乡镇卫生院公共卫生服务在地化研究以江西省D县万户镇为例.pdf

学位论文独创性声明 学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含 其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南昌大学或其他教育 机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何 贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名( 手写) ：融锋签字日期： 乒y 年月沙日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解南昌大学有关保留、使用学位论文的规定， 有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅 和借阅。本人授权南昌大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库 进行检索， ( 保密 可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 的学位论文在解 学位论文作者签名( 手写) ： 签字日期：少，z 年多月 学位论文作者毕业后去向： 工作单位： 通讯地址： 电话： 邮编： 摘要 摘要 本文着重论述的是在当前的基层公共服务特别是乡镇公共卫生服务现 状在很大的程度上已经难以适应和满足现在的乡村居民对基层公共卫生服 务的现实需求和潜在需求，不能充分、有效的实现乡镇卫生院在基层公共卫 生服务中的核心作用，而本文则试图探索乡镇卫生院公共卫生服务在地化的 新的选择路径，来寻找新的发展出路，弥补当前的乡镇卫生院公共卫生服务 在地化中的不足。通过在地化作为一个线索，来对乡镇卫生院在地花做深入 的分析，从对公共卫生服务在地化概念的界定和对运用的基本理论的分析、 乡镇卫生院的历史形成和其普遍面临的问题，再过渡到以个案研究的为例 子，介绍乡镇卫生院公共卫生服务在地化过程中的现状、出现的问题、引发 的原因做出深入的剖析；通过在深入分析的基础上，乡镇卫生院公共卫生服 务在地化新的选择路径便是破除基层公共卫生服务所面临困境的一个途径。 关键词：乡镇卫生院；公共卫生服务；在地化；路径 1 1 a b s t r a c t - _ _ _ _ _ _ _ _ l _ - _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - - _ _ - - _ _ _ _ _ _ _ 一_ _ - - _ - - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ l _ - - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ - - - - _ _ _ _ 一_ _ 一 a b s t r a c t t h i sp a p e re m p h a s i z e so nd i s c u s s i n gt h ec o n t e m p o r a r yb a s i cp u b l i c , , s e r v i c e ， e s p e c i a l l yt h et o w n s h i pp u b l i ch e a l t hs e r v i c e ，h a sa l r e a d yd i f f i c u l tt of i ta n ds a t i s f y t h er e a l i s t i ca n dp o t e n t i a ln e e d sa s k e db yt h er u r a lr e s i d e n t st ob a s i cp u b l i c ：h e a l t h s e r v i c ea n di tc a n ts u f f i c i e n t l ya n da v a i l a b l yr e a l i z et h ec o r ef u n c t i o no ft o w n s h i p h e a l t hc l i n i c si nb a s i cp u b l i ch e a l t hs e r v i c e t h i s p a p e ra t t e m p t st op r o b et h e l o c a l i z a t i o n sn e ws e l e c tp a t h so ft o w n s h i ph e a l t hc l i n i c s p u b l i ch e a l t hs e r v i c e t o l o o kf o rn e w d e v e l o p m e n tm e t h o da n dt om a k eu pt h ec o n t e m p o r a r yt o w n s h i ph e a l t h c l i n i c s p u b l i cs e r v i c e sl o c a l i z a t i o ni n s u f f i c i e n t t h r o u g ht h ec l u eo fl o c a l i z a t i o n t h e p a p e rt a k e sad e e p l ya n a l y s i so nl o c a l i z a t i o no ft o w n s h i ph e a l t hc l i n i c s f r o m d e f i n i n gt h ec o n c e p to fp u b l i ch e a l t hs e r v i c e sl o c a l i z a t i o n ，a n a l y z i n gt h ep r a c t i c a b l e b a s i ct h e o r i e sa n dh i s t o r i i v , a lf o r m a t i o no ft o w n s h i ph e a l t hc l i n i c sa n di t sc o m m o n p r o b l e m sc o n f r o n t e d ，a n dt h e no v e rt h ec a s es t u d y , t h ep a p e ri n t r o d u c e st h et o w n s h i p h e a l t hc l i n i c s s p u b l i ch e a l t hs e r v i c e s c u r r e n t s i t u a t i o n ，e m e r g e n tp r o b l e m sa n d d e e p g o i n ga n a l y s i so fg e n e r a t e dc a u s e si nt h ep r o c e s so fl o c a l i z a t i o n b a s e do nt h e d e e p g o i n ga n a l y s i s ，t h en e ws e l e c tp a t ho fl o c a l i z a t i o no ft o w n s h i ph e a l t hc l i n i c s p u b l i ch e a l t hs e r v i c ei st h ea p p r o a c h et or e m o v et h ed i l e m m ac o n f r o n t e db yb a s i c p u b l i ch e a l t hs e r v i c e k e yw o r d s ：t w o n s h i ph e a l t hc l i n i c s ；p u b l i ch e a l t hs e r v i c e ；l o c a l i z a t i o n ；p a t h t i i 目录 目录 第一章绪 论1 1 1 选题依据1 1 2 相关研究综述一2 1 3 研究意义与方法一7 1 3 1 研究意义一7 1 3 2 研究方法一7 1 4 研究内容与创新7 1 4 1 研究内容1 8 1 4 2 研究创新一8 第二章公共卫生服务在地化相关概念与理论9 2 1 公共卫生服务在地化相关概念界定一9 2 1 1 在地化概念一9 2 1 2 公共卫生服务在地化概念1o 2 1 3 公共卫生服务在地化要素与意义1 0 2 2 相关理论分析1 1 第三章乡镇卫生院在公共卫生服务体系中的变迁1 3 3 1 建国后城乡二元体制下乡镇卫生院的历史形成1 3 3 2 江西省d 县万户镇卫生院在公共卫生服务体系中的变迁1 5 3 3 公共卫生服务体系中乡镇卫生院面临的问题与制约因素1 6 3 3 1 面临的问题1 6 3 3 2 制约的因素17 第四章江西省d 县万户镇卫生院公共卫生服务在地化分析1 9 4 1 在地化现状1 9 4 1 1 卫生筹资在地化现状1 9 4 1 2 人才服务在地化现状19 4 1 3 服务方式在地化现状2 0 4 1 4 地方居民对服务参与在地化现状2 1 目录 4 2 在地化过程中产生的问题2 1 4 2 1 卫生筹资在地化过程中产生的问题2 1 4 2 2 人才服务在地化过程中产生的问题2 2 4 2 3 服务方式在地化过程中产生的问题2 3 4 2 4 地方居民对服务参与在地化过程中产生的问题2 3 4 3 在地化过程中产生问题的原因2 4 4 3 1 卫生筹资在地化产生的原因2 4 4 3 2 人才服务在地化产生的原因2 5 4 3 3 服务方式在地化过产生的原因2 6 4 3 4 地方居民对服务参与产生的原因2 6 第五章乡镇卫生院公共卫生服务在地化的选择路径2 8 5 1 卫生筹资在地化选择路径2 8 5 2 人才服务在地化选择路径2 9 5 3 服务方式在地化选择路径3 0 5 4 地方居民对服务参与选择路径3 2 第六章乡镇卫生院公共卫生服务在地化研究的思考3 5 致谢3 7 参考文献3 8 攻读学位期间的研究成果4 0 v 1 1 选题依据 第1 章绪论 农村基层公共卫生服务事业是我目前国经济社会建设的重要内容之一，为了 更好的加快解决广大农民对医疗卫生服务的迫切需求，减缓农民“看病困难、治 病贵，和。r 因病致贫、因病返贫”的问题局面，实现城市与农村地区的协调发展， 凸显出和谐社会发展的原则，追求的是社会的正义与公平。当前我国的基本医疗 卫生制度的逐步确立和新型农村合作医疗制度的有序推进，为进一步推动农村卫 生事业的发展提供了“难能可贵”的良好的机遇，农村卫生事业的前景也将是一 片光明。 乡镇卫生院做为当前国家的三级医疗卫生服务体系中的关键一环，是广大农 村地区的基层卫生医疗服务机构，也由于乡镇卫生院在地理位置和距离上同广大 乡村居民联系最为靠近，另外加之，其与农村居民处在相同的乡土社会环境、社 会文化、社会意识等，乡镇卫生院具有的这些特性，就决定了其在参与基本医疗 卫生制度和新型农村合作医疗制度的实践过程中的关键作用和核心地位，因此， 并在国家层面受到了政府的“空前”重视。 乡镇卫生院在公共卫生服务体系中也发挥着核心枢纽作用，是对广大乡村和 乡村紧密提供医疗卫生服务最为前沿的“一线”卫生服务机构，为保障乡村居民 的健康和基层公共卫生服务的供给，做出了巨大的贡献。随着国家对农村卫生工 作的逐步重视，乡镇卫生院在农村卫生事业中发挥的不可替代的作用，使得乡镇 卫生院逐渐进入到“国家视野”，要求全国每一个乡镇都必须设立由政府举办的 乡镇卫生院，并为乡镇卫生院发展提供帮助。与此同时，乡镇卫生院的发展及改 革也不是“一帆风顺”，在发展和改革的过程中，也时刻伴随着诸多的压力、挑 战和困境。 统计到2 0 1 1 年底，全国的绝大多数的乡镇地区够建立了乡镇卫生院，除少 部分“老、少、边、贫”地区，统计数据为：乡镇卫生院共有4 4 3 9 9 所；乡镇卫 生院医护人员1 1 5 2 万人，平均每院有医务人员2 4 1 人、每千农业人口有卫生 人员数1 1 9 人；卫生技术人员9 0 6 万人，平均每院2 0 5 人。由于外部经济环 境和卫生院自身不足等因素，造成了乡镇卫生院经营与发展中面临很多亟待解决 张朝阳，我国乡镇卫生院发展现状及其影响因素分析中华医院管理杂志，2 0 0 5 年6 月第2 1 卷第6 期 第1 章绪论 的难题，简要概括为以下几个方面：( 一) 乡镇卫生院的发展思路不明确，盲目 发展医疗，长期忽视预防保健工作。大多数的乡镇卫生院由于自身发展的思路的 偏离，着重强调过度发展医疗服务项目，而忽视了基层公共卫生服务体系中最为 关键的预防保健工作，这种“尾大不掉”的发展模式，不仅造成了农村居民在健 康保障中与城镇居民的差距逐渐拉大，而且造成了基层公共卫生服务体系中医疗 与预防两大方面的不协调，广大农村地区的预防保障体系名存实亡，“本：末倒置， 发展模式，使得农民的健康实为堪忧。( 二) 农民对公共卫生服务参与程度低， 卫生资源浪费且利用效率低下：从整个中国的乡镇卫生院的经营现状和形势来 看，只有少量的乡镇卫生院的业务量不下滑或者能稳步提升，但是可以肯定的是 绝大多数的乡镇卫生院的业务量和就诊率均出现了不同程度的下降。( 三) 乡镇 卫生院自身管理思路混乱，地位不准确，对村级卫生机构的监督管理是“纸上谈 兵”w 。乡镇卫生院处于：基层公共卫生服务三级体系中的核心地位，起着“承上 启下”的巨大作用，承受上级卫生行政部门的部分管理职能，但是卫生院分担的 管理职能在法律上得不到认可和保护，使得乡镇卫生院对村级卫生机构的监督管 理缺乏法律依据和权威，同时由于在监督管理过程中，产生的费用也得不到上级 部门的支持，这种局面就促成了乡镇卫生院在管理过程中的不积极，监督管理或 沦为形式；另外，乡镇卫生院与各村卫生室存在指导与被指导关系的同时，也存 在业务上的竞争现实，这对于乡镇卫生院对各村卫生室的监督管理受到较大的质 疑，使监管的难度和力度加大。 总而概之，乡镇卫生院在农村基层公共卫生事业中发挥的巨大作用勿容置 疑，其对于保护农村劳动力和保障农村居民的健康，及在支持乡村经济的稳定发 展等方面提供了坚实的“后盾”和依靠，得到了农村居民的信任和社会的充分认 可。乡镇卫生院在辉煌发展的背后，或外部环境因素或自身内在因素等多种原由， 使得乡镇卫生院，一直未能寻找到一条适合自身改革与发展的良性路径，生存与 发展的问题也一直困扰着乡镇卫生院。本文就是在这样一个背景之下探讨分析乡 镇卫生院在当前所面临的诸多问题，进而设计出一条适合乡镇卫生院自身良性发 展的选择路径，保障和满足乡村居民对基层公共卫生服务的现实需求和隐性的 “潜在需求”，为农村卫生事业和乡村经济的快速发展，寻找出一个新的突破口。 1 2 相关研究综述 。朱丽萍，赵军，等，乡镇卫生院面临的突出问题与对策，实用预防医学，2 0 0 2 年1 2 月第9 卷第6 期 第1 章绪论 从所查阅的文献资料来看，国外的相关学术的专业理论研究很多都是集中政 府在公共卫生服务中“不可或缺”的重要作用和政府经济学中分析政府行为立足 于“经济人”的假设推动公共服务进入市场化、社会化环境中去及政府购买公共 卫生服务等问题进行重点研究。而本文的研究则主要是以政府公共卫生服务理论 为主要研究对象和剖析重点。 要深入的研究政府的公共公共卫生服务理论，我们首先要明确的是什么是公 共服务，各个时期政府与公共服务的关系，政府以及国内外学者对公共服务等相 关方面理论进行简要的概述。 公共服务( p u b l i cs e r v i c e s ) 也是属于公共产品的主要范畴之一，公共服务 具有同公共产品一样的属性，就是公共服务也具有非非排他性和非竞争性的社会 公众服务，因此，公共卫生服务同样更具备公共产品的非竞争性和非排他性的外 部外部效应性。从理论的高度来看，当代的行政服务的改革主流理论毫无疑问是 新公共服务和公共选择。国内学者周志忍在当代国外行政改革比较研究一文 中就尖锐的指出；破除政府在公共服务中垄断的地位，重新构建公私机构之间的 合理、有序、公平竞争关系，是公共服务的良性发展的最佳途径。国外知名教 授s a v a se s ( 2 0 0 0 ) 也指出在公共选择的过程中核心的主轴依然是社会同政 府的关系，并认为“政府是提供公共服务的唯一机构并没有逻辑理由来证明”。 同时国内外学者对在公共服务选择过程中，政府在其中扮演较色的定位和职 能的转变也是他们所研究的重点，下面将简要的引述他们的观点： 当前，政府在公共服务中角色的转变主要集中在几个方面：政府决策的民主 化、政府行为的法制化、政府职能的市场化、政府权力的多中心化。复旦大学顾 丽梅博士( 2 0 0 5 ) 就指出：政府的公共服务中的角色由主要提供直接的公共服务 到公共服务政策的制定转变。新公共服务理论认为要建立一个积极有序的公众秩 序和融洽的社会关系，社会事务管理者和政府的官员在公共服务过程中更应该强 调的是作为调解者、协调者甚至仲裁者的角色，而不应仅仅是扮演直接提供公共 服务的角色。在具体的处理公共服务事务中，通过选举产生的管理者和政府官员 对于公民的请求不再是说“不，我们不能”或“是”。而是应该说“我们应当做 什么，为使之成为可能，让我们一起来解决” 。无独有偶的是，美国公共行政 学会前会长马克霍哲( 1 9 9 8 ) 耶做出了一系列的论述，生产力的低下促使社会 公众逐渐对政府的管理失去耐心，我们社会正处在关键的十字岔道口，一条是扛 起市场化的大旗，为降低服务成本而积极充分利用社会民间机构的高效率来提供 公共服务的途径，同另一条为重拾社会公众对政府的信心和信任，公共管理部门 推行系列改革，来改善公共服务质量的途径似乎在重合交叉。在新的改革的过程 。周志忍当代国外行政改革比较研究 m 北京：国家行政学院出版社，1 9 9 9 顾丽梅新公共服务理论及其对我国公共服务改革之启示 j 南京社会科学，2 0 0 5 ，( 1 ) ：3 8 4 5 3 第1 章绪论 中，最关键的是建立包括非营利组织、私营部门、社区( 公民与志愿者) 等核心要 素的伙伴关系。所以可以看到，在公共服务中，政府应该把政策制定同服务提供 分开，也谓之为掌舵与划桨分开，这也是当代公共服务理论变革的核心思想之一。 在论述了政府在公共卫生服务中所扮演的角色及这种扮演角色的逐渐的转 变的重要性和趋势后，下面将众多的学者对于公共卫生服务的定义及公共卫生服 务的内在特性等方面进行简要的梳理： 许敏兰，罗建兵认为根据刘尚希( 2 0 0 7 ) 认为，依据对公共服务的定义，认 为公共卫生服务是指为了推动社会公众对公共卫生服务需求的均等性和：全平性， 政府机构通过利用公共资源或公共权力，分担社会公众的压力，并分散其风险而 推动的一系列公共支出活动及行为过程。公共卫生服务对每位社会公民来说是一 项基本的权利，且他们应及时、有效、公平地获得其生存必需的公共卫生服务和 基本医疗保健机会，并且每个社会公众都应该有平等条件实现这样最好的服务状 态，但这种状态的实现不会因为社会公众的地位、年龄、性别、财富的不同而有 所别。公共卫生服务明显是属于公共产品，具有一般公共产品具有的非竞争性和 非排他性的外部效应，如果公共卫生产品的供给仅仅依赖市场化肯定是不能偶满 足的，必须借助政府的“介入”来弥补市场机制的“缺陷。 张仲芳，黄国其( 2 0 1 0 ) 基于公共产品和公共服务均具有非竞争性和i 非排他 性的外部效应性，同属公共产品的公共卫生服务也具备外部效应性特点，这就是 政府干预公共卫生服务领域的开始和缘由。同时，公共卫生服务也分为纯公共品 卫生服务和准公共品卫生服务。纯公共品卫生服务是指在公共卫生服务中的面向 社会公众的公共卫生服务项目如环境污染治理、饮水卫生、健康教育、疾病控制 营养干预等具有明显的非竞争性共享性和非排他性的消费特征公共卫生服务。而 准公共品卫生服务是指消费特征上具有一定的非排他性同时又具有一定的竞争 性的具有很强的公益性，妇幼保健、传染病治疗、免疫接种、戒烟服务等项目。 公共卫生服务所具备的外部效应性和属性，就决定了公共卫生服务的提供是需要 政府的参与，而不应仅仅依靠市场机制，单一的市场化会促使公共卫生服务的供 应短缺，使得社会公众对社会最佳需要量远远的超过其需求量。 同时，在公共卫生医疗服务中对社会的正义和公平的追求，也正是政府进行 公共卫生服务干预的动力源泉。阿罗则在不确定性与医疗保健的福利经济学 一文集中阐述了同一般的公共产品相比医疗卫生服务更具备其自身的独特性。也 正是由于医疗卫生服务的不具一般的独特属性，决定了医疗卫生服务市场同完全 的竞争的市场有几大显著的不同，主要表现在：( 1 ) 供需双方之间的信息是不相 互对称的。医疗卫生服务领域的信息不对称是很普遍，其中特别是供应方对需求 方而言是相当不明确。( 2 ) 医疗卫生服务的不确定性。可以具体表现为在两个方 4 第1 章绪论 面，一是鉴于人体生理结构的复杂性，医疗服务供方和需求方对多种卫生服务计 划的结果也是不确定；二是医疗需求方对医疗服务本身的需求也是不明确。例如 对疾病治疗效果和发生的不确定性。( 3 ) 公共医疗卫生服务的普及性。公共医疗 卫生服务的普及性是作为每个公民的一项基本权利，这种权利的获取与实现是 不会因为一些外在的因素( 财富、地位、职业) 等的不同而有所差别，践行“人 人享有卫生保健”的目标是政府必须承担的责任和不可推辞的义务，更是庄严 承诺。 在对政府公共卫生服务理论的研究中，最为关键的是要重点抓住公共卫生服 务的“公益性”特征，也即“公共利益”的界定，这也是政府公共理论中灵魂。 对“公共利益”较早的论述是1 8 8 4 年洛厚德的公共利益与行政法的公共诉讼 文章，他认为：“一个相关空间内关系人数的大多数人的利益”。对于公共利益， 1 8 8 6 年纽曼则将其界定为：一个不确定之多数成员所涉及的利益。政治学家边 沁在道德与立法原理导论一文中指出：组成共同集体的全部成员的利益加总 就是“共同的利益”。法学家j o h nb e l l 则认为“公共利益”是指在竞争利益 的过程中，政府承担着调和的作用，而获得的报酬。但是因为公共利益的概念的 难以明确，公共利益被很多学者否定其存在。对于公共利益的界定最早可追溯柏 拉图，在其国家篇文章中，指出“统治集团的利益就是真正的公共利益” 对于坚守“公共医疗卫生的公益性质”是政府在公共卫生服务或医疗改革中 的核心标准，经过众多的学者的激烈讨论和广泛的研究，政府陆续的开展了以“公 立医院的公益性”为核心理念的医疗试点改革活动。在现实实际当中，对于公共 卫生服务的“公益性”问题，国内的理论界对“公益性”也进行了一些阐述。例 如，国内学者冷冰、刘志刚对医院的公益性界定为：公办医院的公益性是指在充 分的保障医疗服务的质量和提升服务效率的情况下，履行其承担的基础的公共卫 生服务的义务和责任；合理有效的提供平等的医疗卫生服务，实现公共卫生服务 的均等性和公平性及社会正义；承担着救治患者、建立社会预防体系的社会重任； 及时处理突发的紧急卫生灾害；向社会公众进行相关的公共卫生服务知识的宣 传；向贫困的弱势社会群体，减轻弱势群体的经济负担，提供最基本的医疗服务 保障；积极帮助基层卫生人才队伍的建设，提升基层卫生人员的医疗水平，改善 卫生服务质量，建立群众满意的医患关系和就医环境 。 。 英 边沁著，时殷弘译：道德与立法原理导论 m 商务印书馆，2 0 0 0 ，5 8 古希腊 柏拉图，王晓朝译柏拉图全集 m 北京：人民出版社，2 0 0 2 ：2 9 0 冷冰、刘志刚，公立医院体现公益性的探讨 j ，当代医学，2 0 0 9 ，1 5 ( 3 1 ) ：1 2 1 4 第1 章绪论 我国经济学家、医改领军人物李玲则指出：为追求并实现社会公众利益的最 大化就是公益性。当然公立医院的公益性主要体现在以下几大块：( 1 ) 服务的定 位方面：公立医院的经营不应该是以营利为目的和一味的追求自身的发展，更主 要的是体现政府举办公立医院的意图并体现其社会性；( 2 ) 成本控制方面：依据 我国国情，公立医院系统在成本控制的道线上应采用能够产生低成本、获取高收 益的合适药品和成熟技术，尽量减少一些耗费较高的服务项目和奢侈性消费，使 得医疗卫生服务的总成本处于合理、有效的调控范围之内；( 3 ) 公共卫生资源的 配置方面：公立医院的有限卫生资源配置要重视对社会弱势群体和乡村等落后地 区做出相应的倾斜，使得城市和乡村居民之间、经济负担和经济落后地区居民之 间的医疗卫生服务水平的差距得以缩小、缓解，切实的实现公共卫生服务的均等 化；( 4 ) 机制的建设方面：为了坚持公立医院的公益性，各级政府部门、机构应 针对公立医院专门建立一套行之有效的管理体制、激励机制、投入机制。 为了实现公益性的回归，就要求在医疗改革过程中必须实现公共卫生服务中 的利益相关者实现利益的平衡。哈贝马斯的程序主义商议民主政治理论中指出， 公共卫生服务中的所有的利益相关者在自由、平等的条件下进行商谈才能实现， 在这个实现的过程中，要使得每位参与的人都有均等的机会，进行有效性、l t t 半- 0 性的主张表态。所以说，不论是公共卫生服务还是医疗改革的实现，都必须让 全部的利益相关者在场，在自由平等的前提下，遵循哈贝马斯的协商程序形成全 体一致认同的方案。在现今公共卫生服务的进程中，任何一个参与的利益相关者 都不能缺席，特别是政府不能“缺位”，否则将导致的是“公益性”认同的降低、 或是公益性的丧失。 综观目前多种关于政府的基层公共卫生服务的研究成果可以很清楚的看到， 政府在基层公共卫生服务中的不可缺失、农村卫生服务中暴露出诸多的问题和困 境、乡镇卫生院在基层卫生服务体系中的核心枢纽地位、乡镇卫生院本身、以及 当前乡镇公共卫生服务提供与农民对公共卫生服务需求的矛盾日益尖锐是我们 国内外学者研究和关注的重点。同时，也特别是随着我国基本医疗卫生制度的逐 步确立和新型农村合作医疗制度的有序推进的前提下，乡镇卫生院在基层公共卫 生服务中扮演的角色和发挥的作用是不可替代，绝大多数的研究均是集中在乡镇 卫生院在目前发展与改革的进程中，所面临的一些普遍性问题做出了比较详细深 入的探究。但对于乡村地区和乡镇卫生院一些内在的现状掌握、引起的问题、产 。李玲、江字，公立医院改革如何破题 j ，中共中央党校学报，2 0 0 9 ，1 3 ( 4 ) ：9 7 1 0 1 德 哈贝马斯著，童世骏译，在事实与规范之间：关于法律和民主法治国的商谈理论 m ，北京：；i ：a 三1 1 1 - t 4 第l 章绪论 生的原因等问题的研究不够深入，尤其是对于如何分析乡镇卫生院公共卫生服务 在地化的实现，实现路径的选择方面少有研究。 1 3 研究意义与方法 1 3 1 研究意义 本文以乡镇卫生院公共卫生服务的在地化为研究对象，考察当前我国乡镇卫 生院面临的问题、困境及基层公共卫生服务的在地化遇到的诸多问题。对乡镇卫 生院在地化的现状、出现的问题、引起的原因及新的选择路径等方面的研究，将 为我国进步完善乡镇卫生院在三级医疗预防保健网中的枢纽作用和更好的满 足广大基层群众对公共卫生服务的需求有重要的理论和实践意义。 l 、理论意义 对乡镇卫生院的在地化研究首先能有利于在更深刻的层面上丰富政府公共 卫生服务理论研究，是对公共卫生服务理论研究新的探索和新的运用；同时也有 利于对新公共管理理论的广泛深入研究；也有利于行政管理的学科发展和建设； 同时，也更一步有利于丰富我国基层公共卫生服务建设与乡镇卫生院建设的理论 探讨体系。 2 、实践意义 对乡镇卫生院的在地化研究在一定程度上可为建立可行的城乡公共卫生服 务一体化和均等化的实现提供科学的政策建议；给予广大乡村农民与城市居民同 等的公共卫生服务待遇是维护社会正义大厦的基石和体现，是尊重、保护、实现 广大农民基本人权的内在要求，同时也是社会公正、公平的体现。更加有利于推 动乡村基层卫生服务机构的基础设施、服务水平、人才队伍建设等方面的提升和 完善，进一步提升我国基层卫生服务体系的水平，加快和完善形成以政府为主导， 其他途径为辅的多元公共卫生服务的供给体系，更好的满足广大基层群众对公共 卫生服务的现实需求和潜在需求，解决好人民群众的切身问题和需求。在基层公 共卫生服务体系建设当中，适宜的在乡镇公共卫生服务地化选择是能够加快城乡 一体化进程的重要道路，也是推进社会主义新农村建设的重要保证，更是构建社 会主义和谐社会的重要途径之一。 1 3 2 研究方法 1 、运用了定性的研究方法。运用政府公共卫生服务理论对乡镇卫生院的历史 变迁，其在基层公共卫生服务体系中的枢纽作用作了规范的理论分析。 第1 章绪论 2 、文献研究法：本论文的资料主要来源于相关著作、论文、学术会议、研究 报告、报纸等。本论文的资料在查阅相关著作、论文、学术会议、研究报告、报 纸等基础上，收集江西省卫生厅和d 县卫生局及万户镇政府、万户镇卫生院、万 户镇所属农村相关文件，记录等一手资料。并在总结前人研究的基础上，进一步 对相关理论进行探索。 3 、比较分析方法。在考察当地的基本卫生服务结构和其他发达地区的对比 的的基础上，不仅对制度环境、制度安排进行比较，还对制度主体比较分析，从 而总结出在当前的社会经济突变的前提下，以完善当地的公共卫生服务。 1 4 研究内容与创新 1 4 1 研究内容 主要从以下五个方面研究：第一部分：绪论，介绍选题的背景、国内外研究 综述和研究的目的、方法、意义；第二部分：介绍在地化、公共卫生服务在地化 的相关概念和本文所需要运用的理论，并对理论进行了简要的分析及论述；第三 部分：主要概述乡镇卫生院在公共卫生服务体系中的历史变迁；第四部分：主要 是对江西省d 县万户镇卫生院公共卫生服务的在地化进行系统梳理和剖析； 第五部分：为实现江西省d 县万户镇卫生院公共卫生服务在地化，而选择新的路 径；第六部分：对乡镇】! 生院公共卫生服务的在地化研究的思考和总结概述。 1 4 1 研究创新 1 、充分运用了公共卫生服务理论，讨论了我国乡镇卫生院的历史形成及现 状，并指出其发展中面临的问题、制约因素；从筹资、人才、服务方式、群众参 与四个方面对万户镇公共卫生服务的在地化进行分析，并通过个案对理论进行验 证。 2 、乡镇卫生院公共卫生服务的均等化和在地化的顺利推行，离不开当地政 府、以卫生院为主的公共卫生服务体系和广大乡村居民以及社会力量之间的良性 互动。所以从本文当地政府、乡镇卫生院为主的公共卫生服务体系和农民群众以 及社会力量角度分别探讨乡镇卫生院公共卫生服务在地化所面临的难点与障碍。 第2 章公共卫生服务在地化概念与理论 第2 章公共卫生服务在地化相关概念与理论 2 1 公共卫生服务相关概念界定 2 1 1 在地化概念 关于“在地化”一词，本文作者也搜集过很多资料，也有一些学者读其进行 了相关的简短性概括，但这些概括都是相对于另一方来界定的，如全球化、国际 化等。具体的一些概念界定如下： 有学者指出：“在地化”亦可称为“本地化”，主要指华文传媒在报道内容、 表达方式、传播理念、经营手法等各层次、各侧面的媒体活动上，都应尽量适应 媒体所在国家、地区的具体环境，融入当地的社会生活，从而在当地生根发芽， 良性发展，达到最优化的报道和经营状态。 中国美术学院的教授连冕认为：所谓“在地化”，就是希望让古代纹样真切 地从本土性、当下性等诸多方面，与学生个体发生关联。 也有学者认为：在地化( l o c a l i z a t i o n ) ：是指相比较于全球化而言的一种态 势和方向，其中最为突出的是经济的全球化。所以，在地化特指在某一个国家或 地区，无论是商品的流通还是经济的发展，都必须适应本国家或地区独特的需求， 才可能在本国家和地区快速发展。在地化实际可视为某种东西的实际运用，且能 够有效的被所在当地接受的过程。 在对“在地化”概念的界定过程中，也有很多相关类似词语概念的界定，如 本地化、本土化、属地化等，它们之间有很多相通或不同之处，最为明显的就是 在地化和本地化的两者之间，二者的区别如下： 1 在地化是侧重于客观融入当地的过程( 强调外来者融入现居地) ：两者之间 的侧重点是不同的，在地化是指外来者或外来事物客观的融入到新的环境。在地 化强调的是在客观周围环境的影响下，外来者或外来事物等能够主动的、自愿性 质的融入到所要加入的集体中去及遵守和模仿当地日常行为生活习惯的一种过 程。 2 本地化是侧重于主观融入当地的过程( 强调本地者返回故土) ：本地化是指 离开本土的人和事物，重新回归故土的一种进化过程。本土化侧重的是在本土环 亢霖华文媒体的“在地化”传播中央人民广播电台 第2 章公共卫生服务在地化概念与理论 境的感召及影响下，原本本土的人和事物，能够返回故土，重新适应或是改变本 土原有的集体及当地日常行为生活习惯的一种过程。 在本文作者角度来看，在地化几近等同与属地化，总结以上相关概念的界定， 广义上的在地化是指在客观周围环境的影响下，无论是离开本土的人和事物还是 外来者或外来事物，都能够积极主动的融入到当地的集体和自觉遵守及日常行为 生活习惯的一种发展进程。 2 1 2 公共卫生服务在地化概念 关于公共卫生服务的在地化概念的界定，国内更多的学着偏重与公共卫生服 务的属地化管理，其中就有学着认为：社区卫生服务属地化管理是指对辖区内的 社区卫生服务问题，由街道进行负责、协调，卫生行政部门监督指导，社区卫生 服务中心和社区具体实施、执行的一种“坚持公益、以人为本、以块为主、条块 结合”的社区卫生服务管理模式。 本文作者认为：公共卫生服务的在地化是指对居民提供公共卫生服务的主导 机构政府及其实施单位一一各级卫生服务机构，通过从提升卫生服务机构的服务 能力、服务水平；加强人才队伍的建设；转变自身服务模式，提高居民在卫生服 务机构提供服务过程中的积极性；开展以政府为主导，灵活多样的筹资形式，确 保对卫生服务机构的投入等方面加快自身能力的建设，对辖区内的全体居民提供 最优化的公共卫生服务，最终能够有效的满足居民对卫生服务机构提出的“现实 需求”和“潜在需求”。 2 1 3 公共卫生服务在地化要素与意义 l 、公共卫生服务在： 也化的要素主要包括以下几个方面： ( 1 ) 服务能力的在地化：是指当地的公共卫生服务机构的设施、设备技术和 医护人员的医疗技能水平能够充分满足当地人们群众对其需求； ( 2 ) 网络服务的在地化：是指当地的公共卫生服务机构的服务范围能够充分 有效的覆盖当地所有的目标受众，并且所处当地的各级卫生服务机构能够形成 “蜘蛛网”式布局，各级卫生服务人员能够实现资源和信息的共享，最终能无障 碍沟通协作； ( 3 ) 文化认同的在地化：主要包括两大方面的认同，一是当地( 地方) 的认 同是指公共卫生服务机构( 公办、私人) 提供服务需要得到所在地的各级政府、 王永幸，朱燕文，何佳社区卫生服务属地化管理的实践和探索中华全科医学2 0 0 9 年1 0 月第7 卷第 1 0 期 第2 章公共卫生服务在地化概念与理论 基层群众自治组织等的首肯为前提；二是当地人的认同是指公共卫生服务机构 ( 公办、私人) 提供服务需要当地的广大受众的接受为最终之实现； 2 、公共卫生服务在地化的意义可以概括为以下几个方面： ( 1 ) 公共卫生服务在地化促使公共卫生服务在方便群众就医、缓解“看病贵、 看病难，以及防控突发公共卫生事件等方面将发挥重要作用。农村与乡镇公共卫 生服务在基层公共卫生服务体系中的核心枢纽和基础，保障和实现了对广大乡村 居民对公共卫生服务的现实需求和潜在需求，为实现社会的公平与正义，城市与 乡村地区的协调发展，社会建设的和谐，都做出了不可替代的巨大作用。( 2 ) 通 过公共卫生服务的在地化实施，转变了基层政府对基层公共卫生服务工作的看 法，强化了政府管理社会事务的职能，对推进基层公共卫生服务可持续发展起到 关键的作用。政府把保障居民健康作为民生实事来办，体现了公共卫生服务的公 益性质，也促进了公共卫生服务机构的健康发展。同时，公共卫生在地化管理将 基层政府在卫生方面的调控作用发挥的淋漓尽致，既是管理者，又是监管者，还是 服务者，真正保证卫生服务的公平性 。 ( 3 ) 实现公共卫生服务的在地化，需建立政府由牵头、相关部门协调配合的在 地化管理工作机制。这样有益于将本来就有限的卫生资源进行优化整合，并且能 提高卫生资源的使用率，功能得到全面发挥；同时，也有利于提升政府和公共卫 生服务机构应对可能的突发性卫生事件综合能力；也能够有利于公共卫生服务机 构的网点的合理布局，完善服务网络，更好的满足农民的切实需求。 ( 4 ) 公共卫生服务的在地化管理整合了当地卫生机构和当地资源，为在地卫生 服务工作打开了局面。在地公共卫生服务机构为居民提供及时的医疗、护理等服 务，建立以在地责任医生为核心的责任全科团队服务模式，为在地居民建立了数 字化的健康档案和慢病档案。 在地政府为卫生服务机构提供各类人口以及健康等相关的动态化信息，并 为在地责任医生下社区、主动上门服务搭建平台。两者的配合协同工作，使在地 医生掌握在地居民的健康信息更全面、准确、详尽，慢病管理及健康干预的效果 更明显。 2 2 相关理论分析 对政府的公共卫生服务理论的运用分析。 叶裕民，黄壬侠中国流动a m 特征与城市化政策研究 j 中国人民大学学报，2 0 0 4 ，2 ：7 5 8 1 赵斌大力发展城市社区卫生服务 j 政策，2 0 0 7 ，i ：5 1 李晓惠，陈旭嘉影响社区卫生服务机构综合评价效果的相关因素研究 j 中国全科医学， 2 0 0 8 1 1 ( 1 7 ) ：1 6 0 8 - 1 6 0 9 当前，随着中国市场经济体制改革的逐步深入，与此同时，公共卫生体制也 同样伴随着经济体制改革的步伐迈步前行，市场经济的变革，并不意味着公共卫 生供给主体责任的推卸或是减轻。我们首先要改变在改革过程中认识的偏差，在 市场经济条件，明确政府在农村公共卫生服务中责任是不可或缺且不可替代。 从农村基层公共卫生服务基本性质和特点可以对其概念做出总体上的界定， 按照国际卫生组织对公共卫生概念，就是指政府和各级公共卫生服务机构通过采 取合理有效的手段预防各类疾病的产生、蔓延，及保障社会公民的健康安全，其 中有效的手段包括：疾病预防控制、预防接种、健康教育、健康促进等措施。公 共卫生服务是保证全体社会成员享有无差别的健康服务的基础性任务和目标，目 标任务的实现时需要充足的卫生资源的投入为前提。总的来说，公共卫生产品的 供给是公共卫生目标实现的载体和依据，我们一般将公共卫生服务产品分为准公 共卫生服务产品和基本公共卫生服务产品两大部分，对准公共卫生服务产品需求 则属于个人消费品，需要消费者个人支付，基本公共卫生服务产品则要求政府财 政来完全“买单”。 由政府财政购买的基本公共卫生服务产品具有准公共卫生服务产品所部具 有的外部效应性。其外部效应性特征：具有其非竞争性、无排它性；对公共的投 入外部性；反响危险性。具体表现为以下几个方面：( 1 ) 非竞争性和无排它性。 当乡镇卫生院提供公共】! 生服务时，任何乡村居民享受了乡镇卫生院提供的公共 卫生服务的同时，但不会影响或阻碍其他的乡村居民对乡镇卫生院公共卫生的获 得，并且这种享受公共卫生服务的最终会给乡村居民带来普遍范围上的利好，并 不要征得每个居民的个别同意和投入；( 2 ) 公共卫生服务产品的外部性则集中 表现在公共卫生的投入上。各级政府不断的加强对农村公共卫生服务的投入，即 改善了农村卫生的基础设施的建设，同时又基本瞒足了绝大多数乡村居民对公共 卫生服务的现实需求和潜在需求，所以说，对农村公共卫生事业的快速发展实现 了让全体乡村居民人人均等受益的准则，这就充分体现了公共卫生的外部效应； ( 3 ) 公共卫生产品外部效应性还表现在其反向危险上。其是指某类产品供给的 不当或缺失，则会对公众造成损害。例如，在乡镇卫生院公共卫生服务中，对老 人进行的“白内障手术”就是一种准公共产品，由于政府财政对农村公共卫生的 投入的不足或缺失，因此进行白内障手术就需要本无经济来源的乡村老人承担费 用，承担不起费用的老人就可能失去眼睛修复的机会，其结果是，一是未实施手 术的老人便随时可能双眼失明，给家庭带来压力；二是失明老人不能自理，容易 引发众多疾病，成为传染源群体，对其他居民产生公益性损害。 第3 童兰垡里圭堕垄坌基里生墅箜签墨主塑銮堑 一。 第3 章乡镇卫生院在公共卫生服务体系中的变迁 3 1 建国后城乡二元体制下乡镇卫生院的历史形成 乡镇卫生院做为当前国