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围绝经期妇女保健围绝经期妇女保健 妇妇妇妇幼保健学幼保健学 本节学习要点本节学习要点 n n 掌握围绝经期的概念；掌握围绝经期综合征的概掌握围绝经期的概念；掌握围绝经期综合征的概 念、临床表现念、临床表现 n n 熟悉围绝经期和绝经后妇女的生理、心理及社会熟悉围绝经期和绝经后妇女的生理、心理及社会 特点；熟悉激素替代疗法；熟悉围绝经期及绝经特点；熟悉激素替代疗法；熟悉围绝经期及绝经 后妇女常见病的临床表现、诊断和防治措施后妇女常见病的临床表现、诊断和防治措施 n n 了解围绝经期综合征的防治了解围绝经期综合征的防治 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 围绝经期及绝经后妇女的生理及心理特点围绝经期及绝经后妇女的生理及心理特点 第三节第三节 围绝经期综合征围绝经期综合征 内容摘要内容摘要 围绝经期是绝大多数女性都必须经历的生理过渡期围绝经期是绝大多数女性都必须经历的生理过渡期 从生理上说，是指妇女从生殖功能旺盛状态逐渐衰从生理上说，是指妇女从生殖功能旺盛状态逐渐衰 退至完全丧失步入老年的过渡时期退至完全丧失步入老年的过渡时期 包括卵巢功能缓慢地衰退、月经紊乱至停止、生殖包括卵巢功能缓慢地衰退、月经紊乱至停止、生殖 能力终止、生殖器官萎缩等老化过程能力终止、生殖器官萎缩等老化过程 在此期间最突出的表现是绝经在此期间最突出的表现是绝经 女性从近女性从近4040岁开始，将有岁开始，将有1/41/31/41/3甚至更长的生命时甚至更长的生命时 间在这一时期渡过间在这一时期渡过(1020y)(1020y) 第一节 概 述第一节 概 述 绝经是妇女生命中生殖能力停止的时间，卵巢绝经是妇女生命中生殖能力停止的时间，卵巢 功能停止，所产生的甾体类和多肽类激素下降，功能停止，所产生的甾体类和多肽类激素下降， 导致身体发生多种生理改变导致身体发生多种生理改变 在绝经前后的一段时间内，机体会出现一些症在绝经前后的一段时间内，机体会出现一些症 状，多数是自限性的，存在个体差异状，多数是自限性的，存在个体差异 “ “更年期更年期” ”一词自一词自18961896年提出以来，已沿用了百余年提出以来，已沿用了百余 年，但它的定义不够明确，为了便于深入研究围年，但它的定义不够明确，为了便于深入研究围 绝经期问题及促进国际间的交流，绝经期问题及促进国际间的交流，19941994年世界卫年世界卫 生组织（生组织（WHOWHO）正式建议停用）正式建议停用“ “更年期更年期” ”这一术语这一术语 ， 改为改为“ “围绝经期围绝经期” ” “ “更年期更年期” ”与与“ “围绝经期围绝经期” ” 围绝经期概念围绝经期概念 指妇女从生育能力旺盛和性生活正常逐渐衰退指妇女从生育能力旺盛和性生活正常逐渐衰退 到老年，即从卵巢功能开始衰退（到老年，即从卵巢功能开始衰退（从出现接近从出现接近 绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）到）到 完全停止的阶段（完全停止的阶段（绝经后绝经后1 1年年） 围绝经期的主要表现围绝经期的主要表现 qq以以月经的改变为主要表现月经的改变为主要表现 qq在绝经前后机体会出现一系列生理、心理在绝经前后机体会出现一系列生理、心理 的变化：的变化： 如潮红、心悸、出汗、易激动、失落感 如潮红、心悸、出汗、易激动、失落感 、抑郁、注意力不集中等症状、抑郁、注意力不集中等症状 青春期青春期生命终止生命终止 出现月经改变出现月经改变 约约4040岁岁 末次月经末次月经停经停经1 1年年6565岁岁 绝经绝经 绝经后期绝经后期 绝经前期绝经前期 围绝经期围绝经期 老年期老年期 绝经过渡期绝经过渡期 与绝经相关的术语与绝经相关的术语 自然绝经自然绝经（natural menopausenatural menopause） 由于卵巢内卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡对促性由于卵巢内卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡对促性 腺激素的刺激丧失了反应，卵泡不再发育和分泌腺激素的刺激丧失了反应，卵泡不再发育和分泌 雌激素，因此不能刺激子宫内膜生长，导致月经雌激素，因此不能刺激子宫内膜生长，导致月经 永久停止永久停止 临床上，连续临床上，连续1212个月无月经方可判定为绝经，个月无月经方可判定为绝经， 4040岁自然绝经为生理性绝经岁自然绝经为生理性绝经 相关的概念相关的概念 人工绝经人工绝经（induced menopauseinduced menopause） 指手术切除双侧卵巢或医疗性终止卵巢功能，如指手术切除双侧卵巢或医疗性终止卵巢功能，如 化疗、放疗等。没有月经，何时判定为绝经，主化疗、放疗等。没有月经，何时判定为绝经，主 要根据临床表现与激素的测定，要根据临床表现与激素的测定，FSH40IU/LFSH40IU/L及及 E211 育龄妇女雌激素以雌二醇（育龄妇女雌激素以雌二醇（E E 2 2 ）为主，由卵巢的卵）为主，由卵巢的卵 泡内膜细胞和颗粒细胞分泌合成，泡内膜细胞和颗粒细胞分泌合成，95%95%的的E E 2 2 来自卵来自卵 巢的优势卵泡和黄体，其浓度呈周期性变化巢的优势卵泡和黄体，其浓度呈周期性变化 在绝经过渡期，由于卵泡不规则的发育，导致在绝经过渡期，由于卵泡不规则的发育，导致E E 2 2 变变 化不规则，化不规则，个体差异较大，但总体水平趋于下降个体差异较大，但总体水平趋于下降。 绝经后，卵巢功能基本停止，绝经后，卵巢功能基本停止，E E 2 2 含量明显减少呈无含量明显减少呈无 周期性变化，周期性变化，主要来自周围组织雌酮（主要来自周围组织雌酮（E E 1 1 ）的转化）的转化 ( (二二) )雌激素的变化雌激素的变化 雌二醇（雌二醇（E E 2 2 ） 雌酮（雌酮（E E 1 1 ） 雌酮主要来源为肾上腺分泌的雄烯二酮的芳香化雌酮主要来源为肾上腺分泌的雄烯二酮的芳香化 ，其芳香化部位主要在脂肪、肌肉，转化率与体，其芳香化部位主要在脂肪、肌肉，转化率与体 重呈正相关，肥胖者转化率高重呈正相关，肥胖者转化率高 绝经前绝经前E E 2 2 /E/E 1 1 比值比值11，绝经后，绝经后E E 1 1 下降的程度比下降的程度比E E 2 2 少，因而少，因而E E 2 2 /E/E 1 1 比值比值3535分为重度分为重度 围绝经期综合征发生率不等，单一症状发生率围绝经期综合征发生率不等，单一症状发生率 高达高达93.9%93.9%，潮热和潮红即血管舒缩失调症最，潮热和潮红即血管舒缩失调症最 为早见和常见；其次为睡眠问题和记忆力下降为早见和常见；其次为睡眠问题和记忆力下降 ，泌尿系和生殖系症状也较为常见，泌尿系和生殖系症状也较为常见 抑郁症状的发生率为抑郁症状的发生率为31.65%31.65%，骨质疏松症的发，骨质疏松症的发 生率为生率为64.84%64.84%，心血管疾病发生率明显增高，心血管疾病发生率明显增高 北美绝经学会北美绝经学会( The North American Menopause ( The North American Menopause SocietySociety，NAMS)NAMS)认为所有的围绝经期妇女均需认为所有的围绝经期妇女均需 要接受医疗保健的措施要接受医疗保健的措施 围绝经期综合征的预防与治疗围绝经期综合征的预防与治疗 围绝经期综合征的预防与治疗围绝经期综合征的预防与治疗 ( (一一) )预防措施预防措施 正确正确认识围绝经认识围绝经认识围绝经认识围绝经 期期 加加强强体体质锻炼质锻炼质锻炼质锻炼 、合理膳食、合理膳食结结结结构构 （优质蛋白优质蛋白 、适量豆类、适量补钙、低盐饮食、适量豆类、适量补钙、低盐饮食） 定期定期检查检查检查检查 和和预预预预防防 ( (四访：常规体检、乳房疾四访：常规体检、乳房疾 病监测、子宫内膜疾病监测、其他病监测、子宫内膜疾病监测、其他) ) 卵巢切除指征卵巢切除指征 在被调查对象中在被调查对象中, ,对对“ “你是否了解更年期的有关知识你是否了解更年期的有关知识?”?” 答答“ “是是” ”者占者占61.27%61.27% 激素替代治疗激素替代治疗是防治更年期综合征的有效方法，但是防治更年期综合征的有效方法，但 被调查对象中对这一知识的知晓率仅为被调查对象中对这一知识的知晓率仅为7.90%7.90%，其，其 中城区女性知晓率为中城区女性知晓率为12.93%12.93%，郊区仅为，郊区仅为3.17%3.17%，后，后 者极显著低于前者；使用者仅占绝经妇女的者极显著低于前者；使用者仅占绝经妇女的4.40%4.40% ，说明非常需要加强这一知识的普及推广（，说明非常需要加强这一知识的普及推广（20022002年年 ，北京），北京） （二）临床治疗（二）临床治疗 1 1一般治一般治疗疗疗疗 安定（安定（2.552.55）mgmg或眠尔通（或眠尔通（100400100400）mgmg，每日，每日2323次次 苯巴比妥（苯巴比妥（15301530）mgmg加颠茄流浸膏加颠茄流浸膏10mg10mg及酒石麦角胺及酒石麦角胺 0.5mg0.5mg，每日，每日2323次，镇静及稳定神经的作用，可短期服用次，镇静及稳定神经的作用，可短期服用 谷维素（谷维素（10201020）mgmg，每日，每日3 3次，有调节植物神经功能的作次，有调节植物神经功能的作 用用 此外，还可服用维生素此外，还可服用维生素B6B6、复合维生素、复合维生素B B、维生素、维生素E E及维及维 生素生素A A等等 2 2激素治激素治疗疗疗疗 （1 1）研究背景）研究背景 补充雌激素治疗首先由补充雌激素治疗首先由GeistGeist和和SpielmanSpielman于于19321932年提年提 出出 2020世纪世纪7070年代，人们认识到，单纯应用雌激素补充治疗年代，人们认识到，单纯应用雌激素补充治疗 ，明显地增加子宫内膜癌发病率，因此对，明显地增加子宫内膜癌发病率，因此对ERTERT的应用产生的应用产生 了异议，使了异议，使ERTERT的应用下降了的应用下降了40% 40% 8080年代后提出了有对抗的雌激素治疗，即激素替代疗法年代后提出了有对抗的雌激素治疗，即激素替代疗法 （hormone replacement therapyhormone replacement therapy，HRTHRT），在用雌），在用雌 激素的同时加用孕激素，使子宫内膜癌的发生率降低激素的同时加用孕激素，使子宫内膜癌的发生率降低 中华医学会妇产科学分会绝经学组与全国相中华医学会妇产科学分会绝经学组与全国相 关领域专家在关领域专家在20032003年年HRTHRT临床应用指南临床应用指南 基础上结合我国实际情况，基础上结合我国实际情况，20062006年年5 5月形月形 成了成了绝经过渡期及绝经后激素治疗临床应绝经过渡期及绝经后激素治疗临床应 用指南（修订草用指南（修订草20062006），对应用，对应用HTHT提出提出 了原则性建议了原则性建议 （2 2）适）适应应应应症症 有绝经相关症状如血管舒缩障碍、潮热、盗汗有绝经相关症状如血管舒缩障碍、潮热、盗汗 和睡眠障碍（和睡眠障碍（A A级推荐），可改善疲倦、情绪不振级推荐），可改善疲倦、情绪不振 、易激动、烦躁和轻度抑郁等症状、易激动、烦躁和轻度抑郁等症状 有阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、有阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、 性交后膀胱炎、夜尿、尿频、尿急等泌尿生殖道萎性交后膀胱炎、夜尿、尿频、尿急等泌尿生殖道萎 缩相关的问题缩相关的问题(A(A级推荐级推荐) ) 有骨质疏松症的危险有骨质疏松症的危险( (含低骨量含低骨量) )及绝经后骨质疏及绝经后骨质疏 松症松症(A(A级推荐级推荐) ) （3 3）禁忌症禁忌症 绝对禁忌症：绝对禁忌症： 性激素依赖性肿瘤性激素依赖性肿瘤( (乳腺癌、子宫内膜癌等乳腺癌、子宫内膜癌等) ) 不明原因的阴道出血不明原因的阴道出血 严重肝肾疾病严重肝肾疾病 近期血栓栓塞性疾病（最近近期血栓栓塞性疾病（最近6 6个月内）个月内） 血卟啉病血卟啉病 红斑狼疮、系统性硬化病红斑狼疮、系统性硬化病 孕激素禁忌症孕激素禁忌症脑膜瘤脑膜瘤 已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠 已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌 耳硬化症耳硬化症 慎用情况：慎用情况： 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未 控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊 疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良 性疾病和乳腺癌家族史性疾病和乳腺癌家族史 （4 4）所用所用药药药药物物 单用雌激素：适用于切除子宫的绝经期妇女，有尼单用雌激素：适用于切除子宫的绝经期妇女，有尼 尔雌醇、倍美力、补佳乐等尔雌醇、倍美力、补佳乐等 单用孕激素：周期使用，适用于绝经过渡期，以调单用孕激素：周期使用，适用于绝经过渡期，以调 整不规则月经为主，有安宫黄体酮、妇康片等整不规则月经为主，有安宫黄体酮、妇康片等 联合应用雌、孕激素：适用于有完整子宫者，加用联合应用雌、孕激素：适用于有完整子宫者，加用 孕激素的目的在于对抗雌激素，抑制子宫内膜过度增孕激素的目的在于对抗雌激素，抑制子宫内膜过度增 生。有诺更宁、诺复坤和克龄蒙等生。有诺更宁、诺复坤和克龄蒙等 合用雌、孕、雄激素：适用于有完整子宫者，身体合用雌、孕、雄激素：适用于有完整子宫者，身体 瘦弱及骨密度低者，此类目前常用的是利维爱瘦弱及骨密度低者，此类目前常用的是利维爱 （5 5）注意事注意事项项项项 掌握好掌握好HRTHRT的适应症和禁忌症的适应症和禁忌症 用药前详细询问病史，并进行全面体格检查和必要用药前详细询问病史，并进行全面体格检查和必要 的特殊检查，如宫颈刮片、血尿常规、肝功能和血脂的特殊检查，如宫颈刮片、血尿常规、肝功能和血脂 等等 针对个体差异，进行个体化治疗针对个体差异，进行个体化治疗 服药期间要定期随访和复查，症状缓解后应及时减服药期间要定期随访和复查，症状缓解后应及时减 量并逐渐停药量并逐渐停药 HRTHRT至少需要应用至少需要应用510510年，甚至终生服用年，甚至终生服用 选择最小有效剂量，及时对疗效进行评估选择最小有效剂量，及时对疗效进行评估 对有乳腺良性病变合并症的患者用对有乳腺良性病变合并症的患者用HRTHRT前需要乳腺外前需要乳腺外 科明确病变的性质，良性乳腺病变不是科明确病变的性质，良性乳腺病变不是HRTHRT的禁忌症，的禁忌症， 建议建议HRTHRT中定期检查乳腺，中定期检查乳腺，HRTHRT时间不超过时间不超过5 5年年 糖尿病患者，高甘油三酯水平常见，使用雌激素补糖尿病患者，高甘油三酯水平常见，使用雌激素补 充治疗后则危险会升高，会导致胰腺炎发生的危险。充治疗后则危险会升高，会导致胰腺炎发生的危险。 对所有绝经后妇女在开始对所有绝经后妇女在开始HRTHRT前应测甘油三酯水平，甘前应测甘油三酯水平，甘 油三酯水平油三酯水平750mg/d1750mg/d1为禁忌症为禁忌症 随诊频度：一般初剂后随诊频度：一般初剂后4 48 8周随诊，了解症状变化周随诊，了解症状变化 及不良反应情况。以后若无特殊情况可每及不良反应情况。以后若无特殊情况可每6 6个月至个月至1 1年年1 1 次次 （5 5）对对对对HRTHRT的建的建议议议议和和总总总总体体权权权权衡衡 应选用应选用HRTHRT处理中到重度绝经症状处理中到重度绝经症状 全身或局部应用全身或局部应用HRTHRT均可有效解决泌尿生殖道萎均可有效解决泌尿生殖道萎 缩问题缩问题 预防绝经后骨质疏松性骨折有效，对有绝经症状的预防绝经后骨质疏松性骨折有效，对有绝经症状的 妇女，首选妇女，首选HRTHRT是恰当的是恰当的 为保护子宫内膜需要加用孕激素，孕激素可用于调为保护子宫内膜需要加用孕激素，孕激素可用于调 整或预防子宫出血，并可预防子宫内膜增生和癌变整或预防子宫出血，并可预防子宫内膜增生和癌变 植物雌激素