医学]第七章 内分泌系统.ppt

第第 七七 章章 内分泌系统内分泌系统 北方学院一附院核医学科北方学院一附院核医学科 胡晓英胡晓英 北北 方方 学学 院院 一一 附附 院院 核核 医医 学学 科科 胡胡 晓晓 英英 第一节 甲状腺 内分泌系统（endocrine system）是由内分泌腺（垂体、甲状 腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛、性腺等）和分布于体内组织、器 官中的内分泌细胞组成的一个重要的生命信息传递系统。当其发 生器质性或功能性病变时，可引起多种临床疾患。应用核医学 生物活性物质检测、功能测定和显像等技术可为内分泌 系统多种腺体的生理功能分析、病理生理机制研究、疾 病的诊治、疗效评价提供有效手段。由于甲状腺、甲状旁 腺、肾上腺疾病是临床较为常见的内分泌系统疾病，本章将重点 介绍与之相关的核医学检测方法和临床意义。 (一)甲状腺生理 甲状腺是人体较大的内分泌腺器官，其主 要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素（ thyroid hormone）。 甲状腺滤泡（thyroid follicles）是甲状 腺结构和功能的基本单位。 滤泡上皮细胞合成和分泌甲状腺激素，并 以甲状腺球蛋白（thyroglobulinTG） 的形式储存于滤泡腔内。 贮存的甲状腺激素可供机体利用长达50 120天之久。 甲状腺生理 血清甲状腺激素水平的测定 1原理：甲状腺合成的有机碘T4脱去外环5位碘形成T3; T4全部由甲状腺合成。80%T3由T4脱碘形成T3。 正常人血中T4浓度较T3高60倍。血液中T3，占75%与 TBG(甲状腺激素结合球蛋白)结合。 25%与白蛋白（ALB）及TBPA（前清蛋白）结合。 （载体蛋白） 85%的T4与TBG载体蛋白结合;15%与ALB及TBPA结合 。 T3与载体蛋白结合占99.7% ；T4占99.97% FT3占0.3%； FT4占0.03%。结合与游离的总称TT3 ； TT4。在血液循环系统中能直接反映甲状腺功能。 有生物活性部分是FT3与FT4。 一、一、甲状腺功能与疾病的甲状腺功能与疾病的 体外测定和临床评价体外测定和临床评价 TT3 TT4 rT3 结合态结合态( (BTBT 3 3 ) 99.7%) 99.7% 结合态结合态( (BTBT 4 4 ) 99.97%) 99.97% 游离态游离态( (FTFT 3 3 ) 0.3%) 0.3% 游离态游离态( (FT4) 0.03%FT4) 0.03% 与与TBGTBG（主要）主要） TBPATBPA、ALbALb结合结合 发挥生物效应的发挥生物效应的 部分，能真正反部分，能真正反 映甲功情况映甲功情况 一种无活性的甲状腺激素，一种无活性的甲状腺激素，95%95%由由T T 4 4 转化而来，转化而来， 仅仅5%5%由甲状腺分泌，对调节由甲状腺分泌，对调节T T 3 3 、T T 4 4 的最佳浓度水的最佳浓度水 平发挥作用平发挥作用 注意事项和影响因素： 如： 妊娠、雌激素、奋乃静、遗传性TBG导致 TT 3 3 ；TT 4 4 。 如： 雄激素、泼尼松、肾病综合征、肝衰竭、 低蛋白血症、肢端肥大症、遗传性TBG使 TT 3 3 ；TT 4 4 ，FT 3 3 ；FT 4 4 不受影响。 (二)主要检测项目及临床意义 1. 甲状腺激素的测定 正常值范围 TT4 58.1140.6nmol/L TT3 0.922.37nmol/L FT4 11.523.2pmol/L FT3 3.56.5pmol/L rT3 0.51.2nmol/L 临 床 意 义 3) 指导甲亢患者的药物治疗 甲亢：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3 甲减：TT3、TT4 、FT3、FT4、rT3 1）甲状腺功能亢进症的诊断 特殊情况TT3 、TT4变化可不一致 2）甲状腺功能减退症的诊断 4) 指导甲减患者的药物治疗 5) 亚急性甲状腺炎的辅助诊断 甲状腺分泌的有活性的甲状腺激素分为两 种：T3和T4。T3和T4释放入血后，绝大部 分与血浆蛋白结合，极少部分呈游离状态 。结合形式的T3、T4无生理活性，只有游 离的T3、T4才能进入细胞与受体结合，发 挥其生理作用。 FT3和FT4即血中以游离形式存在的甲状腺 激素，是真正发挥生理作用的部分，测定 FT3和FT4的浓度能够最直接、最准确地判 断甲状腺功能。 甲状腺功能亢进，FT3和FT4升高；甲状腺 功能减低，FT3和FT4下降。 2. 促甲状腺激素的测定 检测检测 方法 正常值值 IRmA (sTSH)0.355.5mIU/L 临床意义: 1）甲减的诊断和鉴别诊断(原发、继发） 2）甲亢的诊断 3）指导甲亢和甲减患者的药物治疗 4）先天性甲减的筛查 5）异位TSH分泌 甲状腺功能的调节由下丘脑-垂体-甲状腺调节轴系统来完成 甲状腺功能调节轴示意图 TSH是垂体前叶分泌的调节甲状腺功能的重要 激素。 它能促进甲状腺合成和分泌甲状腺激素，血中 T3和T4浓度对垂体有负反馈调节。 甲状腺功能增高时，TSH降低； 原发性甲减时TSH增高。 甲状腺功能改变时，TSH的变化快而明显， 是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感 指标，尤其对亚临床甲亢和 亚临床甲减的诊断有重要意义。 3. 甲状腺球蛋白的测定 HTG 正常值值 1.755.6mIU/L 临床意义: 原理：甲状腺球蛋白是甲状腺滤泡内的一种成分 在甲状腺分化性癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。血液 浓度 临床应用：分化型甲状腺癌但特异性不高。 在手术后和131I治疗后再度HTG是监测甲状腺癌复发的 重要指标。 1）分化型甲状腺癌术后的监测 2）甲状腺炎的辅助诊断 4. 抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、 抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）的测定 TGAb TMAb 30%20% 临床意义 1）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断 2）部分Graves病患者也会表现抗体水平升高，甲 亢病情控制后，水平会随之下降。抗体升高的 Graves病患者行手术或131I治疗后发生甲减的可能 性较大。 正常值 5. 促甲状腺激素受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAb）的测定 正常值值 9U/L 临床意义: 1）毒性弥漫性甲状腺肿 GD的诊断、疗效评价及 停药判定 2）甲亢病因的鉴别 3）新生儿甲亢的诊断和预测 4）作为甲状腺功能正常的Graves眼病的辅助诊断 TRH兴奋试验曲线示意图 1 过度反 应：见于原 发性甲减。 2 延迟反应 ：见于下丘脑 性甲减3正 常. 4. 无反应： 见于甲亢。 5.低反应垂 体性甲减。 二、二、甲状腺功能体内试验甲状腺功能体内试验 （一）甲状腺摄131碘试验 (131I thyroid uptake test ) 体内测定法：通过观察、测量甲状腺 组织摄取和排出引入到体内的放射性 核素的量与速度来评价甲状腺的功能 状态及其功能调节轴的情况。 停用含碘丰富的食物和药物以及其它影响甲状腺吸碘功能的物质 （如海产品、碘制剂、甲状腺激素、抗甲状腺药物等）24周。 空腹口服Na131I溶液或胶囊 74185 kBq（25Ci），另取等量 的Na131I放入颈部模型中作为标准源。于服药后2h、4h和24h分别 测量甲状腺部位、标准源以及本底的计数率。 1原 理 131I与127I互为同位素，二者有相同的化学及生物学性 质131I属放射性核素，衰变时能发出射线。 碘是甲状腺合成TH的主要原料，其进入人体后能被甲状 腺选择性摄取和浓聚，其摄取的速度和数量以及碘在甲 状腺内的停留时间与甲状腺功能有关。 给予患者口服或静脉注射一定量的Na131I后，在体外用特 定的射线探测仪探测颈部的放射性计数，即可了解甲状 腺的功能状态。 2方 法 病人的准备：患者停用相关药物和 食物，空腹口服131I 标准源的制备 测量(2，4 ,24h) 自然本底计数 标准源计数 甲状腺部位放射性计数 计算甲吸率 绘制摄131I曲线 甲状腺 摄131I率 甲状腺部位计数-本底计数 标准源计数-本底计数 = 100% 3适应证 1）131I治疗甲状腺疾病的剂量计算。 2）甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的辅助诊断。 3）亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。 4）了解甲状腺的碘代谢或碘负荷情况，鉴别诊断高碘和缺碘甲 状腺肿。 5）用于甲状腺激素抑制试验和促甲状腺激素兴奋试验。 4禁忌证 因少量131I能通过胎盘进入胎儿血循环中 ，且可由乳汁分泌，因此妊娠期、哺乳期妇 女禁用。 2h 4h 24h 峰时 甲状腺摄131I率 1032% 1742% 2562% 24h 正常值范围（不同地区有差别 ） 结果判定 第一次24h摄131I率 第二次24h摄131I 率 抑制率(%) = - 100 第一次24h摄131I率 判断标准 抑制率50%为甲状腺功能正常； 抑制率50%为甲亢。 先行第一次甲状腺摄131I试验，之后口服甲状腺激素，具体方法 为：三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）20g，每日4次 ，连服一周；或甲状腺素（thyroxin，T4） 60mg，每日3次，连 服二周；或左旋甲状腺素（LT4）200g，每日1次，连服二周。 然后行第二次甲状腺摄131I试验。利用公式计算抑制率： 5结果判定 正常人的甲状腺摄131I率随时间延长逐渐上升，24h达到 高峰。各地区摄131I率的参考值差别较大，主要是水、 土壤、空气中的含碘量及测量仪器、具体测量方法不同 ，这些会影响测定结果，所以各地区、各单位都应建立 自己的参考值。 （1）甲亢的诊断：摄131I率增高，部分可伴峰时前移 （2）单纯性甲肿的诊断：部分病人摄131I率增高，但不 出现高峰前移 （3）甲减的诊断：摄131I率减低 （4）亚急性甲状腺炎的诊断：摄131I率明显减低 一般规律：服用131I后甲吸逐渐增高，24h达高峰 青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性 6临床意义 1）甲亢的诊断和治疗 2）甲减的诊断 3）甲状腺肿的诊断 4）甲状腺炎的诊断 5）有效半衰期的测定 （二）过氯酸钾释放试验 (Perchlorate Discharge Test) 1原理和方法 正常情况下，碘以离子形式从血中被甲状腺摄取，进入甲状腺 后就迅速进行有机化。首先在过氧化物酶的作用下被氧化成碘 分子，碘分子进一步在碘化酶的作用下与酪氨酸结合成为有机 碘。因此正常的甲状腺组织内，以离子形式存在的碘很少。 当过氧化物酶缺乏或功能障碍时，进入甲状腺内的碘离子不能 被氧化，甲状腺内就存在着大量的离子碘。 过氯酸盐能阻止甲状腺摄取碘并促进碘离子从 甲状腺释放。服用过氯酸盐后，碘离子会从甲状腺内被 大量释放到血中。本检查通过测定服用过氯酸盐前后甲状腺 摄131I率的变化，来判断甲状腺内碘有机化过程有无障碍。 血 中 无 机 碘 (I- ) 结合到TG的酪 氨酸残基上碘分子 T3、T4、rT3TG 过氧化物酶 进入甲状腺细胞 主动吸收 过氧化物酶 合 成 TH T3、T4、rT3 碘离子 过氯酸盐 1原理 有机化障碍 释放入血 2方法 病人空腹 口服131I 测甲吸率 口服过氯酸钾 600mg 测甲吸率 计算释放率 服Kclo4前吸131I率 服Kclo4后吸131I率 服Kclo4前吸131I率 100% 2 h后 2 h后 释放率 正常过氯酸盐释放曲线示意图 碘有机化障碍患者过氯酸盐释放曲线示意图 判断标准 释放率10%，表明碘氧化过程正常； 释放率10%且50%，提示碘有机化轻度障碍； 释放率50%，提示碘有机化重度障碍。 3 3适应证适应证 1）疑有甲状腺碘有机化代谢障碍的各种甲 状腺疾病的辅助诊断。 2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。 3）甲减的鉴别诊断。 4禁忌证 妊娠期及哺乳期妇女 5结果判定 正常值 释放率10% 10%提示碘有机化障碍 50%提示碘有机化明显障碍 6 6临床意义临床意义 1）碘有机化障碍疾病的辅助诊断 2）高碘性甲状腺肿的辅助诊断 三、三、甲状腺显像甲状腺显像 甲状腺显像的分类 .甲状腺静态显像 .甲状腺动态显像 Thyroid static imaging20-30min Thyroid dynamic imaging2s一帧共20帧 （一）甲状腺静态显像 (Thyroid Static ImagingThyroid Static Imaging) 1.原 理 将一种进入人体后能被甲状腺细胞选择性摄取的放射性药物（显像剂 ）如131I-NaI或 99mTcO4- 等引入患者体内。 一定时间后用特定的核医学显像仪器，如SPECT、 r相机等，探测甲 状腺内放射性核素衰变时所发出的r射线 ，即可得到反映甲状腺部位 、形态、大小及功能等信息的甲状腺影像。 Trapped by thyroid 131I or 99mTc r r r r 结节功能状态的判断 有四种结节： 热结节：结节区放射性分布高于正常 甲状腺组织 温结节：结节区放射性与正常甲状腺 组织基本相同 凉结节：结节区放射性分布明显低于 正常甲状腺组织，有明显的界线，但 高于非甲状腺区本底分布 冷结节：结节区放射性分布与非甲状 腺区本底相同，形成明显的“空白”区 功能自主性腺瘤甲状腺激素抑制显像 甲状腺激素抑制显像： 用于功能自主性腺瘤与非功能自主性腺瘤 的鉴别。服用甲状腺激素前后分别行甲状 腺显像，比较两次显像中腺瘤影像浓淡的 变化。 功能自主性腺瘤在服用甲状腺激素后显像 时，正常甲状腺组织影像明显减淡甚至不 显影，而腺瘤的影像仍很浓，与服激素之 前显像所见相近（图上页）；非功能自主 性腺瘤在服用甲状腺激素后显像中则表现 为腺瘤影像与正常甲状腺组织共同减淡。 对甲状腺结节性质的初步判断 可对甲状腺结节的性质(良、恶性)作出初 步判断： 热结节：多见于甲状腺腺瘤和结 节性甲状腺肿；温结节：多见于甲状腺腺 瘤、结节性甲状腺肿、亚甲炎等；凉结节 和冷结节：可见于甲状腺囊性变、甲状腺 癌、结节性甲状腺肿和慢性淋巴细胞性甲 状腺炎，其中冷结节中甲状腺癌占20%- 25%。 特点显像学： 早期表现为单个热结节，正常甲状腺放射性减低 后期孤立的热结节，周围和对侧的正常甲状腺组织已不显影， 与先天性甲状腺一叶缺如鉴别1）注射TSH兴奋显像受抑制的 甲状腺组织显影为热结节是功能自主性腺瘤。2） 故腺瘤功能亢进TSH 调节不受抑制而腺瘤 以外正常甲状腺组织 ，由分泌的T3T4TSH 反馈，抑制正常甲状 腺组织，使131I或不 显影。 功能自主性甲状腺腺瘤影像 先天性左叶缺如影像 1)先天一叶缺如不显影， 2)非自主性的功能亢进性腺瘤。T3T4抑制试验： T460gTad两周后如热结节不变而周围正常甲状腺不显影 为功能自主性腺瘤; 3)如热结节与周围甲状腺一致性减低为非功能自主性热结 节或增生. 2.常用显像剂及特点 131I （Iodine-131）: 相对较长的物理半衰期(8.04d)。 衰变时，产生的起治疗作用的射线约占 90%,用于诊断的r射线仅占 约 10% ，且r射线的能量较高(364 Kev)。 对甲状腺及全身的辐射剂量相对较高。 成本低，相对较易获得。 特异性高，目前主要用于探测异位甲状腺组织及寻找甲癌转移灶。 显像必须在口服 131I后24h进行。 123I （Iodine-123）: 它以电子捕获的方式衰减，并产生一个能量（ 约159 Kev）适合 于r显像的光子。 物理半衰期相对较断(13h) 成本高(由加速器生产)，国内应用少。 99mTc （Technetium 99m） 衰变时，产生能量约140 Kev 的纯r射线 。 物理半衰期短(6.02h) 成本低，容易获得。 对甲状腺及全身的辐射剂量相对较低。 其缺点是特异性相对较差。 常用甲状腺显像剂常用甲状腺显像剂 显显像剂剂名称T1/2 射线线 种类类 射线线能量（ keV） 给药剂给药剂 量（ MBq） 显显像开始时间时间 131I 8.02d、364 1.853.7 74148 （寻找甲 状腺癌转 移灶） 24h 2448h（寻 找甲状腺癌 转移灶） 123I 13.27 h 1597.414.868h 99mTcO 4 - 6.04h140 74185 296370 （断层显 像） 2030min 3. 方法 （1）患者准备 用放射性碘做显像剂时，检查前期根据情况停用 含碘食物及影响甲状腺功能的药物，检查当日空腹。其它显像剂 无需特殊准备。 （2）显像方法 1）甲状腺99mTcO4-显像：静脉注射显像剂20 30 min后进行甲状 腺显像。患者取仰卧位，颈下垫一软枕，以伸展颈部，充分暴露 甲状腺。常规采集前后位像，必要时采集斜位或侧位图像。 2）131I显像：空腹口服131I，24h后行颈部显像；若行异位甲状腺 显像时，行可疑部位显像；若寻找甲状腺癌转移灶，24 48h后 行全身显像或颈部显像，必要时加做72h显像。 3）甲状腺断层显像：静脉注射99mTcO4-后20min行断层显像。 4适应证 1） 异位甲状腺的诊断，胸骨后甲状腺肿的鉴别诊断。 2） 了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态。 3） 估算甲状腺重量。 4） 甲状腺炎的辅助诊断。 5） 甲状腺结节的诊断与鉴别诊断，判断颈部肿块与甲 状腺的关系。 6） 寻找甲状腺癌转移灶，评价131I治疗效果。 7） 甲状腺术后残余组织及其功能的估计。 5禁忌证 妊娠期及哺乳期妇女 6图像分析 1）正常图像（Fig 1） 位置：正常甲状腺影位于颈前正中。 形态：呈蝴蝶形，分左右两叶，前下方通过峡部相连。约17% 的正常人可见锥状叶显示。 大小：每叶上下径约为4.5cm，横径约2.5cm。两叶发育可不一 致，甚至一叶缺如。 放射线分布：甲状腺内显像剂分布基本均匀。 当显像剂为99mTc ,可见唾液腺，口腔、鼻咽部甚至胃的影像。 A B C D Fig1.Normal static thyroid imaging (A,B,C,D).The pyramidal lobe was shown (C,D) 2）异常图像 主要表现为甲状腺位置、大小、形态和 显像剂分布异常。位置异常常见于异位甲状 腺，大小异常可表现为甲状腺体积的增大或 减小，形态异常多表现为甲状腺形态的不规 则或不完整，显像剂分布异常可表现为弥漫 性分布异常和局灶性分布异常。 7临床意义 1） 异位甲状腺的诊断 异位甲状腺常见部位有舌根部（Fig 2）、喉前、舌骨下、胸 骨后等。甲状腺显像图像表现为正常甲状腺部位不显影，上述 部位显影，影像多为团块样。 异位甲状腺多功能较低，若用99mTcO4-显像有可能被较高的 生理本底和组织衰减所掩盖，因此临床主张用131I进行显像。 Fig2 2） 胸骨甲状腺肿 多为后天的甲状腺肿大向胸腔内延伸，少数为先 天性位置异常。甲状腺显像多用于鉴别上纵隔内肿 物的性质，若其能摄取甲状腺显像剂，则提示来自 于甲状腺组织 （Fig 3） Fig 3 3） 在甲亢中的应用 甲亢患者的甲状腺多表现为外形增大，腺 体内显像剂分布弥漫性异常增浓，周围组织本 底较低（Fig 4）。 Fig 4 甲状腺显像可用于估算甲状腺的重量，用于计算131I 治疗甲亢时的给药剂量。 甲状腺重量（g）正面投影面积（cm2）左右叶 平均高度（cm）k k为常数，介于0.230.32，随显像条件不同而有差 异，各单位应建立特定仪器条件的k值。 由于静态显像显示的是甲状腺组织中有功能的部分 ，因此，与其它影像手段相比更利于临床对功能甲状腺 组织体积的评估。 4）甲状腺肿 临床上，根据甲状腺是否存在结节，可分为单纯性 弥漫性甲状腺肿（diffuse goiter）和结节性甲状腺肿（ nodular goiter），前者甲状腺显像表现为腺体外形增大 ，其内显像剂分布同正常甲状腺或弥漫性增浓（Fig 5） ；多结节性甲状腺肿形态可以不规则增大，腺体内显像 剂分布不均匀，或呈“虫蚀样”。 Fig 5 5）甲状腺炎的辅助诊断 当甲状腺破坏致血中甲状腺激素水平升高、TSH 明显下降时，甲状腺非炎性组织的显像剂摄取受到抑 制，甲状腺多不显影或影像明显减淡（Fig 6）。 Fig 6 6）甲状腺结节的功能及性质的判定 根据甲状腺显像结节本身显像剂的分布，可将结 节分为四种类型，即：“热结节”（hot nodule）、 “温结节”（warm nodule）、“凉结节”（cood nodule ）、“冷结节”（cold nodule）。 “热结节”也称高功能 结节，“温结节”称为功能正常结节，“凉、冷结节”称 为低功能或无功能结节 (Fig 7)。 右叶热结节右叶温结节 右叶凉结节 左叶冷结节 Fig 7 甲状腺结节核素显像的表现和临床意义甲状腺结节核素显像的表现和临床意义 结节类结节类 型常见见疾病恶变恶变 几率 “热结节 ”（结节显 像剂 分布增高） 功能自主性甲状腺腺瘤、先天一 叶缺如的功能代偿 1 “温结节”（结节显 像剂 分别无异常） 功能正常的甲状腺瘤、结节性甲 状腺肿、甲状腺炎 45 “凉结节”（结节显 像剂 分布降低） 甲状腺囊肿、甲状腺瘤囊性变、 大多数甲状腺癌、慢性淋巴 细胞性甲状腺炎、甲状腺结 节内出血或钙化 10 “冷结节”（结节几无显 像剂分布） 20（单发结节 ） 018（多发结节 ） 判断甲状腺结节功能时，99mTcO4-和131I显像结果绝大 部分一致，但约有3 8的结果不一致，即99mTcO4-显像 表现为“热结节”或“温结节”的病变，131I显像时可为“凉结 节”或“冷结节”。其原因目前认为是，病变结节存在碘有 机化障碍，但尚具有摄取显像剂的能力。131I能反映摄碘 及碘的有机化过程，而99mTcO4-仅反映摄取锝的功能，因 此出现了早期（99mTcO4-显像多在注药后20 30min）和 晚期（131I显像多在24h后）显像不一致的情况。出现此变 化的结节多为良性结节。 （1）功能自主性甲状腺腺瘤（Plummer病） 其腺瘤组织功能自主，不 受TSH调节，但其分泌的甲 状腺激素可通过TSH反馈抑 制周围的正常甲状腺组织。 本病早期的影像表现为单 个“热结节”伴正常甲状腺组 织不同程度的显像剂摄取减 低，随着病情进展，周围正 常甲状腺组织可完全被抑制 ，影像表现为孤立的“热结节 ”（Fig 8） 功能自主性甲状腺腺瘤与先天性一叶缺如、一叶发育不全伴对 侧代偿性增生的鉴别可用TSH兴奋显像，方法为肌注TSH 10 IU（ 病程较长的继发性甲减者每天5 IU，连续注射3d），末次注射24h 后以相同条件再次行常规甲状腺静态显像。若“热结节”周围甲状腺 影像出现，则为前者；如影像无变化，则为后者。 也可用99mTc-MIBI显像加以鉴别，于常规显像后，待甲状腺内 放射性接近本底，再静脉注射99mTc-MIBI 370MBq（10mCi），1h 后进行显像，可显示受抑制的甲状腺组织。此方法简便、无过敏反 应，完全达到了TSH刺激试验的诊断效果，可作为TSH刺激试验的 替代方法而常规应用。 功能自主性甲状腺腺瘤与非功能自主性腺瘤的鉴别可用甲状腺激 素抑制显像方法为口服甲状腺片180mg/d，连服2周，或T3 80g/d， 连服1周，重复甲状腺显像，若结节影像不变，周围正常甲状腺组 织不显影或影像减淡，则为前者；若结节与周围甲状腺组织显像剂 分布呈一致降低，则为非功能自主性腺瘤或仅为甲状腺局部的增生 。 （2）“冷（凉）结节”的良恶性鉴别 甲状腺癌、局部组织功能降低、组织分化不 良、囊性变、钙化等都表现为显像剂分布稀释缺 损区。在“冷（凉）结节”中，约45 50为 良性囊性病变，可结合超声检查加以鉴别。对于 实质性肿物的良恶性鉴别见表 良性病良性病变变变变恶恶恶恶性病性病变变变变 影像特征影像特征结节轮 廓清晰 ，边界规则 结节轮 廓不清，甲状腺变形； 结节 所在侧叶无肿大； 分布缺损区横贯一侧叶，呈断 裂样改变； 一侧叶整体呈分布缺损区，且 向对侧扩 展 99m99mTcO TcO 4 4 - - 显显显显像像“热（温）结节 ” “冷（凉）结节 ” 131131I I显 显显显像像“冷（凉）结节 ”“冷（凉）结节 ” 肿肿肿肿瘤阳性瘤阳性显显显显像像“冷（凉）结节 ”“温结节 ”，“热结节 ” 甲状腺甲状腺动态显动态显动态显动态显 像像血流灌注减少血流灌注增加 “ “冷（凉）结节冷（凉）结节” ”的良恶性鉴别的良恶性鉴别 （3）功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位 分化型甲状腺癌及其转移灶有不同程度的浓聚131I能 力，故可用131I全身显像寻找转移灶。 甲状腺癌中乳头状癌约占60%，滤泡状癌约占20 。乳头状癌易出现颈部淋巴结转移；滤泡状癌以血行转 移为主，常见部位有肺、肝、骨及中枢神经系统（Fig9 ）。131I局部和全身显像可为分化型甲状腺癌转移或复发 病灶的诊断、治疗方案的制定、治疗后随访提供重要依 据，是目前临床不可缺少的手段。 Fig 9 此外，201T1和99mTc-MIBI显像可用于诊断无摄碘 功能的甲状腺癌转移灶、复发灶，且显像不受患者近 期服用碘制剂、甲状腺激素等因素的影响。 在低分化甲状腺癌，根据不同的病理类型采用不 同的显像剂更有利于疾病的检出，甲状腺髓样癌可采 用201Tl、131I-MIBG、123I-MIBG、99mTc-DMSA， 未分化癌可采用201Tl显像。 （二）甲状腺动态显像 (Thyroid Dynamic ImagingThyroid Dynamic Imaging)颈A甲状 腺通过时间平均2.5-7.5S 1.原理 将99mTcO4- 经静脉“弹丸式”注射引入患者体内 随静脉血 回心 进入甲状腺动脉 甲状腺组织 。 用特定的核医学显像仪器（如SPECT、 r相机等）连续记录显像 剂随动脉血流经甲状腺及被甲状腺摄取的动态变化影像，从而 了解甲状腺或其内病灶的血供及功能情况。 2.显像方法 显像前询问病史、体检及患者体位同静态显像 显像剂： 99mTcO4-正常颈动脉-甲状腺通过时间平均为2.5 7.5s。 图像采集：在静脉弹丸式给予显像剂的同时进行，2s/帧 ，连续采集16帧；或1s/帧，连续采集32帧 (Fig10) 通过序列动态影像可以 了解甲状腺或其内局部病 灶部位（如甲状腺内结节 ） 的血流（包括血流的速度 及血流量）及功能情况 Fig 10. Dynamic imaging of thyroid 4适应证 1）观察甲亢时0-2.5S和甲减时延长时间的甲状腺血 流灌注。 2）了解甲状腺结节血运情况静态冷结节，动态灌注 增加则甲状腺癌的可能性大；若结节不显影或略显 影，提示提示良性病变；若热结节处灌注增加，则 为功能自主性甲状腺腺瘤；帮助判断甲状腺结节性 质等。 5禁忌证 无明确禁忌证 6图像分析 1）正常图像：注药后8 12s，双侧颈动脉对称显影 ，12 14s颈静脉显像，此时甲状腺区无明显显像剂聚集 。10 18s左右，甲状腺开始显影，且随时间延长甲状腺 摄取显像剂逐渐增多，影像逐渐清晰。正常颈动脉-甲状 腺通过时间平均为2.5 7.5s。 2）异常图像：因甲状腺整体或局部血流灌注改变，在 图像上可出现甲状腺提前清晰显影、颈动脉-甲状腺通过 时间延长，病灶区显像剂分布增高或灌注不良。 7临床意义 1）甲亢的辅助诊断 2）甲减的辅助诊断 3） “冷（凉）结节”的良恶性鉴别诊断 4） Plummer病的辅助诊断 5）甲状腺炎的辅助诊断 第二节 甲状旁腺显像 1.显像原理 据显像原理不同可分为减影显像和延迟显像 减影显像：利用201Tl或99mTc-MIBI显影所得影像（可得到甲 状旁腺和甲状腺两个腺体的合影）减去99mTcO4-显像所得影像 （甲状腺影像）。 延迟显像： 99mTc-MIBI双时相显像。 早期相：显示甲状腺和甲状旁腺影像； 延迟相：甲状腺影消退，功能亢进的甲状旁腺组织影可清晰 显示。 2. 显像剂 3. 显像方法 临床常用的显像剂有99mTc-MIBI，201Tl，99mTcO4 正常甲状旁腺体积小不显影，减影 后延迟像无放射浓聚影。 1）201Tl/99mTcO4- 显像减影法 2）99mTc-MIBI/99mTcO4-显像减影法 3） 99mTc-MIBI双时相法 4适应证 1）甲状旁腺功能亢进的诊断与术前、术中定位 。 2）异位甲状旁腺的诊断 。 3)甲状旁腺腺瘤影像表现 5禁忌证 无明确禁忌证 6图像分析 1）正常影像 正常甲状旁腺由于体积较小，摄取的显像 剂很少，一般不能显示。本显像只能得 到功能亢进的甲状旁腺影像。 甲状旁腺功能正常时甲状旁腺不显影， 双时相法仅见甲状腺显影，颈部无异常 浓聚灶。 2）异常影像 甲状旁腺功能亢进时即可显影。甲状 旁腺腺瘤、增生、癌等可在其病变位置出 现圆形、卵圆形、管形或不规则形显像剂 浓聚区，其位置可以在甲状腺轮廓内或外 。出现多个显像剂浓聚区多提示甲状旁腺 增生；甲状旁腺正常位置以外出现显像剂 的浓聚，结合临床可考虑异位甲状旁腺。 7临床应用 1 1）甲状旁腺功能亢进症的诊断与术前、术中定位. 现常用方法为： 99mTc-MIBI双时相法。 静脉注射99mTc-MIBI 370 MBq（10 mCi）1520min后 行早期显像，2小时后行延迟显像。 甲状旁腺腺瘤99mTc-MIBI双时相显像。在甲状腺右叶下级见99mTc-MIBI 摄取增高区。手术治疗，术后病理证实为甲状旁腺腺瘤 Fig 11 2 2）异位甲状旁腺的定位）异位甲状旁腺的定位 甲状旁腺异位位置可见于纵隔内、气管和食道间、颌下等 部位（Fig 12）。影像表现为相应部位单发显像剂浓聚区。 诊断异位甲状旁腺时，纵隔区等部位出现的局限性显像剂 浓聚区应注意与肺部恶性肿瘤及其转移灶鉴别。 Fig 12 临床应用： （一）甲状旁腺功能亢进的诊断 甲状旁腺瘤或增生都可在减影或延迟显像 显示功能亢进的甲状旁腺组织 （二）甲状旁腺瘤术前定位 第三节 肾上腺显像 一、一、肾上腺皮质显像肾上腺皮质显像 1. 显像原理 胆固醇是肾上腺皮质合成类固醇激素（ steroid hormones）的基本原料，肾上腺皮质细胞 摄取胆固醇的速度和数量与皮质的功能状态有关 。将放射性核素标记的胆固醇类似物引入体内后 ，其体内分布、代谢途径与非放射性胆固醇相同 ，可用于肾上腺皮质显像（adrenocortical imaging ）。 2. 显像剂 常用显像剂有131I-6-碘甲基-19-去甲基胆固醇（NP-59）、 131I-19-碘化胆固醇（NM-145）、131I-6-碘代胆固醇（131I -6- iodocholesterol,131I-6-IC）等。成人剂量为37 MBq（1mCi） /1.7m2体表面积，儿童酌减。 3. 显像方法 1）患者准备 2）显像方法: 显像：静脉注射2-3mci131I-6-IC后，3、5、7、9 天行肾上腺皮质显像，一般取俯卧位。 4适应证 1）肾上腺皮质腺瘤的诊断。 2）异位肾上腺的定位。 3）原发性醛固酮增多症的诊断。 4）肾上腺皮质增生诊断与鉴别。 5）肾上腺皮质腺癌的辅助诊断。 5禁忌证 妊娠及哺乳期妇女不宜做此检查 。 正常肾上腺皮质影像正常图像： 正常双肾肾上腺皮质在注显影剂5-9天 显影清晰，右侧高于左侧，右浓于左。 6 6图像分析图像分析 ） 1、正常图像：正常双肾肾上腺皮质在注显影剂5-9天显 影清晰，右侧高于左侧，有浓于左。 2、异常图像: 1)双侧早期明显显像 2)双侧影像不对称 3)单侧显影 4)双侧不显影 3、 异位显影地塞米松抑制试验： 外源皮质素（po地塞米松）负反馈垂体ACTH-肾上腺（正 常时）摄131I-6IC增生组织受抑制，腺瘤不受抑制。1）第 一次显像第二次无变化，为肾上腺皮质腺瘤。 2）如第二次显像增强处放射性减少为增生 肾上腺皮质增生 肾上腺皮质显像能够鉴别 增生、腺瘤及腺癌，有助 于疾病病因的诊断。 皮质增生多为双侧，表现 为双侧显影提前，影像增 大增浓，地塞米松试验双 侧均受抑； 皮质腺瘤表现为腺瘤影像 浓，且不受地塞米松抑制 ，对侧肾上腺影像减淡或 不显影；皮质腺癌的表现 是肿物侧肾上腺不显影， 而对侧肾上腺显影正常。 肾上腺皮质腺瘤 7临床意义 1）肾上腺皮质功能亢进性疾病的诊断 2）皮质醇增多症术后残留组织功能判 定和复发灶的检出 3）异位肾上腺的定位诊断 4）肾上腺皮质癌及转移灶的辅助诊断 二、二、肾上腺髓质显像肾上腺髓质显像 1. 显像原理 间位碘代苄胍（metaiodobenzyl quanidine，MIBG）是去甲肾 上腺素（NE）的类似物，可选择性作用于肾上腺素能神经元受 体。因此用131I或123I标记的MIBG可使富含肾上腺素能受体的肾 上腺髓质显影。在体外用照相机或SPECT即可进行肾上腺髓质 显像（adrenal medullary imaging）。 与NE不同的是，MIBG不与突触后受体结合，不能产生类似 NE的药理作用；但MIBG与肾上腺素能神经元受体结合后，可通 过再摄取机制储存于囊泡中，有可能加速囊泡内贮藏的NE排出 ，从而引起血压升高。因此，在注射显像剂时必须密切观察患者 情况，速度不能太快，如有不适反应，应暂缓或停止注射。 本法属于受体显像，131I或123I标记的MIBG是一 种特异性较高的受体功能显像剂，对嗜铬细胞瘤 诊断的灵敏度达90%，特异性95%，对异 位嗜铬细胞瘤的寻找比其它方法更有独特价值， 明显优于CT和超声。对交感神经母细胞瘤的诊 断价值与嗜铬细胞瘤相似。 1、 注射131I-mIBG 双侧肾上腺24h显影或 48-72h明显显影增强，提示双肾上腺髓质增生 2、若以上为单侧提示嗜铬细胞瘤 3、若肾上腺以外的其它部位异常浓聚的团块影 像，可诊断为恶性异位嗜铬细胞瘤，异位肾上腺 嗜铬细胞瘤（82页） 4、小儿高度腹壁或骨骼处有异常浓聚影怀疑为 神经母细胞瘤特异性达100%。 结果分析 正常肾上腺髓质一般不显影，仅10% 20%显影，影像小而不清晰，两侧大致对 称。部分正常人腮腺、肝脾、膀胱显影， 心肌隐约显影，有时结肠内有少量放射性 。 异常情况下见病灶部位浓聚增高，显像的 清晰度随时间延长而增加。 2. 显像剂 131I-MIBG：成人剂量为37 74MBq（1 -2mCi） ，儿童酌减。 123I-MIBG：成人剂量为185 370MBq（5 10mCi）或370MBq（10mCi）/1.7m2体表面积。 3. 显像方法 正常所见： 多数情况下，注射显像剂后第3天肾上腺开始显 影，第59天影像清晰。肾上腺位于肋脊角水平 稍上方，右侧肾上腺位置常高于左侧。右侧肾上 腺多呈圆形或锥形，左侧肾上腺多呈椭圆形或半 月形。右侧肾上腺多较左侧浓。地塞米松抑制试 验双侧均受抑。 异位嗜铬细胞瘤 （左肾下方腹主动脉旁） 嗜铬细胞瘤 恶性嗜铬细胞瘤全身广泛转移 （肝脏及腹腔转移） 4适应证 1）嗜铬细胞瘤的定位诊断。 2）确定恶性嗜铬细胞瘤转移灶的部位及范围。 3）嗜铬细胞瘤术后残留病灶或复发病灶的探测。 4）肾上腺髓质增生的辅助诊断。 5）CT或超声显像有可疑的肾上腺病变，须进一步提供病变 性质和功能状态者。 6）恶性嗜铬细胞瘤131I-MIBG治疗后随访观察。 7）神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤及其转移灶的辅助诊断 。 8）不明原因高血压的鉴别诊断。 5禁忌证 妊娠及哺乳期妇女不宜做此检查。 6图像分析 1）正常图像 2）异常图像 双侧肾上腺髓质明显显影 单侧肾上腺髓质明显显影 异位显像剂浓聚 7临床意义 1）嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）的诊断 及治疗后随访 2）非嗜铬细胞瘤的辅助诊断 第四节 与相关影像学比较 及展望 一、一、甲状腺甲状腺 超声检查在甲状腺疾病中的应用非常广泛，其优点首先在于灵敏 度高，可以发现直径2mm的结节，并可分辨结节为实性、囊性或是混 合性，有无完整包膜等，确定结节的数量、大小和分布；其次操作方 便，安全无创，目前已成为诊断原发性甲状腺肿瘤的首选方法。如在 甲状腺癌，尤其是乳头状癌病变内可见微小钙化灶，伴或不伴声影， 血管丰富，此现象在良性病变中较少见，因此对于甲状腺癌的诊断意 义较大。在甲状腺癌患者手术前