法医学--法医临床学.ppt

法 医 临 床 学 一、法医临床学概述（Clinical Forensic Medicine） l二级学科 l活体检验（Examination of living victims）是经典法医学内容 l20世纪80年我国逐渐形成法医临床学 的雏形 l1. 法医临床学：是应用现代法医学 与临床医学的理论和技术，研究法律 上有关活体的医学问题的应用学科。 是现代法医学的一门分支学科，以活 体为主要研究对象。 l刑事诉讼法105条、公安机关办理 刑事案件程序规定198条、治安管理 处罚法第87条 l 为了确定被害人、犯罪嫌疑人的某些 特征、伤害情况或者生理状态，可以对 人身进行检查。 l 犯罪嫌疑人如拒绝检查，侦查人员认 为必要的时候，可以强制检查。 l 检查女性的身体，应当由女工作人员 或者医师进行。 l2、法律意义 l为刑事侦查提供线索或医学证据； l司法审判刑事责任能力的判定和定罪 量刑； l民事诉讼人身伤害及残疾赔偿； l行政裁决、劳保待遇、保险理赔、残 疾与疾病确认等都具有重要意义。 二、法医临床学研究主要内容及任务 l法医活体检验：9个内容（掌握要点） l人体损伤程度鉴定 l残疾与劳动能力丧失评定 l诈伤（病）与造作伤（病） l人身损害赔偿 l涉及法律有关性问题 l医疗纠纷及医疗过错的司法鉴定 l涉及法律妇产科学问题（妊娠、流产、 早产、分娩等）； l法医交通医学、法医酒精学：酒后驾车 对驾驶能力的评定、醉酒程度的判断； l虐待的法医学问题 l（一）法医活体检验 l1.确定损伤存在：通过照相及客观 检查将损伤证据保留下来。 l损伤最初原始状况的记录应准确、 客观而全面。 l体表未见伤痕，内脏器官损伤？典 型临床症状、体征及客观检查确证 。 l间接暴力所致损伤的认定？ l2.判断损伤类型 l案情及事件的处理需要: l轻伤中钝锐器创口长度的差别； l多人使用不同凶器打击; l损伤的典型形态、创周或创内异物的 收集检验； l据瘢痕形态判断原始损伤类型； l3. 推定致伤物 l 致伤物的推定主要是根据原始损伤的 形态特征。 l但不是所有的损伤形态特征都能反映出致 伤物的形状： l 活体损伤自身特点； l 同一致伤物致不同损伤、不同的致伤物致 相似的损伤、反复打击致损伤形态特征破 坏； l异物与嫌疑致伤物比对。 l多数情况下，常不能肯定某一损伤是由某 种特定致伤物造成，而只能说明该损伤可 能或不可能由该致伤物造成。 l4.推算损伤时间 l皮肤擦伤时间的推算 l皮内及皮下出血时间的推算 l骨折时间的推算 l裂伤处由于炎症反应 l 注意：常粗略估计，受许多因素 影响，如致伤因素、损伤部位、损 伤程度、个体素质、有无并发症等 ； l如：伤后及时报案与否？是否迟发 性？ l5.活体皮肤瘢痕检验 l（1）瘢痕组织对机体的影响： 容貌损伤 关节活动障碍 与皮下组织粘连，影响深部或邻近 脏器的功能 腔道的变形、狭窄 瘢痕区域表皮较薄，易于再次损伤 及并发感染 l（2）法医学鉴定： l瘢痕本身（性状、面积、长度）+ 瘢痕引起的功能障碍 l（3）皮肤瘢痕在法医学中的意义： l评价瘢痕组织对机体的影响（损伤程 度、伤残等级）； l能提供部分创口形态学信息； l推测原始创口长度； l帮助推断损伤时间； l可核实病情证明上的诊断。 l注意：瘢痕外伤 瘢痕创口形态 l l6.评判损伤与疾病的关系 l（1）时间关系：（先后关系） l（2）因果关系： l损伤与疾病无关，不存在因果关系； l损伤与疾病之间存在因果关系：直接、间 接（诱因、辅因）、“临界型”因果关系 l注意：时间上的先后存在因果关系 l7.判定人身伤害性质及形成机制 l涉及损伤性质，即自伤、他伤、意外 、疾病等鉴别； l需注意鉴别： l 攻击过程意外损伤 l 抵抗伤 l 逃避过程造成外伤 l8.判定医疗终结时间 l 医疗终结时间：一般以临床治愈为判 定医疗终结时间的依据。 l 鉴定时机：即鉴定应在损伤及其所致 并发症达到临床医学一般原则所承认的 临床症状稳定状态时； l 临床症状稳定状态：主要包括医疗终 结和医疗依赖两方面； l9.活体年龄推断 l 刑法：已满十六周岁的人犯罪，应 当负刑事责任，已满十四周岁不满十六 周岁的人，犯严重刑事犯罪，应当负刑 事责任。已满十四周岁不满十八周岁的 人犯应从轻或减轻处罚。 l 从体重、身高、乳牙萌出与恒牙更 换、牙磨耗度、骨龄及以性成熟相关体 征 （二）人体损伤程度鉴定 l法律依据： l刑法；中华人民共和国治安管理处 罚法 第八条、第四十三条；民法通 则、刑事诉讼法、民事诉讼法 。 l将伤害他人情况分为重伤、轻伤、轻微伤 三种情况。 l人体重伤鉴定标准、人体轻伤鉴定 标准（试行）、人体轻微伤的鉴定 l重伤：指危及生命或者并发症危及生 命的损伤，损伤造成重要器官破坏或 严重的功能障碍。 l包括肢体残废、容貌毁损、器官功能 丧失、其他对于人体健康的重大损伤 。 l轻伤：指各种外界因素作用于人体，造成 人体组织、器官结构发生一定程度的损害 或者部分功能障碍，但尚未危及生命或未 遗留器官功能严重障碍的损伤。 l轻微伤：指在各种外界因素作用下，造成 人体局部组织结构的轻微损害，或者轻微 短暂的功能障碍，恢复后不遗留明显后遗 症，达不到轻伤标准的损伤。 l损伤程度鉴定原则： l（1）以损伤当时发生的原发性改变， 与损伤有直接联系的并发症，以及损 伤直接引起的后遗症为医学依据进行 鉴定（涉及伤病因果关系的判断）。 l（2）活体损伤鉴定的时限： l根据原发性损伤的伤情在损伤后即可 进行鉴定，原则上在伤后3个月内进行 。 l根据损伤的后遗症进行鉴定，应以治 疗终结或临床状态稳定后综合评定， 一般为伤后3-6个月。 l损伤程度鉴定注意事项： l与从医学科学的角度对伤病情况进行的 分类、分级不同。 l排除医疗因素的影响 l对于因损伤引起的精神、心理障碍或疾 病（如外伤引起的癔症）未作相应的规 定。 l有的案例比照条文仍有一定困难。 l（三）残疾与劳动能力丧失评定 l1.我国相关法律法规 l2.残疾：指在外力、疾病或先天性因 素作用下，使人体解剖结构或生理功 能不同程度地丧失，造成生理上或心 理上的缺陷。 l劳动能力：指自然人从事创造物质财 富和精神财富活动的脑力和体力的总 和。 l劳动能力分类： l一般性劳动能力：指未经专门训练， 范围广泛的日常生活所需的单纯的、 非专业性劳动能力。 l职业性劳动能力：指经过专业训练， 掌握一定专门知识的劳动能力，包括 脑力和体力。 l专长性劳动能力：职业性劳动能力中 专业性极强的，即人体某部分器官经 过特殊训练所获得的特殊功能。 l劳动能力丧失：指严重损伤或疾病的后果 ，造成原有的劳动能力的程度不一的减退 ，不能从事原有的工作，其对职业种类、 劳动强度或效率等均造成明显限制，甚至 完全丧失工作能力。 l劳动能力丧失的分类： l暂时性劳动能力丧失： l永久性劳动能力丧失：完全丧失劳动能 力、大部分丧失劳动能力、部分丧失劳 动能力。 l伤残程度等级鉴定，即评定永久性劳动 能力丧失的程度。 l永久性劳动能力丧失评定原则： l取决于受检人致残性质或评残目的， 所援引伤残标准不一；但对于人体伤 害案件的伤残程度评定，国内尚无专 门的标准，所参照的标准也未统一。 l残疾与外伤或疾病是否存在因果关系 。 l创伤或疾病治愈后，病情趋于稳定， 达到医疗终结或停工留薪期满； l通常仅对一般劳动能力丧失状况进行 评定 l3.道路交通事故受伤人员伤残评定 lGB18667-2002道路交通事故受伤人员 伤残评定，适用于道路交通事故受伤 人员的伤残程度评定。 l道标以WHO的规定为基础，主要依 据四方面能力进行伤残级别的划分。即 日常生活能力；各种活动能力；工作能 力；社会交往能力。 l该标准根据道路交通事故受伤人员的伤 残状况，将受伤人员的伤残程度按人体 11个部位，每一个部位均划分为10级伤 残，从第级（100%）到第级（10% ），每级相差10%。 l11个部位分别是：颅脑、脊髓及周围神 经损伤；头面部损伤；脊柱胸段损伤； 颈部损伤；胸部损伤；腹部损伤；肢体 损伤；皮肤损伤；盆部损伤；会阴部损 伤；外阴、阴道损伤。 l4.职工工伤与职业病伤残程度评定 l工伤保险条例（2003年4月27日中 华人民共和国国务院令第375号发布） ： l第二十一条：职工发生工伤，经治疗 伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动 能力的，应当进行劳动能力鉴定。 lGB/T16180-2006 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（2007 年5月1日起施行） l以“器官损伤、功能障碍、医疗依赖 、护理依赖和心理障碍”为判断依据 的综合判定分级原则。 l医疗依赖： l特殊医疗依赖：是指致残后必须终生接收 特殊药物、特殊医疗设备或装置进行治疗 者，如血液透析、人工呼吸机以及免疫抑 制剂等的治疗； l一般医疗依赖：是指致残后仍需接受长期 或终生药物治疗者，如降压药、降糖药、 抗凝剂以及抗癫痫药治疗等。 l护理依赖：指生活不能自理需要依赖他 人护理者。 l进食：不能自主进食，需依赖他人者； l翻身：不能自主翻身； l自主行动：不能自主走动。 l大、小便：排大、小便需依靠他人者； l穿衣、洗漱：不能自己穿衣、洗漱 l护理依赖的程度分为三级：完全护理依 赖、大部分护理依赖、部分护理依赖 lGB/T16180-2006 劳动能力鉴定 职工工 伤与职业病致残等级共分10级，最重为 第一级，最轻为第十级： l1-4级伤残者为完全丧失劳动能力。 l5-6级伤残者为大部分丧失劳动能力。 l7-10级伤残者为部分丧失劳动能力。 l5.日常生活活动能力的评定： l日常生活活动（activities of daily living,ADL）：是人在独立生活中反复 进行的、最基本的活动。通常指衣、食 、行、个人卫生所必需的基本动作和技 能。 l包括：身边动作、移动动作、家务劳动 l活体损伤鉴定的注意事项： l委托后方能进行。 l鉴定人应为具有法医学鉴定资格的法医 专业人员； l对原发性改变、并发症、后遗症等进行 综合分析、评定； l以客观检查为主要诊断依据，注意复查 对比； l不能仅凭医院出具的“疾病诊断证明书 ”评定伤情； l注意法医学鉴定时限。 l（四）诈伤（病）与造作伤（病） l诈病（simulation）：身体健康的人， 为达到某种目的伪装患病，称诈病。 l诈病的特点： l（1）过分夸大症状 l（2）对所述病情和经过前后矛盾，症状 与体征不相符合 l（3）病程反复 l（4）诈病的发生常与损伤关系密切 l（5）诈病者在查体时常不合作 l常见诈病的法医学鉴定： l刑法第19条：又聋又哑的人或盲人犯罪 ，可以从轻、减轻或免除处罚。 l（1）诈盲：以单侧眼为多见； l（2）诈聋：又称伪聋，有意伪装或夸 大其听力缺损。常表现为各种感音性聋 ，以单侧伪聋多见。 l注意：与功能性聋（又称精神性聋或癔 病性聋）的鉴别。 l造作伤（病）：采用机械的、物理的、 化学的或生物学的方法，自己或授意他 人在自己身上造成损伤或疾病，称造作 伤（病）。 l以机械性损伤最常见，且多为锐器伤。 l特点： 损伤分布部位多在暴露和容易被人发现的 部位，并常与其目的和企图有关； 损伤部位为自己手能及之处，多在身体的 前面。 损伤的形态特征：伤口的方向与本人手的 运动方向一致，损伤排列整齐、相互平行 、间距较小，创口大小及深浅基本相同。 损伤的程度一般损伤较轻微； 损伤与现场、衣物之间缺乏联系。 l匿伤（病） l有意隐匿实际存在的损伤或疾病，称匿伤 （病）。 l与诈病虽然表现相反，但性质相同，均为 采取欺骗手段企图达到某种目的。 l（五）人身损害赔偿 l概念：人身损害赔偿是指民事主体的生命 权、身体权、健康权受到不法侵害，造成 致伤、致残或致死的后果以及其他损害， 要求侵权人以财产赔偿等方法进行救济和 保护的侵权法律制度。 l人身损害赔偿中的赔偿范围 l最高人民法院关于审理人身损害赔 偿案件适用法律若干问题的解释第 十七条规定： l 第一款：受害人遭受人身损害，因就 医治疗支出的各项费用以及因误工减 少的收入，包括医疗费、误工费、护 理费、交通费、住宿费、住院伙食补 助费、必要的营养费，赔偿义务人应 当予以赔偿。 l第二款：受害人因伤致残的，其因增 加生活上需要所支出的必要费用以及 因丧失劳动能力导致的收入损失， l包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、 被扶养人生活费，以及因康复护理、 继续治疗实际发生的必要的康复费、 护理费、后续治疗费，赔偿义务人也 应当予以赔偿。 l第三款：受害人死亡的，赔偿义务人除应 当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定 的相关费用外， l还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死 亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支 出的交通费、住宿费和误工损失等其他合 理费用。 l赔偿内容： l“积极损害”： l 因治疗损伤支出的费用：如医疗费、 护理费、后续医疗费康复费、整容费； l 因损伤致日后生活需要支出的费用： 如长期护理依赖支出的费用。 l“消极损害”： l 是指因全部或部分丧失劳动能力或因 受害人死亡导致的未来收入损失。 l医疗费：包括诊查费、治疗费、化验费、 药费、住院费等医疗人身伤害的费用。 l 以下情况不能给予确定： l（1）应经医务部门批准而未获批准，擅 自另找医院治疗的费用。 l（2）擅自购买与伤害治疗无关的药品或 者治疗其他疾病药品的费用。 l（3）非伤情诊断所必须的高额特殊检查 费用。 l（4）医院正式通