妊娠合并乙肝ppt课件.ppt

1 广东省妇幼保健院 2 HBVHBV概况概况 HBVHBV病毒携带者的管理病毒携带者的管理 HBVHBV感染对妊娠母儿的危害感染对妊娠母儿的危害 HBVHBV的传播途径及母婴阻断的传播途径及母婴阻断 乙型病毒性肝炎的诊断及产科处理乙型病毒性肝炎的诊断及产科处理 广东省妇幼保健院 3 HBVHBV概况概况 1 广东省妇幼保健院 4 据估计，全球约3.5亿慢性乙肝 病毒感染者，每年约75万例感 染者死于慢性乙肝相关疾病 我国是肝病大国，人群HBsAg携 带率为7.18，目前HBsAg携带 者约9300万，乙肝防治工作任 重道远 广东省妇幼保健院 5 卫生部提出的目标： 2010年5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率1% 总人群乙型肝炎表面抗原携带率7% 2010年中央财政预防HIV、梅毒、HBV母婴传播专项资金， 全国合计下达8.4亿，支持1156个县 2010目标： 承担预防HIV、HBV、梅毒传播人员的培训覆盖率达90以上 孕产妇三种疾病检测率达到80以上 HIV/HBV、梅毒感染孕妇所生儿童采取预防传播干预措施的比例达90 以上 广东省妇幼保健院 6 l按肝炎病原学分型： 甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV） l按病理分型： 1.急性肝炎：半年以内 (1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型 1.慢性肝炎：急性肝炎病程超过6个月 (1)轻度；(2)中度；(3)重度 1.重型肝炎： (1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎 4.淤胆型肝炎 5.肝炎肝硬化 病毒性肝炎的分型 广东省妇幼保健院 7 肝炎病例命名规则： 临床分型 如： 慢性病毒性肝炎，乙型 重型肝炎（中度) 病原学分型 肝组织病理 学结果 广东省妇幼保健院 8 HBcAg HBeAg HBsAg 广东省妇幼保健院 9 病毒（入侵者）病毒（入侵者） （敌人）（敌人） 机体（奋起抵抗者）机体（奋起抵抗者） （自己人）（自己人） HBsAgHBsAg（表面抗原）（表面抗原）HBsAbHBsAb（表面抗体）（表面抗体） HBcAgHBcAg（核心抗原）（核心抗原）HBcAbHBcAb（核心抗体）（核心抗体） HBeAgHBeAg（抗原）（抗原）HBeAbHBeAb（抗体）（抗体） 说明： HBsAg消失 产生 HBsAb，感染结束（免疫） HBeAg消失，产生HBeAb ，传染性下降 不产生HBsAb ，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg 抗原与抗体 广东省妇幼保健院 10 感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳） 感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳） 和 感染过乙肝，现有保护性抗体 和 感染过乙肝，但未产生保护性抗体 感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力 乙肝病毒表面抗原 HBsAg +- 乙肝病毒表面抗体 抗HBs -+-+ 乙肝病毒e抗原 HBeAg +- 乙肝病毒e抗体 抗HBe -+-+-+ 乙肝病毒核心抗体 抗HBc +-+ 抗原与抗体症状解读 广东省妇幼保健院 11 HBVHBV病毒携带者的管理病毒携带者的管理 2 广东省妇幼保健院 12 无任何临床症状和体征，肝 功能正常，HBsAg持续阳性6 个月以上者 各项肝功能检查正常，经半 年观察无变化 HBsAg携带者特征 广东省妇幼保健院 13 向好的方向发展 HBeAg转变为HBeAb (大三阳变为小三阳) HBeAg及HBsAg先后转为阴性 长期保持不变 向坏的方向发展 即发展为肝病如肝炎、肝硬化或恶变 HBsAg携带者今后如何发展 广东省妇幼保健院 14 为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗 但目前尚无有效的治疗方法和药物 携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝 胆脾超及甲胎球，每年查一次，若有不适随 时检查 HBsAg携带者应禁酒 HBsAg携带者是否应当治疗？ 广东省妇幼保健院 15 不应按现症肝炎病人处理 除不能献血及从事保育工作外,可照常工 作和学习 加强随访 要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生, 牙刷、剃须刀及盥洗用具与健康人分开 HBsAg携带者的管理 广东省妇幼保健院 16 如一方HIV阳性，应通知未婚夫(妻)，建 议慎重对待结婚，如结婚，婚后需采取 预防措施 如一方HBsAg阳性，对方应接种乙肝疫苗 后结婚 梅毒感染者应在青霉素治疗后结婚 广东省妇幼保健院 17 HBVHBV感染对妊娠母儿的危害感染对妊娠母儿的危害 3 广东省妇幼保健院 18 1.妊娠合并症发生率高 孕早期发生急性肝炎-加重早孕反应 孕晚期肝炎-妊娠高血压疾病（肝脏对 醛固酮灭活） 分娩时-产后出血 （凝血因子合成） 重症肝炎，分娩时易发生DIC，致全身出血 HBV感染对孕妇的危害 广东省妇幼保健院 19 2.重症肝炎发生率升高 妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率 及死亡率均较非孕时升高 3.孕产妇死亡率升高 在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍 所导致的产后出血、消化道出血、感染等 为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症 广东省妇幼保健院 20 +胎儿及新生儿疾病率和死亡率高 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高 有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达46 2.HBV的母儿垂直传播 HBV感染对胎儿及新生儿的影响 广东省妇幼保健院 21 HBVHBV的的传播途径传播途径及及母婴阻断母婴阻断 4 广东省妇幼保健院 22 HBV传播三大途径 1 2 3 广东省妇幼保健院 23 握手、礼节性接吻和拥抱 共餐、共用电话、共用书籍和桌椅 共用卫生间、浴池和游泳池 咳漱和喷嚏 日常生活接触不传播乙肝 广东省妇幼保健院 24 有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其 父婴传播率与母婴传播率相近 传播途径： 精子途径 父母婴途径 母亲HBsAb阳性前提下，HBV父婴传播率非 常小 广东省妇幼保健院 25 (1)宫内传播：经胎盘或其它途径传播 l胎盘感染学说 l胎盘渗漏学说 l母胎细胞转运学说（PBMC感染学说) (2)产时传播： l分娩时产道内接触母血及羊水传播 l子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内 (3)产后传播：母乳传播、密切接触，如唾液等 广东省妇幼保健院 26 1、感染的时期： 孕晚期70胎儿被感染， 中期约25，早期约10% 2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态： 孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高 病毒变异抗HBs不能中和突变HBV免疫逃避 3、分娩方式 4、母乳喂养方式 影响HBV母婴传播的因素 广东省妇幼保健院 27 +Lin等提出： 剖宫产可能减少HBV母婴传播 +张绍芳等： 发现阴道分娩组新生儿乙肝DNA拷贝数明显 高于剖宫产组 +王建设等： 比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄 HBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义 ，认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播 分娩方式与母婴传播率 广东省妇幼保健院 28 +支持母乳喂养的观点： 人肠粘膜中存在HBsAg抑制物，能使进入十二指肠的 HBsAg失活,所以，初乳中单纯HBsAg阳性，而HBV- DNA阴性者哺乳可以起到主动免疫作用 +杨晓等： 乳汁HBV-DNA阳性率为42.6，母血和初乳的 HBV标志物阳性率呈高度一致性 +乳汁中HBV-DNA是其具有传染性最可靠指标，初 乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳 母乳喂养与垂直传播 广东省妇幼保健院 29 小结： 理论上，HBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳喂养 比人工喂养感染乙肝的可能性大一些 有学者：乙肝病毒不经消化道传播，除非 有破损时。在主被动免疫前提下，HBV携带母 亲对其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传 播率 初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳 母乳喂养与垂直传播 广东省妇幼保健院 30 结论：结论：权衡利弊，自行决定是否母乳喂养权衡利弊，自行决定是否母乳喂养 风险益处 广东省妇幼保健院 31 +孕前处理措施 +孕期处理措施 +新生儿联合免疫 广东省妇幼保健院 32 1.婚前或孕前接种乙肝疫苗非乙肝人群 研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿 结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗- HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV 1.加强乙肝病毒携带者孕前咨询 孕前进行HBV筛查 HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV- DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕HBV- DNA水平下降后再考虑妊娠 孕前预防措施 广东省妇幼保健院 33 +临床上最常见的几种疫苗： 1. 减毒活疫苗 2. 死疫苗 3. 基因重组疫苗 - 孕期应用是安全的 +孕妇禁用的疫苗： 水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫 苗等病毒性减毒活疫苗 +乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用 孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？ 广东省妇幼保健院 34 目前争议非常激烈，反对的观点： 对效果表示怀疑 成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母 婴传播的阻断高达92%-96% 乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异变异后的病毒致 病力不定，影响疫苗预防作用 生物制品，存在感染血液传播疾病的可能 乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉 积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担 孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？ 广东省妇幼保健院 35 子女数子女数HBsAg(+)HBsAg(+)数（）数（） 母亲接受母亲接受HBIG HBIG 124 124 4 4（3.23.2） 母亲未接受母亲未接受HBIGHBIG253 2536 6（2.42.4） P0.05 母亲孕期注射HBIG对新生儿 HBsAg的影响 广东省妇幼保健院 36 目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者 1.孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d * 结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染 1.拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml 3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常 规接受主被动免疫2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴 性，3个月时均转阴 而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定所生新生儿 HBV-DNA均为阳性 争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！ 孕期阻断：应用拉米夫定？ 广东省妇幼保健院 37 1.乙肝免疫球蛋白（被动）： 出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU 也有报道在出生、1个月共注射2次 2.乙肝疫苗（主动）： 出生24小时内注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵 母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗 1、6个月各再注射10g 效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认 新生儿出生后：联合免疫 广东省妇幼保健院 38 l新生儿大腿前部外侧注射； l接种越早越好，产房在断脐后立即注射； l推荐：HBsAg(-)者，预防免疫也注射10g重组酵母 /20g中国仓鼠卵母细胞(CHO），条件不允许，也可以减 少成5g重组酵母/10g (CHO），但是免疫效果受影响 ； l低出生体重的新生儿，理论上待WT2.0kg再注射，但是也 有研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好； l避免在一个注射器内将疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充 分摇匀，过期不能使用，不能冻结，冻融后的疫苗及HBIG 不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存， 常温下不能30分钟 广东省妇幼保健院 39 乙型肝炎的诊断及产科处理乙型肝炎的诊断及产科处理 5 广东省妇幼保健院 40 1.HBV携带者 2.慢性乙型肝炎 3.乙型肝炎肝硬化 4.隐匿性慢性乙型肝炎 HBsAg阴性，但血清/肝组织HBV DNA + 有慢性乙型肝炎的临床表现 可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性 排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 广东省妇幼保健院 41 血清HBsAg阳性 血清HBV-DNA阳性 血清抗-HBc-IgM阳性 肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性 如何诊断现症HBV感染？ 广东省妇幼保健院 42 HBV HBV DNADNA HbeAgHbeAgALTALT肝组织肝组织其它其它 免疫耐免疫耐 受期受期 1010 5 5/ / mlml 阳性阳性正常正常无明显异常无明显异常 免疫清免疫清 除期除期 1010 5 5/ / mlml 阳性阳性升高升高坏死炎症坏死炎症 非活非活 动动期期 阴性阴性阴性阴性正常正常无明显异常无明显异常 HbeAbHbeAb 阳性阳性 1 2 3 HBV感染的三个时期 广东省妇幼保健院 43 +反映病毒量的变化 1.判断疾病程度及是否需药物治疗 2.评价抗病毒药物疗效 3.判断母婴传播几率 +结果 1.定性：只报告阳性或阴性 2.定量：反映病毒含量 +DNA阳性者都需药物治疗吗？ 主要取决转氨酶水平，升高-抗病毒治疗 HBV-DNA检测的意义 广东省妇幼保健院 44 在计划怀孕前进行体检评估自身 状态 1. 检测HBV-DNA 2. 肝功能： 肝功正常半年以上，怀孕较为 安全 3. 肝胆脾B超 孕前注意事项 广东省妇幼保健院 45 1.急性乙肝积极治疗肝功恢复正常、抗原指标转 阴、体力完全恢复怀孕 2.慢性HBV感染： (1)病毒携带者（肝功正常）可怀孕 (2)慢性乙肝（肝功异常）接受正规治疗肝功恢复 正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠 妊娠禁忌症： 1.肝硬化，伴血小板、凝血功能障碍、脾亢进 2.