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04学年卷-29 by 陈嘉健Chapter 01 水钠、钾代谢紊乱低容量性低钠血症 / 低渗性脱水 原因和机制：肾内或肾外失大量液体或液体集聚在第三间隙后处理不当 经肾丢失长期连续使用高效利尿药、肾上腺皮质功能不全、肾实质性疾病、肾小管酸中毒 肾外丢失经消化道失液、液体集聚在第三间隙、经皮肤丢失 高渗性脱水处理不当只给水未给电解质平衡液 对机体影响：细胞外液低血容量性休克 血浆渗透压但无口渴感，多尿和低比重尿但晚期可少尿 脱水貌组织间液 肾失钠者尿钠；肾外因素者低血容量肾血流量肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活肾小管吸收钠尿Na+ 低渗症候群：脱水貌、早期尿量不减、休克、急性肾衰、尿钠低容量性高钠血症 / 高渗性脱水 原因和机制：水摄入进食困难等 水丢失呼吸道粘膜通气过度不显性蒸发 大量出汗 肾型或中枢性尿崩症 胃肠道：呕吐、腹泻及消化道引流及渗透性利尿 未及时得到水分补充 对机体影响：口渴 胞外液含量 胞内液向胞外液转移 血液浓缩 严重者脑细胞严重脱水中枢神经系统功能障碍 小儿严重病例皮肤蒸发水分脱水热 高渗症候群：少尿、口渴、脱水热高容量性低钠血症 / 水中毒 原因和机制：低渗性体液体内潴留胞内外液重要器官功能障碍 水摄入过多 水排出多于急性肾功能衰竭ADH分泌过多 应激 对机体影响：常急性肾功能障碍又输液不当者 胞外液量血液稀释 胞内水肿 中枢神经系统症状头痛呕吐、淡漠、嗜睡等 实验室检查见血液稀释，早期尿量尿比重水肿的发病机制及影响 血管内外液体交换平衡失调：毛细血管流体静压有效流体静压充血性心力衰竭、肿瘤压迫或静脉血栓、动脉充血 血浆胶体渗透压蛋白质合成障碍、丧失过多、分解代谢血浆白蛋白含量 微血管壁通透性各种炎症 淋巴回流受阻恶性肿瘤 体内外液体交换平衡失调钠、水潴留：球-管平衡失调 肾小球滤过率广泛肾小球病变、有效循环血量 近曲小管重吸收钠水心房肽分泌、肾小球滤过分数(充血性心力衰竭或肾病综合症) 远曲小管和集合管重吸收钠水醛固酮分泌(分泌充血性心衰肾病综合症肝硬化腹水、灭活肝硬化)、抗利尿激素分泌(充血性心衰、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活血管紧张素) 对机体影响：炎性水肿稀释毒素、运送抗体等具抗损伤作用 影响的大小取决于水肿部位、程度、发生速度及持续时间 细胞营养障碍 影响器官组织功能活动低钾血症 原因和机制：钾的跨细胞分布异常碱中毒、药物如胰岛素或毒物作用、低钾性周期性麻痹 钾摄入不足不吃也排 钾丢失过多 经肾的过度失钾(利尿剂、肾小管性酸中毒、盐皮质激素过多、镁缺失) 肾外途径的过度失钾(经胃肠道丢失消化液、经皮肤过量出汗) 对机体影响：低钾血症膜电位异常，缺钾细胞代谢障碍、缺钾+低钾酸碱异常 低钾血症对心肌的影响：心肌生理：心肌兴奋性胞膜对K+通透性静息膜电位绝对值|Em|与阈电位差距、传导性|Em|0相去极化速度、自律性内向Na+电流外向K+电流自动除极化速度、收缩性膜对Ca2+通透性内流加速兴奋-收缩耦联 心肌电生理：T波低平、U波增高、ST波下降 心肌损伤：心律失常和对洋地黄类强心药物毒性敏感性 低钾血症对神经肌肉的影响：骨骼肌明显松弛无力、重者肌麻痹；平滑肌无力甚至麻痹、胃肠道运动功能甚至麻痹性肠梗阻 细胞代谢障碍有关损伤：缺钾引起细胞结构和功能损害，典型有骨骼肌横纹肌溶解和肾脏损伤尿浓缩功能多尿 对酸碱平衡的影响：倾向于诱发代谢性碱中毒低钾血症H+内流、肾脏排氨 防治的病生基础：先口服后静脉、见尿补钾、控制量和速度，三不宜浓度过高、日补量过大、速度过快，三注意尿量、心脏情况、血钾浓度高钾血症 原因和机制：肾排钾障碍：肾小球滤过率GFR，远曲小管、集合小管的泌K+功能受阻 钾跨细胞分步异常细胞内K+移出超过肾代偿排出能力时血钾浓度：酸中毒、高血糖合并胰岛素不足、药物作用、高钾性周期性麻痹 摄钾过多 假性高钾血症测得的血清家浓度而实际的在体血浆钾或血清钾浓度并未，常见因采集血样时发生溶血 对机体影响：影响心肌生理：心肌兴奋性先后、传导性|Em|0相去极化速度，快Na+通道失活后由Ca2+内流完成0相去极化传导性更、自律性4相K+外向电流延缓4相净内向电流自动除极化效应、收缩压 心肌电生理T波高尖，P波和QRS波振幅、间期增宽，S波增深 功能损伤：各种心律失常 对骨骼肌的影响骨骼肌兴奋性随血钾而先后 对酸碱平衡影响倾向于诱发代谢性酸中毒高渗性、低渗性、等渗性脱水比较渗透性血钠含量失水部位口渴尿少脱水貌血压高渗性脱水ICF(+)(+)(-)(-)低渗性脱水ECF(-)(-)(+)(+)等渗性脱水NNECF(-)+(-)(+)Chapter 02 酸碱平衡紊乱酸碱平衡的调节 血液的缓冲作用：缓冲酸+缓冲碱，有：碳酸氢盐缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统 肺的调节作用：改变CO2排出量调节血浆碳酸浓度；呼吸运动调节机制：中枢调节重要：PaCO2升高脑脊液和脑间质液的pH中枢化学感受器刺激呼吸中枢兴奋肺通气量 外周调节：外周感受器刺激反射性呼吸中枢兴奋呼吸加深加快 肾的调节作用：调节固定酸，通过排酸或保碱作用维持HCO3-浓度调节pH值，肾小管上皮不断泌H+重吸收NaHCO3，如不够则通过磷酸盐的酸化和泌NH4+生成新的NaHCO3补充 NaHCO3重吸收：近曲小管H+-Na+交换(泌H+收Na+)伴HCO3-重吸收，经基侧膜Na+-HCO3-载体入血循环、远曲小管远端酸化作用，H+-ATP酶作用泌H+同时Cl-HCO3-交换方式重吸收HCO3- 磷酸盐酸化：尿液中磷酸盐转变为H2PO4- NH4+排出：近曲小管上皮细胞产NH4+，由谷氨酰胺酶水解谷氨酰胺产生 组织细胞的调节作用：红细胞、肌细胞和骨组织 通过细胞内外液离子交换进行酸中毒时往往伴有高钾血症反映酸碱平衡的常用检测指标及其意义 pH与H+浓度：是酸碱度指标，取决于HCO3-与H2CO3比值，正常值7.400.05，7.45为失代偿性碱中毒；正常可能有：无紊乱、代偿性酸碱中毒阶段、混合型酸碱平衡紊乱，需进一步测PaCO2 动脉血CO2分压：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力，正常值403346mmHg，46肺通气不足见于呼吸性酸中毒和代偿后碱中毒 SB：标准碳酸氢盐，标准情况下PaCO240、38、血红蛋白氧饱和度为100%测得的血浆中HCO3-的量，不受呼吸影响是判断代谢因素的指标，正常值242227mmol/L，代谢性酸中毒时代谢性碱中毒时，呼吸性酸碱中毒时由于肾作用可继发性或 AB：实际碳酸氢盐，隔绝空气条件下，在实际PaCO2、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-浓度，正常时相等，SBAB代碱、SBAB代酸、SBAB排出过多呼吸性碱中毒 BB：缓冲碱，以氧饱和的全血在标准状态下测定，血液中一切具有缓冲作用的负离子间的总和，正常值484552mmoll/L，反映代谢因素的指标，BB代谢性酸中毒、BB代谢性碱中毒 BE：碱剩余，标准条件下用酸或碱滴定全血标本至pH7.4时所需的酸或碱的量，正常值-3.03.0mmol/L，反映代谢因素的指标，BE负值代谢性酸中毒、BE正值代谢性碱中毒 AG：阴离子间隙，血浆中未测定的阴离子UA与未测定的阳离子UC的差值(UA-UC=Na+-HCO3-Cl-)，正常机体血浆中的阳离子与阴离子总量相等，均为151mmol/L，AG波动范围122mmol/L，反映血浆固定酸含量，可帮助区分代谢性酸中毒的类型和诊断混合型酸碱平衡紊乱16mmol/LAG增高型代谢性酸中毒代谢性酸中毒 AG增高型代谢性酸中毒：除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒，有AG、血氯N、血浆HCO3-原因及机制：入酸：摄入水杨酸类药外源性固定酸过多 产酸HCO3-消耗：乳酸酸中毒任何原因引起的缺氧或组织低灌流时都可使细胞内糖的无氧酵解引起乳酸；或者严重肝疾患乳酸利用障碍、酮症酸中毒体内脂肪被大量动员：糖尿病、严重饥饿、酒精中毒等 排酸：急慢性肾炎、排泄固定酸 AG正常型代谢性酸中毒：AG正常、血氯、血浆HCO3-原因及机制：入酸：摄入含氯酸性药外源性固定酸过多 HCO3-直接丢失过多：严重腹泻、小肠和胆道瘘管、肠道引流、大量碳酸酐酶抑制剂、肾小管酸中毒、大面积烧伤等 排酸：急慢性肾炎、泌H+此外形成机制还有：血液稀释大量输入生理盐水等可造成稀释性代谢性酸中毒、高血钾等 机体的代偿作用：血液缓冲及细胞内外离子交换缓冲代谢调节作用：血浆缓冲系统、细胞内缓冲系统离子交换进入细胞，K+外移维持电平衡酸中毒易引起高血钾 肺的代偿调节作用：H+呼吸加深加快通气量CO2排出 肾的代偿调节作用：排酸保碱作用泌H+、泌NH4+、重吸收HCO3-、尿液酸性 对机体影响：主要引起心血管和中枢神经系统功能障碍 心血管系统改变：室性心律失常血钾、心肌收缩力机制：H+竞争性抑制Ca2+与心肌肌钙蛋白亚单位结合抑制心肌兴奋-收缩藕联心肌收缩性心输出量 H+影响Ca2+内流 H+影响心肌细胞肌浆网释放Ca2+ 但存在肾上腺素正性肌力作用，严重时有阻断肾上腺素对心脏作用收缩力、血管系统对儿茶酚胺的反应性毛细血管前括约肌最明显 CNS改变意识迟钝昏迷呼吸中枢血管运动中枢麻痹死亡：生物氧化酶类活性脑组织能量供应不足、谷氨酸脱羧酶活性氨基丁酸中枢抑制 骨骼系统改变生长缓慢或骨软化症呼吸性酸中毒 原因及机制：外呼吸通气障碍致CO2排出受阻、CO2排出受阻吸入CO2过多导致PaCO2，常见有：呼吸中枢抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾患、CO2吸入过多，分有急性呼吸性酸中毒中枢和呼吸肌麻痹急性心源性肺水肿等和慢性呼吸性酸中毒气道及肺部慢性炎症引起COPD及肺广泛纤维化 机体的代偿作用：肺通气功能障碍引起，所以主要靠血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾代谢：急性呼吸性酸中毒主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲胞外H+与胞内K+交换细胞内缓冲，主要有血红蛋白系统，往往呈失代偿状态 慢性呼吸性酸中毒肾的代偿为主可以呈代偿性：泌H+、泌NH4+、HCO3-重吸收、尿液pH 对机体影响：血管运动CO2直接舒张血管和神经精神方面肺性脑病的障碍代谢性碱中毒 原因及机制：能引起H+丢失或HCO3-进入细胞外液的因素都可以引起血浆HCO3-浓度：酸性物质丢失过多：经消化道丢失剧烈呕吐或胃液引流 经肾丢失：利尿剂抑制肾髓袢升支重吸收Cl-Na+被动重吸收远曲小管处尿量泌H+泌K+Na+重吸收同时Cl-排出低氯性碱中毒 肾上腺皮质激素过多继发性醛固酮H+-ATP泵及保钠排钾促进H+排泌低钾性碱中毒 HCO3-过量负荷常为医源性 低钾性碱中毒H+向细胞内移动 肝功能衰竭血氨过高尿素合成障碍 机体的代偿作用： 血浆缓冲及细胞内外离子交换pH、低钾血症 肺代偿调节H+呼吸中枢抑制呼吸变浅变慢肺通气量PaCO2或血浆H2CO3继发性 肾调节作用泌H+、泌氨、HCO3-重吸收、尿液pH 对机体影响：CNS功能改变：氨基丁酸转氨酶活性谷氨酸脱羧酶活性氨基丁酸中枢正常抑制烦躁意识障碍等、脑脊液H+呼吸中枢抑制呼吸变浅变慢 血红蛋白氧离曲线左移血液pH亲和力 神经肌肉应激性 低钾血症可引起神经肌肉症状和心律失常呼吸性碱中毒 原因及机制：肺通气过多CO2排出过多低氧血症、肺疾患、呼吸中枢直接刺激或精神性障碍、机体代谢旺盛、呼吸机使用不当急性 机体的代偿作用：代偿作用主要包括细胞内缓冲和肾排酸：细胞内外离子交换和胞内缓冲H+与Na+、K+交换移出胞外结合HCO3-、H+进入红细胞Cl-和CO2逸出血浆H2CO3 肾代偿作用泌H+、泌氨、HCO3-重吸收、尿液pH 对机体影响：脑血流量、PaCO2，比呼碱更易出现晕眩意识障碍等单纯型酸碱平衡紊乱血气分析酸碱失衡HCO3-PaCO2pHABSBBBAB vs SBBE代谢性酸中毒继发性ABSB正值代谢性碱中毒继发性ABSB正值呼吸性碱中毒ABSB正值混合型酸碱平衡紊乱主要原因pHPCO2HCO3-主要特点呼酸合并代酸严重通气障碍阻塞性肺病+持续缺氧休克+pH显著变化PCO2、HCO3-呈相反方向呼碱合并代碱通气过度高热+呕吐胃液丢失+呼酸和并代碱肺心病+利尿+pH正常范围内，PCO2、HCO3-显著呼碱合并代酸发热+糖尿病+pH正常范围内，PCO2、HCO3-显著代酸和并代碱上吐下泻所有指标均正常Chapter 03 缺氧低张性缺氧 低张性缺氧：乏氧性缺氧，以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧，产生原因有： 吸入气PO2过低：肺泡进行气体交换的氧不足且血液向组织弥散氧速度减慢组织供氧不足细胞缺氧大气性缺氧 外呼吸功能障碍：肺通气功能障碍肺泡气PO2，肺换气功能障碍经肺泡扩散到血液中氧Pa O2和CaO2呼吸性缺氧 静脉血流入动脉血：有右向左分流的先天性心脏病患者，未经氧合的静脉血直接掺入左心动脉血中PaO2血液性缺氧 血液性缺氧：等张性缺氧，血红蛋白质或量改变致血液携带氧的能力而引起的缺氧，产生原因： 贫血：血红蛋白含量血液携氧能力细胞供养不足贫血性缺氧 一氧化碳中毒：CO与血红蛋白的亲和力是氧的210倍，0.1%CO可以使50%血红蛋白失去携氧功能 CO与某个血红素结合后增加其他三个血红素对氧亲和力已结合的氧释放减少 CO抑制红细胞糖酵解2,3-DPG生成氧解离曲线左移 高铁血红蛋白血症：氧化剂存在下形成高铁血红蛋白（HbFe3+OH）失去携氧能力 血红蛋白分子四个Fe2+一部分Fe3+后使剩余Fe2+与氧亲和力氧解离曲线左移已结合的氧释放减少循环性缺氧 循环性缺氧：低动力性缺氧，组织血流量减少引起的组织供养不足，产生原因： 组织缺血：动脉压或动脉阻塞造成组织灌注量不足缺血性缺氧，皮肤苍白 组织淤血：静脉压血液回流受阻毛细血管床淤血组织缺氧淤血性缺氧，发绀组织性缺氧 组织性缺氧：氧利用障碍性缺血，组织供养正常的情况下因细胞不能有效地利用氧而导致的缺氧，产生原因： 抑制细胞氧化磷酸化：CN-与氧化性：细胞色素氧化酶的Fe3+结合成氰化高铁细胞色素酶阻碍其还原呼吸链电子传递无法进行 砷化物抑制细胞色素氧化酶等蛋白巯基使细胞利用氧障碍 甲醇通过产物甲醛与细胞色素氧化酶结合导致呼吸链中断 线粒体损伤：引起细胞生物氧化障碍 维生素缺乏：抑制细胞生物氧化氧利用障碍各型缺氧血氧变化特点缺氧类型PaO2CaO2SaO2CO2A-VCO2低张性缺氧N血红蛋白或慢性缺氧者血红蛋白和RBC代偿或N慢性缺氧着组织用氧能力代偿血液性缺氧NNCO2max循环性缺氧NNNCO2maxN细胞从单位血液中摄氧量组织性缺氧NNNCO2maxN不能充分利用氧 循环性缺氧发生左心衰竭或肺动脉拴塞后广泛肺淤血缺血肺泡气与血液交换失衡并发呼吸性缺氧PaO2、CaO2、SO2缺氧对机体呼吸系统的影响 代偿性反应：PaO260mmHg颈动脉体和主动脉体外周化学感受器窦神经和迷走神经延髓呼吸加深加快肺泡通气量和肺泡气PO2PaO2 胸廓运动胸腔负压回心血量、心输出量、肺血流量血液摄取运输氧 损伤性变化：高原肺水肿 中枢性呼吸衰竭PaO2中心温度调节中枢对产热和散热进行调整体温升高到与调定点相适应的水平物质代谢变化：糖代谢产生氧债、脂肪代谢、蛋白质代谢负氮平衡、Na+和Cl-排泄发热的时相及各项特点 体温上升相：正调节占优势，调定点散热产热皮温寒战、代谢、鸡皮疙瘩负调节中枢激活负调节介质限制调定点和体温体温水平决定于正负调节机制相互作用调定点至正常水平体温至正常水平 高温持续相：体温与新调定点相适应寒战停止、体温高于正常、鸡皮疙瘩消失散热出现持续时间随病因而变皮肤口唇干燥 体温下降相：激活物控制/消失EP及介质消除/溶解调定点回到正常水平散热产热体温至正常水平汗腺分泌重者脱水Chapter 05 细胞凋亡与疾病细胞凋亡与坏死的比较坏死凋亡性质病理性，非特异性生理性或病理性，特异性诱导因素强烈刺激，随机发生较弱刺激，非随机发生生化特点被动过程，无新蛋白合成，不耗能主动过程，有新蛋白合成，耗能形态变化细胞肿胀、细胞结构全面溶解、破坏胞膜及细胞器相对完整，细胞皱缩，核固缩DNA电泳弥散性溶解、电泳呈均一DNA片状DNA片状化，电泳呈“梯”状条带炎症反应溶酶体破裂、局部炎症反应溶酶体相对完整、局部无炎症反应凋亡小体&基因调控无有凋亡发生机制 氧化损伤：氧自由基破坏机体正常氧化/还原动态平衡生物大分子氧化损伤氧化应激氧化损伤包括诱导细胞凋亡，机制：氧自由基DNA损伤激活P53基因凋亡 DNA损伤活化多聚ADP核糖合成酶NAD快速耗竭ATP消耗凋亡 攻击膜上不饱和脂肪酸脂质过氧化细胞膜损伤凋亡 氧化应激激活Ca2+/Mg2+依赖的核酸内切酶膜的发泡现象 氧化应激薄膜结构破坏Ca2+内流诱导凋亡 氧化应激活化核转录因子NF-b等加速凋亡相关的一些基因的表达诱发凋亡 钙稳态失衡：激活Ca2+/Mg2+依赖的核酸内切酶降解DNA链 催化谷氨酰胺转移酶有利于凋亡小体形成 激活核转录因子加速凋亡相关基因转录 Ca2+在ATP配合下使DNA展开暴露核小体间连接区内酶切位点 线粒体损伤：线粒体内外膜间的PTP具调节线粒体膜通透性作用，凋亡诱因线粒体内膜跨膜电位PTP开放通透性凋亡启动因子释放Cyt.C+Apaf激活Caspase 9Caspase 3激活并由AIF增强其水解活性蛋白质水解细胞凋亡；其次，AIF还可激活核酸内切酶DNA断裂细胞凋亡Chapter 06 应激应激的神经内分泌调节篮斑-去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质系统LC/NE：基本组成单元为脑干的去甲肾上腺素能神经元及交感-肾上腺髓质系统；基本效应：引起紧张、焦虑的情绪反应 存在应激启动HPA轴的关键结构 外周效应：血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度调节机体对应激的急性反应儿茶酚胺组织供血更充分防御、交感神经活动消极作用如耗能心肌耗氧血液粘滞性应激性损伤、受体激活抑制胰岛素分泌受体激活刺激以高血糖素分泌血糖供能下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统HPA：基本组成单元为下丘脑室旁核、腺垂体和肾上腺皮质；基本效应：中枢效应：HPA轴兴奋释放中枢介质CRH激活HPA轴的关键环节 刺激ACTH分泌进而CG 调控应激时的情绪反射 内啡肽释放的促激素 促进篮斑-去甲肾上腺素能神经元活性和ACTH 外周效应CG及随之的血糖 改善心血管功能 稳定溶酶体膜减少细胞损伤 抑制炎症反应 慢性应激CG持续的不利影响对免疫炎症反应明显抑制 生长发育缓慢 蛋白质分解过多氮氧平衡 抑制组织再生 抑制性、甲状腺轴应激的细胞体液反应热休克蛋白：热应激或其他应激时细胞新合成或合成的一组蛋白质，主要在细胞内发挥功能属非分泌型蛋白质HSP的基本功能：涉及细胞的结构维持、更新、修复、免疫等，基本功能为 帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、维持结构型 受损蛋白质的修复、移除、降解诱导型 提高细胞应激能力 调节Na+-H+-ATP酶活性，在蛋白质水平起防御保护作用，被称为“分子伴娘”急性期反应蛋白：感染、炎症或组织损伤等应激原可诱发机体出现快速启动的防御性非特异性反应，如体温升高血糖升高血浆中某些蛋白质浓度升高等，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质称为急性期反应蛋白，属分泌型蛋白AP主要生物学功能：机体对感染、损伤的反应可分为两个时期：急性反应时相急性期反应蛋白浓度迅速 迟缓期或免疫时相免疫球蛋白大量生成，两个时相构成机体对外界刺激的保护性系统：抑制蛋白酶避免蛋白酶对组织的过度损伤 清除异物和坏死组织以急性期蛋白中C反应蛋白作用最明显 抗感染、抗损伤 结合、运输功能应激性溃疡的概念和发生机制应激性溃疡：病人在遭受各类重伤、重病和其他应激情况下出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的溃烂、浅溃疡、渗血等，是由应激直接引起的应激性疾病 胃、十二指肠粘膜缺血：最基本条件，胃粘膜屏障破坏、H+在粘膜内积聚造成损伤、粘膜再生能力 胃腔内H+向粘膜内的反向弥散：必要条件 其他：如酸中毒、胆汁逆流等次要因素也参与应激性溃疡的发病Chapter 07 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血的病因、发病机制及影响其发展的因素常见病因有感染性疾病、恶性肿瘤、产科意外和手术及创伤，主要机制有： 严重组织损伤组织因子释放，启动凝血系统：组织损伤及肿瘤细胞破坏等大量组织因子入血TF+F/aa-TF复合物外源性凝血系统启动 血管内皮细胞损伤及微循环局部凝血、抗凝功能失调：感染、缺氧酸中毒、抗原抗体复合物等损伤血管内皮细胞产生一下作用：损伤内皮释放TF凝血系统启动 内皮细胞抗凝作用 内皮细胞产生tPAPAI-1纤溶活性 内皮损伤NO、PGI2、ADP酶抑制血小板黏附聚集功能，暴露的胶原使血小板黏附聚集功能 通过Fa激活内源性凝血系统及激活补体系统进而激活激肽系统 血细胞的大量破坏，血小板被激活：红细胞破坏释放ADP促进血小板黏附聚集功能，红细胞膜磷脂浓缩局限凝血因子大量凝血酶生成，白血病化疗白细胞被破坏释放促凝物质，血小板激活黏附聚集 促凝物质入血：急性坏死性胰腺炎胰蛋白酶入血凝血酶原激活凝血酶 蛇毒等可激活F或加强因子活性等，也可直接使凝血酶原变成凝血酶 肿瘤因子分泌促凝物质激活F其影响因素包括：单核巨噬细胞系统功能受损吞噬功能障碍或功能封闭 肝功能严重障碍凝血、抗凝、纤溶过程失调 血液高凝状态妊娠、酸中毒等 微循环障碍休克血液淤滞等兔脑脊液诱发DIC的机制：脑捣烂物质+有机溶剂溶解外源性 组织因子+磷脂反应表面+颗粒激活F因子内源性 内源性+外源性DIC严重感染引起DIC的机制： 内毒素及严重感染TNFa、IL-1等细胞因子TF表达，TM、HS表达内皮细胞变为促凝状态 内毒素损伤内皮细胞暴露胶原血小板黏附聚集并释放ADP、TXA2等进一步促进血小板黏附聚集 严重感染时释放细胞因子激活白细胞释放蛋白酶和活性氧等炎症介质损伤内皮细胞抗凝功能 内皮细胞产生tPA，产生PAI-1纤溶活性弥散性血管内凝血的功能代谢变化 出血：最初表现，多部位出血倾向 凝血物质被消耗而减少：若血小板和凝血因子消耗过多代偿不足凝血过程障碍 纤溶系统激活：因子a、富含纤溶酶原的器官因微血管血栓缺血坏死、缺血等使血管内皮细胞损伤、应激时肾上腺素等作用内皮细胞合成释放纤溶酶原激活物 FDP形成：纤溶酶水解纤维蛋白原FbgFPA+FPB+X+Y+D和纤溶蛋白FbnX+Y+D+E+其他片段 X、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合 Y、E片段有抗凝血酶作用 多数碎片可与血小板膜结合降低其黏附聚集释放功能 微血管通透性：缺氧酸中毒、损伤性细胞因子、氧自由基内皮细胞损伤 器官功能衰竭：凝血系统激活全身微血管微血栓形成缺血性器官功能障碍，微血栓溶解缺血-再灌注损伤具体有：肾双侧肾皮质坏死、急性肾衰竭、肺肺出血、水肿、萎陷、肝黄疸、肝功能衰竭、消化系统消化道出血、呕吐腹泻、肾上腺皮质出血坏死华-佛综合症、垂体坏死席汉综合症 休克：微血栓回心血量 出血血容量 冠状动脉血管栓塞心肌营养供应 缺血酸中毒心肌舒缩 血管扩张血管容量 血管通透性血粘度 贫血：微血管病性溶血性贫血，其特征是外周血可见一些形态各异的变形红细胞即裂体细胞Chapter 08 休克休克的分期和发病机制、休克早期（代偿期）：少灌少流、灌少于流微循环缺血性，小血管收缩或痉挛、真毛细血管关闭血流量、血液通过直接通路和开放的动-静脉吻合支回流灌流量微循环改变机制： 有效循环血量血压压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋CAs大量释放入血交感缩血管纤维肾上腺素受体微血管收缩毛细血管前阻力灌流量 肾上腺素受体动-静脉吻合支开放营养性血流 代偿性心率 Ang收缩血管微循环改变代偿意义： 血液重新分布：脑动脉和冠状动脉血管对CAs不敏感悟明显变化，移缓救急保证心脑血液供应 自身输血：肌性微静脉和小静脉收缩肝脾储血库紧缩血管床容量回心血量维持动脉血压 自身输液：微动脉后微动脉等比微静脉对CAs敏感毛细血管前阻力后阻力组织液回到血管回心血量维持动脉血压 交感神经兴奋儿茶酚胺心率心肌收缩力心输出量、休克进展期（可逆性失代偿期）：灌多流少、血液淤滞微循环淤血性缺氧期，淤血、内脏微血管自律运动消失、微动脉后微动脉痉挛、血液大量由毛细血管前括约肌进入真毛细血管网微循环改变机制：与长时间微血管收缩和缺血缺氧、酸中毒、体液因子有关 酸中毒：血管平滑肌对CAs反应性 微循环障碍局部舒血管代谢产物：组胺、ATP分解产物腺苷、激肽类物质血管平滑肌舒张、毛细血管扩张 血液流变学改变：血流缓慢红细胞凝集、组胺血管通透性血浆外渗血粘度、灌流压白细胞滚动黏附于内皮细胞释放氧自由基和溶酶体酶及毛细血管后阻力 内毒素：后期常有肠源性细菌和LPS入血毒素激活巨噬细胞NO血管平滑肌舒张、持续低血压微循环改变结果： 自身输液、自身输血停止：毛细血管血流淤滞管内流体静压自身输液停止、组胺等毛细血管通透性血浆外渗血液浓缩、静脉系统容量血管扩张血管床容积回心血量自身输血失效 恶性循环形成：血管床大量开放血液淤积回心血量心输出量和血压交感-肾上腺髓质系统兴奋灌流量缺氧、恶性循环淤血性缺氧期的临床表现及产生机制： 血压进行性： 有效循环血量 心输出量 外周阻力 血液淤滞，流动阻力 广泛组织、器官功能障碍和严重内环境紊乱，微循环淤血回心血量心输出量动脉血压（脑缺血神情淡漠）肾血液灌流量（少尿无尿）肾淤血少尿无尿皮肤淤血皮肤发绀出现花斑、休克晚期（休克难治期）：不灌不流微循环衰竭期，微循环淤滞微血管平滑肌麻痹对血管活性药物失去反应（微循环衰竭）、可能发生DIC微循环改变机制：血液浓缩红细胞和血小板聚集血栓形成加重组织缺血缺氧、溶酶体破裂自溶损伤、诱发DIC休克引起DIC的机制： 微循环淤血血液粘性血流缓慢，血小板和RBC易聚集成团 缺氧酸中毒：血管内皮受损激活因子启动内凝血 组织受损释放组织因子启动外凝血 单核巨噬细胞系统功能 凝血因子 内毒素作用：肠道细菌释放内毒素强烈促凝等DIC的形成对机体的影响：休克进一步恶化 广泛微血栓形成，微循环障碍加重回心血量 凝血系统的激活引起纤溶、激肽、补体系统的激活，它们之间形成恶性循环且有放大效应血管通透性微循环紊乱 DIC出血循环血量 器官梗死、功能障碍DIC主要临床表现： 循环衰竭：血液进行性、中心静脉压、脉搏细速 毛细血管无复流现象：白细胞黏着毛细血管内皮肿胀合并DIC后微血栓阻塞血管 重要器官功能障碍或衰竭：淤血和DIC灌流量严重不足细胞损伤或死亡重要生命器官功能障碍或衰竭 严重内环境紊乱和各种毒性物质使溶酶体破裂造成细胞损伤休克引起急性呼吸功能衰竭的机制 休克动因通过补体-WBC-氧自由基损伤呼吸膜 休克时交感神经兴奋肺血管痉挛肺间质性肺水肿 肺内DIC形成使肺缺氧加重，组胺等加重肺血管和支气管的痉挛肺不张 型肺泡上皮细胞肺泡微萎陷 肺泡膜受损血浆蛋白进入肺泡沉着透明膜形成肺弹性阻力顺应性Chapter 09 缺血-再灌注损伤缺血-再灌注损伤的发生机制 自由基作用 缺血灌注时氧自由基生成增多的机制再灌注恢复组织氧供应提供大量电子受体，使氧自由基在短时间内爆发性，主要通过以下途径激发产生： 黄嘌呤氧化酶途径：组织缺血缺氧ATP膜泵失灵Ca2+入胞Ca2+依赖性蛋白酶激活XD大量转变为XO， ADP、AMP次黄嘌呤缺血组织大量堆积，再灌注分子氧进入缺血组织，XO催化次黄嘌呤黄嘌呤尿酸，反应中释放大量电子，O2和H2O2，H2O2在金属离子作用下OH 中性粒细胞：摄入氧接受电子形成氧自由基，再灌注期组织重获O2，激活的中性粒细胞好氧增加产生大量氧自由基 线粒体：再灌注时线粒体氧化磷酸化功能障碍，电子传递链损伤带来大量氧自由基 自由基的损伤作用 膜脂质过氧化损伤：自由基对膜磷脂的损伤作用主要表现在其可与膜内多价不饱和脂肪酸作用形成脂质自由基和过氧化物破坏膜结构、间接抑制膜蛋白功能、促进自由基及其他活性物质生成、ATP生成 抑制蛋白质的功能：氧化巯基二硫键、氧化氨基酸残基交联、损伤肌纤维蛋白 破坏核酸及染色体：使碱基羟化或DNA断裂染色体歧变或细胞死亡 通过改变细胞功能引起组织损伤 钙超载 细胞内钙超载机制 Na+/Ca2+交换异常：缺血-再灌注损伤和钙反常时，Na+/Ca2+交换蛋白反向转运增强，是Ca2+进入细胞的主要途径、胞内高Na+对Na+/Ca2+交换蛋白的直接激活：缺血细胞内高Na+激活钠泵及Na+/Ca2+交换蛋白，反向转运方式加速Na+外流，同时Ca2+进入胞浆、胞内高H+对Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活：再灌注使组织间H+浓度迅速，而胞内H+仍很高，浓度差激活心肌Na+/H+交换蛋白H+出Na+入，若内流Na+不能充分排出则造成胞内高钠激活Na+/Ca2+交换蛋白Ca2+内流、PKC活化对Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活：再灌注损伤时内源性儿茶酚胺释放1肾上腺素能受体调节作用激活PLG介导的细胞信号通路促进磷脂酰肌醇分解成IP3促进胞内Ca2+释放和DG激活PKC促进Na+/H+交换促进Na+/Ca2+交换；肾上腺素能受体通过增加L型钙通道开放促进Ca2+内流 生物膜损伤：使膜通透性Ca2+内流或胞内Ca2+分布异常 、细胞膜损伤：对Ca2+通透性，Ca2+内流磷脂酶激活膜磷脂降解膜通透性，大量自由基加重膜结构破坏、线粒体及肌浆网膜损伤：肌浆网膜损伤钙泵功能肌浆网摄Ca2+胞浆Ca2+、线粒体膜损伤氧化磷酸化抑制ATP生成胞膜和肌浆网钙泵功能不足钙超载 钙超载引起再灌注损伤的机制 线粒体功能障碍：过多摄入Ca2+ATP消耗，Ca2+与线粒体内含磷酸根化合物结合不溶性磷酸钙干扰线粒体氧化磷酸化ATP生成钙泵功能不足钙不外排 激活多种酶：激活ATP酶、Ca2+依赖性磷脂酶、蛋白酶、核酶并引起相应损伤 再灌注性心律失常：Na+/Ca2+交换形成一过性电流引起心律失常 促进氧自由基生成：增强Ca2+依赖性蛋白酶活性加速XDXO促进氧自由基生成 肌原纤维过度收缩：再灌注缺血细胞重获能量供应，胞浆存在高浓度Ca2+条件下肌原纤维过度收缩 堆积的H+迅速移出解除对心肌收缩的抑制作用 白细胞与内皮细胞的作用 微血管损伤、血液流变学改变：缺血和再灌注早期，中性粒细胞黏附于血管内皮细胞血小板沉积、红细胞缗钱状聚集毛细血管阻塞、微血管口径改变：再灌注时损伤的内皮细胞肿胀阻碍血液灌流、微血管通透性增高：中性粒细胞进入细胞间隙释放细胞因子造成细胞损伤 细胞损伤：释放大量致炎物质改变自身结构功能并损伤周围组织细胞局部炎症缺血再灌注损伤的心脑损伤缺血-再灌注时心损伤 缺血-再灌注损伤性心律失常：室性心律失常，尤其是室性心动过速和心室纤颤最常见 钙超载：Na+/Ca2+交换蛋白反向转运AP平台期Ca2+入胞持续性内向电流AP后短暂除极传导触发各种心律失常 再灌注心肌动作电位时程不均一性：在缺血区和缺血边缘区AP恢复明显不同增强心肌折返室颤主要因素 再灌注血流冲走积蓄在细胞外的K+、乳酸等代谢物质暂时性影响缺血区周边区的正常心肌电生理特性 再灌注产生磷脂肌醇作用于KATP促进心律失常持续存在并使KATP对ATP敏感性AP进一步缩短促进折返性心律失常 心肌收缩力 心输出量、心肌实质性病变心肌纤维断裂、原有基础上新出现的缺血缺氧性损伤、心肌顿抑缺血-再灌注时脑损伤 细胞代谢变化：进行性脑水肿 病理性慢波持续并加重 游离脂肪酸 兴奋性氨基酸谷门冬 抑制性氨基酸丙甘牛磺酸-氨基丁酸 组织学变化脑水肿及脑细胞坏死机体对抗自由基损伤的防护系统主要有两大类：低分子自由基清除剂和酶性清除剂 低分子清除剂：存在于细胞脂质部分的自由基清除剂如维生素A和维生素E和存在与细胞内外水相中的自由基清除剂如维生素C、还原性谷胱甘肽、NADPH等，能提供电子使自由基还原 酶性清除剂：过氧化氢酶及过氧化物酶细胞内清除H2O2避免OH产生、超氧化物歧化酶清除和H2O2，保护细胞不受毒性氧自由基损伤Chapter 09 心功能不全心力衰竭发生机制心肌收缩性减弱 心肌在肌膜动作电位触发下产生张力和缩短的能力，决定心输出量的最关键因素，循环动力基础 收缩相关蛋白质的破坏：心肌细胞死亡心肌收缩相关蛋白分解破坏心肌收缩力 心肌细胞坏死：心肌梗死、缺氧缺血中毒、心肌炎、心肌纤维化等 心肌细胞凋亡：心肌细胞数量，氧化应激、钙稳态失衡、细胞因子、线粒体功能异常、酸中毒等 心肌能量代谢紊乱：干扰能量生成、储存、利用心肌收缩性 心肌能量生成障碍：生成障碍心肌缺血缺氧、Vit B1缺乏、利用障碍肌球蛋白ATP酶活性等 能量利用障碍：心肌过度肥大长期心脏负荷过重肌球蛋白头部ATP酶活性肌丝滑动能量不足 心肌兴奋-收缩藕联障碍：Ca2+转运、分布受影响兴奋-收缩藕联障碍 肌浆网Ca2+处理功能障碍：肌浆网Ca2+摄取能力缺血缺氧ATPCa2+泵活性及酶蛋白含量、肌浆网Ca2+储存量肌钙蛋白和钙网蛋白含量不变、肌浆网Ca2+摄取能力线粒体摄Ca2+，Na+/Ca2+交换体外排Ca2+、肌浆网Ca2+释放量RyR及其mRNA、肌浆网Ca2+储存量、酸中毒Ca2+与钙储存蛋白结合紧密 胞外Ca2+内流障碍：钙内流途径有：经钙通道内流膜电压依赖性Ca2+通道膜电位调控和受体操纵性Ca2+通道膜上受体和某些激素调控和经Na+-Ca2+交换体；心肌肥大受体密度、酸中毒高钾血症、受体活性、高钾血症K+与Ca2+竞争、心