甲状腺功能减退与神经肌肉损坏（精品）.ppt

甲状腺功能减退与神经肌肉损害 李 大 年 山东大学齐鲁医院神经肌病研究室 l甲状腺功能减退（甲减）是甲状腺激素合 成 分泌 生物效应不足导致的内分泌疾病 l原发性甲减最常见 可并发神经肌肉损害 l罹病率 甲减性周围神经病 1070% 甲减性肌病 2080% （回顾性.国外） 甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究 El-Salem 等（2006） Duyff 等 （2000） 提示： 尽管一般神经系统检查未见异常 NCS和EMG已显示潜在的神经肌肉损害 甲减性周围神经病甲减性周围神经病 临床表现临床表现 1.1.单周围神经病 l腕管综合征 常见 正中神经受累为主 l跗管综合症 少见 胫神经受累为主 l颅神经损害 罕见 腕管综合征腕管综合征 多双侧受累多双侧受累 l腕横韧带和腕骨形成骨管 l正中神经通过 l手部桡侧3指掌面麻木 针刺感 灼痛 正中神经感觉分布区感觉缺失 l拇短展肌 对掌肌无力或萎缩 l机理： 酸性粘多糖复合物沉积粘液性水肿 甲减代谢紊乱 跗管综合症跗管综合症 l由跟骨和内踝及盖于其上的屈肌支持韧带形 成 l胫神经及其分支 胫骨后肌腱 趾长屈肌腱走 行其中 l足底针刺感 麻木 灼样疼痛 足底感觉缺失 l足趾屈肌萎缩 lSchwartz等报道9例 皆有粘液性水肿 电生理学检测电生理学检测 l神经传导速度（NCS） 运动和/或感觉传导潜伏期延长速度减慢 F-波潜伏期延长 l肌电图（EMG） 动作电位波幅降低 2.2.多发周围神经病多发周围神经病 l手足感觉异常 麻木 烧灼样或刀割样疼痛 l手套-袜型感觉缺失 l肢体远端无力 肌肉萎缩 垂足 l肌腱反射消失 电生理学检测电生理学检测 lNCS 尺 正中 胫神经感觉电位波幅降低 运动传导速度轻中度减慢 末端潜伏期明显延长 lEMG 混合肌肉动作电位显著离散 周围神经病理周围神经病理 l光镜 神经经内膜 外膜 粘多糖蛋白复合物沉 积积 近期认为认为 可无此发现发现 有髓纤维纤维 特别别是大直径者数目减少 l单纤维单纤维 撕拔 脱髓鞘和髓鞘再生及轴轴突变变性 l电镜 节节段性 髓鞘脱失 偶见轴突变性 雪旺细细胞 毛细细血管 神经经外衣细细胞浆浆内 糖原显显著增多呈聚集或广泛散在分布 常伴线线粒体聚集 板层层小体或脂滴增多 发病机制发病机制 l雪旺细胞病变 周围神经髓鞘生成源于雪旺细胞 其病变可 引起髓鞘脱失及神经传导速度减慢 l实验表明甲减鼠坐骨神经轴突慢速轴浆流运输减慢 l甲状腺激素核受体 甲状腺激素的反应依靠特定的受体与激素相互作用 这种受体证实存在于神经元 星形细胞 少突胶质细胞 是否存在于雪旺细胞尚不清楚 l替代疗法效果良好 推断周围神经的可塑性与某些基础代谢物有关 诊断诊断 l有周围神经症状诉说的甲减患者 NCS和EMG l甲减性神经病的病理无特异性 一般不需要周围神经活检 病例介绍 l病史 女性，80岁。入院前4个月左膝以下虫爬样 感，1个月后转为持续性疼痛，并渐渐出现双膝 以下麻木，行走乏力及站立不稳 30年前患弥漫性甲状腺肿大及甲减，经口服 甲状腺激素片40mg/日至今。曾多次检测血清 FT3，FT4结果正常，但TSH一直呈高水平，曾 高达11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素剂量调整 l体检 颈部无肿大，全身未见水肿。双下肢近端肌力45 级，远端肌力0级。双足下垂，并呈短袜型痛、触觉及 位置觉缺失。 l血清甲功检测 FT3 1.8pmol/L (1.8-4.6) FT4 13.14pmol/L (8-22) TSH 5.18uIU/ml (0.27-4.2) lEMG 神经源性损害 CV motor 右正中神经 对照患者 CV motor 右尺神经 对照 患者 CV motor 左腓总神经 对照患者 CV motor 右腓总神经 患者 CV sensory 右正中神经 对照 患者 CV sensory 右侧尺神经 对照 患者 CV sensory 左侧腓浅神经 对照患者 肌电诱发电位检查报告 NO: 793715 性别：女 年龄：80岁 l1. MCV： 双腓总神经运动传导速度均未引出肯定波形 右正中神经、尺神经运动传导速度、波幅正常 l2. SCV： 左腓浅神经感觉传导速度未引出肯定波形 右正中神经、尺神经感觉传导速度及波幅正常 l3.EMG： 双三角肌、右胫前肌均未见自发电位，小力收 缩波幅、时限、多相波正常。大力收缩呈干扰相 l结论： 神经源性损害（周围神经病变） 请结合临床 陈静 2007 年5月11日 治疗及预后治疗及预后 l早期确诊甲减予以激素替代治疗预后良好 l注意 1. FT3和FT4已恢复正常 但TSH呈持续升高 要谨防亚临床甲减应调整激素剂量 2. 长期需要替代治疗者 应密切观察临床症 状及血清甲功等变化 甲减性肌病甲减性肌病 临床表现临床表现 l肌肉症状 乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端无力、假性肌强直 、肌肉痛性痉挛、肌肉肥大 lHoffmann综合症 甲减+肌肥大+肌无力（Udayakumar 等 2005） 甲减+肌肥大+痛性痉挛 （埜中征哉 2007） lKocher- Debye- Semelaigne综合症 小儿+甲减+假性肌肥大（Tullu 等 2003） l假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病 程时期 l1/患者有肌肉水肿肿 有的患者并无粘液性水 肿肿 l踝反射驰张驰张 期延迟迟 l血清等肌酶升高 甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合症甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合症 l早期 Hockberg 等（1976）曾提出过 l近期 Madariaga 等（2002）再次提出 对文献报道的共32例进行详尽的分析 标标准： “有原发发性甲减临临床和生化诊诊断的症候和/或 症状， 血清TSH升高以及近端性肌无力伴有血清CK升高” Madariaga 观点：观点： 甲减性多发性肌炎样综合症甲减性多发性肌炎样综合症 “ “作为独立的疾病实体作为独立的疾病实体 ，尚未证实其致病机，尚未证实其致病机 理理 但疑属甲减和常规检测血清但疑属甲减和常规检测血清TSHTSH则有则有 高度的指标性，因此，这对表现有肌无力高度的指标性，因此，这对表现有肌无力 或或CKCK升高的所有患者有重要作用升高的所有患者有重要作用” ” l l 国内学者国内学者（戴冽等（戴冽等 20072007）根据患者肌肉根据患者肌肉 表现的特点分为不同的临床形式表现的特点分为不同的临床形式 l l 对探讨甲减时各种不同肌肉异常表现的病对探讨甲减时各种不同肌肉异常表现的病 理生理机制可能有一定的价值理生理机制可能有一定的价值 EMGEMG检测检测 可以正常可以正常 l可出现低波幅多相运动单位电位 l插入电位出现不规则高电位较正常持续 时间长 l纤颤，束颤及正锐波罕见 l肌肉水肿处呈电静息 肌肉病理肌肉病理 无特异性无特异性 l l 光镜光镜 l l 电镜电镜 肌纤维萎缩肌纤维萎缩 坏死坏死 肥大肥大 肌核肌核 增多增多 肌纤维劈裂肌纤维劈裂 糖原积累糖原积累 间质组织增生间质组织增生 肌原纤维排列紊乱和破碎肌原纤维排列紊乱和破碎 线线 粒体肿胀粒体肿胀 糖原聚集糖原聚集 纵管扩张纵管扩张 T T管增殖管增殖 自嗜性空泡自嗜性空泡 Ono Ono 等报道等报道 8 8例中老年患者例中老年患者 l l 全部患者全部患者型肌纤维型肌纤维% %比大于比大于型肌纤维型肌纤维 l l 5 5例例型肌纤维的周边或偏心性位置有型肌纤维的周边或偏心性位置有“ 轴空样轴空样”结构结构 l l 3 3例例HoffmannHoffmann综合症综合症显示肌纤维数量增多显示肌纤维数量增多 而非肌纤维肥大而非肌纤维肥大 Rodolico Rodolico 等报道（等报道（19981998） 1010例自身免疫性甲状腺炎所致甲减例自身免疫性甲状腺炎所致甲减 l l 其中 其中2 2例例型纤维内有型纤维内有“轴空轴空” l l 该区域电镜显示：肌原纤维紊乱该区域电镜显示：肌原纤维紊乱 z z 盘飘移盘飘移 杆状物形成杆状物形成 线粒体及糖原缺乏线粒体及糖原缺乏 Madariaga Madariaga 等等 甲减性多发性肌炎样综合症甲减性多发性肌炎样综合症2626例例 l l 6 6例肌活检结果正常例肌活检结果正常 l l 最明显的发现最明显的发现 型纤维萎缩型纤维萎缩 型纤维肥大型纤维肥大 中央核增多中央核增多 型纤维型纤维% %比增加及坏死比增加及坏死 炎性浸润炎性浸润 轴空样结构轴空样结构 纤维大小及形状变化纤维大小及形状变化 发病机制发病机制 神经肌肉障碍根本原因是代谢性的神经肌肉障碍根本原因是代谢性的 l l 脂肪酸和碳水化合物代谢降低使脂肪酸和碳水化合物代谢降低使ATPATP生生 成减少成减少 l l 肌细胞的肾上腺素受体减少引起糖原分肌细胞的肾上腺素受体减少引起糖原分 解降低解降低 l l 粘多糖在周围神经沉积和雪旺细胞代谢粘多糖在周围神经沉积和雪旺细胞代谢 障碍障碍 诊断诊断 l l RodolicoRodolico等发现等发现原发性自身免疫性甲减可无典原发性自身免疫性甲减可无典 型甲减症状型甲减症状 认为是一种特殊类型认为是一种特殊类型 l l 考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检 测血清测血清甲功及肌酶甲功及肌酶 必要时可行肌活检必要时可行肌活检 CK增高 肌肉病变诉说 甲减史 肌源性损害 病例介绍 NO: 569725 性别：女 年龄：52岁 l病史 入院前3个月开始双腿易抽筋，1个月后 双手发麻，行走乏力，寒冷时加重。近一个月 颜面部浮肿，舌头发硬。1年前患“甲亢”并服 药治疗中 l查体 四肢近端肌力稍差 余无异常 实验室检查 l血清检测 FT3 0.5 pmol/L (3.5-8.5) FT4 1.7 pmol/L (8.5-18) TSH 45.6 u IU/l (0.3-4.5) CK 1612 U/L (55-170) LDH 434 U/L (120-230) LDH1 179 U/L (17-95) l甲状腺ECT 双侧甲状腺弥漫性肿大 131碘吸收率下降 lEMG 结果未见异常 活检结果 l左肱二头肌 肌纤维直径大小不等， NADH-TR染色示型纤维型纤维，呈轻度型 纤维萎缩。 型纤维较肥大。 部分肌纤维呈氧化酶缺失或虫蚀性。 疑有“轴空样”结构。 诊断：肌病性损害（甲减） 肌纤维直径大小不等 型纤维轻度萎缩 氧化酶缺失-虫蚀样纤维 疑有“core-like”结构 玻璃样变（早期变性） 治疗及预后治疗及预后 l l 及早确诊及早确诊甲减及其所致肌病并给以激素甲减及其所致肌病并给以激素 替代治疗则预后良好替代治疗则预后良好 l l 有肌肉损害而早期甲减症状不明显应有肌肉损害而早期甲减症状不明显应追追 询病史询病史以免漏诊以免漏诊 l l 已出现肌病损害尚未考虑甲减为其可能已出现肌病损害尚未考虑甲减为其可能 的病因极易误诊误治的病因极易误诊误治 l l 及时观察血清及时观察血清甲功和肌酶甲功和肌酶对预后有重要对预后有重要 意义意义 结结 语语 El Salem El Salem 等（等（20062006）对无神经症状甲减）对无神经症状甲减 2323例进例进 行神经肌肉电生理学前瞻性研究行神经肌肉电生理学前瞻性研究 l l NCSNCS 检测正中检测正中 尺和腓神经的运动反应尺和腓神经的运动反应 检测正中检测正中 掌侧掌侧 尺侧和腓肠神经的感觉反应尺侧和腓肠神经的感觉反应 l l EMGEMG 检测优势侧检测优势侧4 4块肌肉：三角肌、第骨间块肌肉：三角肌、第骨间 肌、股外侧肌和胫前肌肌、股外侧肌和胫前肌 每例详细记录和计算，并和参考值比较，做出结论每例详细记录和计算，并和参考值比较，做出结论 研究发现研究发现 l l NCSNCS 1212例（例（52%52%）传导传导传导传导 速度有异常速度有异常 以正中神以正中神经经经经最易受最易受损损损损（30%30%） 依次依次为为为为腓腓 尺及腓尺及腓肠肠肠肠神神经经经经 l l EMGEMG 1717例（例（74%74%）分）分别别别别有有1313 块块块块肌肉受肌肉受损损损损 l l NCSNCS和和EMGEMG 以三角肌最易受损以三角肌最易受损（7 7%） 依次为股外侧、胫前及第背侧骨间肌依次为股外侧、胫前及第背侧骨间肌 1010例（例（43%43%）同时异常）同时异