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一例巨大垂体瘤患者行开颅垂体瘤切除的围术期管理【导读】垂体肿瘤占所有颅内肿瘤的10%，垂体作为人体的重要内分泌腺之一，其分泌的促激素可对全身各系统产生广泛的影响。垂体瘤患者的麻醉对神经麻醉医生提出了特有的挑战，麻醉医生需要对垂体的功能、下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal-axis, HPA轴）的生理及垂体瘤的病理生理有必要的了解，并在此基础上同神经外科医生和内分泌科医生开展多学科的紧密合作，共同做好患者的围术期管理。【病例简介】患者，男性，47岁，体重65kg。因头晕3月，一月前突发意识障碍一次，于外院就诊行磁共振（MRI）检查提示垂体巨大腺瘤，肿瘤大小7cm5cm5cm，向鞍上生长并侵入左侧侧脑室，同时伴脑积水（见图-1）。当时于外院行左侧侧脑室外引流术，术后格拉斯哥评分（glasgow coma scale, GCS评分）15分。此次入我院，拟于气管内插管全身麻醉下行开颅巨大垂体腺瘤切除术。患者否认既往其他系统病史，发病以来无面容改变，无向心性肥胖，无紫纹、多尿。现患者颅高压症状已改善，意识清醒，无嗜睡、癫痫、头痛、呕吐。术前诊断为：巨大垂体腺瘤；脑积水，脑室外引流术后。患者术前检查提示：血红蛋白：100g/L，白蛋白:38 g/L，尿比重：1.008，肝肾功能及电解质水平在正常范围。术前激素检查提示：生长激素（GH）：0.80mU/L，胰岛素样生长因子1（IGF-1）：131g/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：3.11pmol/L(下降)，游离甲状腺素(FT4)：11.71pmol/L，促甲状腺激素(TSH)：1.7750 mIU/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)：1.22 nmol/L（下降），甲状腺素(T4)：84.80 nmol/L，促肾上腺皮质激素(ACTH) 20.10 pg/ml，皮质醇（早晨）5.72g/dl（下降）。胸片及心电图检查正常。入院后患者开始口服醋酸可的松片，剂量：早50mg，晚 25mg，治疗一周。图1 患者的增强磁共振图像麻醉诱导前给予甲基强的松龙20mg静注。全麻诱导采用咪达唑仑、丙泊酚（靶控输注，target-controlled infusion，TCI）、芬太尼，全麻维持采用丙泊酚，瑞芬太尼靶控输注，罗库溴铵间断推注。手术时间7h，出血量约600ml，尿量1900ml，共补液2450ml, 其中晶体1750ml,胶体700ml，输少浆红细胞400ml。麻醉期间循环、呼吸稳定，术后患者自主呼吸恢复后入麻醉后恢复室（PACU），20分钟后顺利拔管。术后第一天患者出现连续4小时尿量增多，平均每小时尿量400ml。测尿比重：1.001(下降);血糖：6.2mmol/L; 血电解质提示血钠：157mmol/L（上升）。给予静脉滴注0.45%NaCl溶液1000ml，去氨加压素2g。3小时后尿量逐渐恢复正常，次日复查尿比重、血钠恢复正常。手术当天患者回NICU后给予甲基强的松龙20mg单次静注，术后第一天和第二天给予患者地塞米松静脉注射5mg 每日一次。此后2周给予醋酸可的松早晨 50mg，晚上 25mg口服。术后第7天患者顺利出院。【问题】1、 垂体分泌哪些激素，这些激素的功能是什么？什么是下丘脑-垂体-靶内分泌腺轴？2、 垂体瘤的分类有哪些？该患者属于哪类垂体瘤？ 3、 围术期需行肾上腺糖皮质激素替代的情况有哪些？该患者在围术期是否应补充糖皮质激素？4、 对于垂体瘤患者，常用的糖皮质激素补充方案是怎样的？5、 围术期尿崩的临床表现、诊断和治疗有哪些？1、垂体分泌哪些激素，这些激素的功能是什么？什么是下丘脑-垂体靶内分泌腺轴？正常垂体分为垂体前叶（腺垂体）和垂体后叶（神经垂体）。垂体前叶主要分泌六种激素：促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH），生长激素（GH）和泌乳素（PRL）。这些激素具有调控相应靶内分泌腺分泌激素的作用。垂体后叶本身不分泌激素，而是储存下丘脑合成的抗利尿激素（ADH）和催产素（OXT）。抗利尿激素在调节机体水平衡方面起着重要作用，可促进肾小管对水的重吸收，生成浓缩尿。同时抗利尿激素具有收缩动脉和毛细血管，升高血压的作用。下丘脑分泌的促释放激素通过垂体门脉系统避开了全身循环直接作用于腺垂体，促使腺垂体以脉冲的方式分泌特定的促激素，并进一步作用于外周靶内分泌腺体，产生特定的生物效应。外周腺体产生的激素可反过来作用于下丘脑和垂体水平，反馈调节垂体的分泌水平。如下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH），促进腺垂体合成与释放促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic Hormone，ACTH）。ACTH作用于肾上腺，维持肾上腺的正常形态和功能，促进肾上腺分泌皮质醇。血浆皮质醇水平又对下丘脑及垂体的分泌功能起着负反馈调节作用。此即下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴。2、垂体瘤的分类有哪些，该患者属于哪类？ 垂体瘤可依照瘤体的大小进行分类。瘤体大于1cm的为大腺瘤，小于1cm为微腺瘤。垂体瘤可进一步分为“有功能型”和“无功能型”腺瘤。功能型垂体腺瘤起源于分泌泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素或促性腺激素细胞，可分泌相应的激素。无功能型腺瘤约占所有垂体腺瘤的1/3，由于缺乏激素过度分泌的临床表现，因此很难早期被发现，发现时往往已产生中枢占位效应（如压迫视交叉引起视力的改变，阻塞三脑室引起脑积水和颅内高压），这类患者通常伴有垂体正常分泌功能的下降。该患者肿瘤大小7cm5cm5cm，呈侵袭性生长并侵入侧脑室。从各项激素水平上看，患者皮质醇明显降低、甲状腺素轻度下降。综合瘤体体积，激素水平判断，该患者应属于巨大垂体腺瘤，无功能型。3、围术期需行肾上腺糖皮质激素替代的情况有哪些？该患者在围术期是否应补充糖皮质激素？肾上腺糖皮质激素是围术期常用的药物，可用于围术期激素替代治疗、恶心呕吐的治疗、抑制气道高反应性、治疗过敏反应和脓毒症休克的治疗等。其中围术期替代治疗是其重要的适应证之一。正常人体每天约分泌皮质醇20-30mg，而当机体处于应激状态时（如手术和感染），其分泌量可增至75-150mg/d。导致HPA轴功能改变的因素（外源性使用糖皮质激素、肾上腺病变、下丘脑垂体病变）均可导致机体在应激的情况下不能分泌足够的皮质醇，严重的甚至可引发急性肾上腺皮质危象（addisonian crisis），表现为顽固性低血压，低血容量和电解质紊乱。因此对于HPA轴功能受抑制的患者，均应在围术期补充糖皮质激素进行替代。该患者因肿瘤很大，压迫正常垂体组织，导致垂体功能不全，激素水平低下（血浆皮质醇和三碘甲状腺原氨酸低于正常水平），为继发性肾上腺功能不全，而且手术不可避免地会对正常的垂体组织造成一定的损伤，可导致术后垂体功能的进一步下降，所以在围术期对其进行糖皮质激素的替代治疗是必须的。继发性肾上腺功能不全的特点为：盐皮质激素功能通常正常，很少发生低血容量。临床上常用的糖皮质激素包括，氢化可的松、强的松、甲基泼尼松龙等。它们药理特性见表1。表1 常用糖皮质激素的药理特性激素等效剂量（mg）糖皮质活性盐皮质活性半衰期氢化可的松（皮质醇）20118-12可的松（皮质酮）250.80.88-12强的松540.2518-36甲基强的松龙450.2518-36地塞米松0.7520-30无36-544、常用的围术期糖皮质激素补充方案是怎样的？这例患者应如何补充？一般观点认为应根据手术应激的大小进行围术期激素替代治疗（见表2），对于本例患者，开颅垂体瘤手术虽然为中型手术，但由于疾病本身对HPA轴产生了直接影响，应按大手术补充糖皮质激素。我们在术中麻醉前给予患者20mg 甲基强的松龙，相当于100mg的氢化可的松。我院神经外科目前对于开颅垂体瘤切除术术后的激素补充方案为：手术当天再给予20mg 甲基强的松龙，术后第1,2天单次静脉给予地塞米松5mg，此后2周内，给予醋酸可的松片早50mg，晚 25mg口服，并在6周内逐渐减量至停药。表2 围手术期激素替代治疗方案手术类型应用剂量（常规剂量+应激剂量）小型手术仅在手术当天静脉予25mg氢化可的松or 5mg甲基强的松龙。中型手术手术当天静脉予50-75mg氢化可的松or10-15mg甲基强的松龙。1-2d后快速阶段性撤药至常规剂量。大型手术手术当天静脉予100-150mg氢化可的松or20-25mg甲基强的松龙。1-2d后快速阶段性撤药至常规剂量。5、围术期尿崩的临床表现、诊断和治疗有哪些？尿崩是鞍区肿瘤切除术后的潜在并发症，术中损伤下丘脑和垂体柄可通过影响抗利尿激素的分泌而导致术中和术后尿崩的发生。通常尿崩发生于术后412小时，术中尿崩偶有发生。其诊断标准为：尿量250ml/h,大于液体入量且连续2小时以上，或尿量3000ml/d。尿比重1.005,或尿渗透压 550 nmol/L，证明垂体功能良好，术前可不使用糖皮质激素；如皮质醇550 nmol/L，提示HPA轴功能下降，术前就应给予糖皮质激素。对这些患者，Inder的方案是被许多神经外科中心采用的经蝶垂体瘤切除术的围术期激素补充方案，其方案如下：手术当天给予氢化可的松 50mg q8h，术后第一天给予氢化可的松25mg q8h，术后第二天早晨给予氢化可的松25mg单剂。参考文献1. 詹姆森. 哈里森内分泌学.北京：人民卫生出版社, 2010.2. 中华医学会麻醉学分会专家组. 肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(2):200-204.3. Zada G, M. D, Woodmansee W W, et al. Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Anesthesia & Analgesia, 2005, 101(4):1170-81.4. Inder W J, Hunt P J. Glucocorticoid replacement in pituitary surgery: guidelines for perioperative assessment and management. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2002, 87(6):2745-50.5. Tohti M, Li J, Zhou Y, et al. Is peri-operative steroid replacement therapy necessary for