的水。)3.2 TPN主要能源需要量和电解质的需要量表3成人TPN推荐的各组分每日需要量 TPN中有3种供能物质：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸。其中葡萄糖和脂肪乳提供双重的非蛋白质热量，占人体能量消耗的85，是人体最主要的能源，它们所产生的能量为人体基本需要。氨基酸主要提供氮能，占人体能量消耗的15。3.2.1 糖：脂肪热卡=l3：1，一般为2：l，脂肪提供人体25-50%非蛋白质热卡。3.2.2糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定，一般按糖：胰岛素：4 g20 g：1iu从lOg：1iu用量开始，糖尿病患者可低于4 g：l iu的比例。3.2.3非蛋白质热卡与氮量的比值 普通病人一般为100180：l。在不同的疾病状况下热氮比应相应调整。中度应激状态如术前术后营养不良患者、创伤后患者，有并发症的术后癌症患者需0.16 g0.24 g氮(kgd)，非氮热卡：氮：150：1。严重应激状态如腹膜炎，败血症、多发性创伤及烧伤面积，30的患者需0.24 g0.32 g氮(kg.d)非氮热卡：氮：120150：1，对肾衰患者非氮热卡：氮：300400：l也是合适的。3.3电解质的需要量 为保证制剂的稳定性，阳离子浓度必须控制，才能使脂肪乳稳定，不致产生沉淀，其中，Na+应控制在100 mmolL以下；K+应控制在50 mmoolL以下；Mg2+小于34 mmolL；Ca2+小于1.7 mmolL。3.4维生素与微量元素的补充维生素制剂有水溶性维生素：水乐维他和脂溶性维生素：维他利匹特，微量元素有成人用的安达美。这些制剂不用单独维生素与微量元素的加入量，定量使用(1支或几支)即能满足成人的每口需要，不用单独地计算。通常，维他利匹特最多只需补充1支，水乐维他可酌情用到4支。安达美一般每日1支。3.5 TPN的配方调整 对于不同情况的病人。所需营养：其它物质各有所异，因此配方的设计必须考虑到病人的年龄、性别、体重、体质，民族，生活状况、疾病(心，肝、肾、肺、高血糖症等)，以此决定各成分所需之用量。TPN液组方配比参考模式见表4表4 TPN液组方配比参考模式 表4可供参考。在此基础上根据病人的不同情况尚可酌情调整各成分用量。如对复合性创伤，大面积烧伤、脓毒症等高分解代谢患者，增大了脂肪乳、氨基酸用量，以提高总热卡和含氮量，而对于心功能不全，心衰、肺水肿等患者，则适当限制了液体和葡萄糖用量，以免造成副作用。4.TPN配置中稳定性的问题由于TPN混合液由数十种物质组成，混合液保存与使用的时间通常在24小时以上，因此各组分间的相互作用对其稳定性的影响引人关注。其中尤以脂肪乳的稳定性最易受到各因素的影响。我院配液中心自2004年6月开展静脉营养配置起，至今已应用于近万名患者，共配制六万余袋, 应用的科室包括: 普外科、胸外科、脑外科、泌尿外、妇产科等。为更好发挥临床营养治疗的效果，现将TPN配伍中的稳定性问题进行总结。4.1 pH的影响TPN的最终pH值决定着脂肪乳的稳定性。脂肪乳是一种用乳化剂将植物油乳化而成的白色乳状液体，是由微小的脂肪粒子(油相)分散在水相中形成的两相体系。脂肪粒子表面带负电荷而相互排斥分离。通常电位值在30 mV时，脂肪粒子有较好的稳定性。TPN溶液的pH值受其中葡萄糖、氨基酸的影响较大。葡萄糖液的pH较低，为3.25.5，混合后会降低脂肪乳的pH值(脂肪乳的pH为7.0)，有实验显示：含5，25葡萄糖的TPN液中的脂肪乳至少在24小时内不引起凝聚、沉淀，粒子表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪粒子均凝聚，一部分粒子表层受破坏，且粒子之间的间隙消失；TPN中的氨基酸液有缓冲与调节pH值的作用，可防止脂肪乳pH值的降低和粒子大小、分布的相应变化。据Zeringue等报道，当pH值下降至5.0以下时，脂肪乳则丧失其稳定性，导致脂肪颗粒凝聚，溶液变色加速。当pH值高于6.6时，则可能产生CaHP04的大量沉淀。因此，TPN的最终pH需要调整在56之间。4.2 电解质电解质溶液中含有大量的一、二价的阳离子，溶液多呈酸性。据Black等报道，当TPN溶液中(电解质)一价阳离子Na+为200 mmolL、K+为100 mmolL时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+为3.4 mmolL、Mg2+为68 mmol时，可立即引起沉淀。4.3储存温度和时间Kleinbeiger等在电镜下观察4种TPN液，常温储存液48小时后目测发生破乳，而在4储存液，在1-2个月后才发生破乳现象。因此，配好的TPN液应保存在28下冷藏，不得冷冻，并应尽快使用。5.TNA的配制对于混合液中物质的稳定性和溶解性来说，混合液的配制顺序是非常重要的，同时应严格地按照无菌操作规程进行配制。配制环境要求：配制室达一万级净化，超净工作台下为百级。人员最好由经过无菌操作培训，具有一定配置经验的专业技术人员来完成。常用的配制方法为：将安达美和无磷酸盐的电解质加入氨基酸液中；将磷酸盐如格利福斯加入到葡萄糖溶液中：将加入先注入3L袋内，有另外的葡萄糖或氨基酸溶液也应此时加入；用维他利匹特溶解水乐维他后，加入到脂肪乳中；再将脂肪乳加入袋内，用轻摇的方法混匀袋中的内容物，即得。总的原则是将电解质和微量元素分别溶解在氨基酸，葡萄糖液中，避免过高的离子浓度和渗透压；钙剂和磷酸盐应分别加到不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀；电解质不应直接加入到脂肪乳中，以防止破乳：维生素较易发生化学变化，需要先以乳剂形式与脂肪乳混合；氨基酸液有缓冲作用，所以应先将其与葡萄糖溶液混合，避免因pH值改变和电解质的存在而使乳剂破坏。两者混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，确认无误后再加入脂肪乳。6.小结TPN是一种支持疗法，其营养的支持应该符合个体的生理需求。这就要求其配方的制订要遵循个体化营养评估的原则，对某些病情病种复杂患者还需要动态监测各营养代谢的指标，调整不同时间段的营养成份配比，使其真正起到辅助临床治疗，减少并发症的作用。同时，应恰当选择各营养成分，熟练掌握各成分制剂间的配伍，合理安排配置顺序，严格规范无菌操作，以确保TPN的稳定性。肠外营养虽然对重症患者的治