黄君富-产前实验室筛查与质量控制.ppt

产前实验室筛查与质量控制 第三军医大学附属西南医院检验科 黄君富 概述 产前筛查定义 产前筛查（prenatal screen）是采用经济 、简便、无创的检测方法，从孕妇群体中发现 怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇, 并对这些 高危孕妇进一步明确诊断，是防治出生缺陷的 重要手段。 产前筛查的方法 o产前筛查方法包括血清学筛查和超声筛查。 o血清学筛查是对发病率高、病情严重的遗传性疾病如唐氏综合症、18 三体综合症以及开放性神经管畸形等进行的产前筛查。一般是指中孕 期筛查。 o超声筛查：是指在妊娠11-13周+6和妊娠20-25周之间对胎儿缺 陷进行的筛查。 o为了提高筛查效率，目前国际上流行联合筛查，其方法是将早孕期(8- 13周+6)血清学筛查、早孕期超声筛查以及中孕期筛查联合进行风险 评估，联合筛查对唐氏综合征和18三体综合征的筛查效率在90%， 大大降低了筛查漏诊的风险。 产前筛查的意义 u我国每年大约有20到30万肉眼可见的严重的先天畸 形儿出生，先天残疾儿童总数高达80到120万，大约 占每年出生人口总数的4%到6%。 u出生缺陷发生顺序分别为神经管畸形、先天性心脏病 、先天性脑积水、唇腭裂、肢体短缩等。 u提示育龄妇女需要提高和高度重视优生意识，做好婚 前、孕前期、孕早期的保健指导，进行早期产前筛查 。数据表明年龄小于20岁和35岁以上的孕妇，分娩 的先天畸形儿几率较高，这部分人群尤其要注重产前 诊断，以防患于未然。 产前诊断定义 o产前诊断是指在妊娠的早、中期，应用影像学和遗 传学技术对胎儿进行宫内诊断，了解胎儿状态，是 否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传性疾病，降低 生育风险。 o单基因遗传病的产前诊断具有更强的针对性，不是 通常意义上的确定胎儿是否异常。 n只能确定胎儿是否获得与先证者一样的基因型或表 型； n不能确保胎儿没有其他异常。 产前筛查现状-机遇与风险共存 o机遇：扩大了围产保健机构服务范围，提升了 医疗服务的质量和水平，提高了医护人员的业 务能力，减少出生缺陷，提高出生人口素质 o风险：一个水平低下的筛查系统，将导致大量 筛查低危而漏诊的唐氏胎儿的出生，或者因为 不必要的羊膜腔穿刺而带来的胎儿流产，后果 都是“灾难性”的 唐氏综合征发生病因 o孕妇年龄：随着母亲父亲年龄增大,减数分裂过程中 同源染色体或姐妹染色体发生不分离的现象会明显增 高. o母亲年龄在30岁以下时，发病率1/1000，35岁时 1/270，40岁时1/100，45岁时1/25 . o基因易感性: 当亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR ）677CT突变:导致酶活性降低，DNA低甲基化染 色体不分离（比正常人群高2.6倍）. o营养或环境因素:叶酸缺乏、接触放射线、化学致畸 物等. o染色体畸变：约1%由易位携带者夫妇传递给下一代. o本身为21三体的孕妇分娩21三体综合征的概率: 母亲年龄与胎儿染色体三体的关系 o常染色体三体是早期妊娠流产中最常见的染色体异常。 o除1号染色体三体外，其余的三体都在流产胚胎中发现过， 但13,16,18,21和22号染色体三体最常见。 o在中期妊娠后的流产中，染色体异常的类型与足月活产的 情况相似： 13,18,21三体 X染色体单体 性染色体多体异常 o90%的常染色体三体是在母亲生殖细胞减数分裂时发生的， 其中75-90%发生在第一次减数分裂过程中。 o母亲的减数分裂错误率受到母亲年龄的影响 质量控制 开展产前筛查前应充分评估的问题 每年接受筛查的中孕期产妇人数是否足够? 有无足够的产前咨询能力？ 有无开展筛查的实验室资质和能力？ 有无提供后续产前诊断的能力 如果没有，需要完善的转诊机制？ 有无后续随访的能力？ 产前筛查的质量控制 o筛查前咨询的质量控制 o实验室检测的质量控制 o筛查后咨询的质量控制 o妊娠结局随访的质量控制 筛查前咨询的质量控制-人员 门诊咨询人员均需经过专业的培训 培训产前筛查和诊断的基本知识 咨询的沟通技巧 产前筛查和诊断的伦理原则以及法律法规培训 产前筛查工作规范培训 筛查前咨询的质量控制-筛查前宣教、知情同意 充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权 应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前 筛查。 医务人员事先需告知孕妇： 产前筛查目的、性质和意义 产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间 的关系 在充分知情同意的基础上签署知情同意书/拒绝申明 筛查前咨询的质量控制-产前诊断适应症 向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断 孕妇年龄达 35 岁或以上。 孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。 夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇 . 曾妊娠、生育过畸形患儿的孕妇。 有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇。 怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。 超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。 夫妇一方有致畸物质接触史。 疑为宫内感染的胎儿。 签署知情或拒绝申明 筛查前咨询的质量控制-孕妇基本资料的正确采集 姓 名 预产期年龄 末次月经 月经是否规律 确切筛查孕周 超声核对孕周 筛查当日体重 单胎/双胎/多胎 既往孕产史: 21-三体、18三体、开放性神经管畸形 既往病史: 糖尿病病史、抽烟史 是否IVF胎儿 联系方式: 准确的电话,可以同时写固定电话和移动电 话, 便于资料问题随时沟通和高风险病例召回 以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存 筛查前咨询的质量控制双胎 o双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高 o目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值 o目前的筛查方法下风险值计算不可靠，尽可能不做中 期筛查 o建议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度NT更有意义 筛查前咨询的质量控制-IVF胎儿 oFrishman对69例IVF进行中孕期产前筛查时 发现，阳性率是普通人群的2倍 oAFP中位数为0.95MOM，HCG 1.22MOM o可能与IVF过程中多胚胎移植及激素应用有关 o目前对IVF胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究 筛查前咨询的质量控制-筛查孕周的选择 21、18三体综合征： -早孕筛查: 8-13周+6 -中孕筛查: 15-20周+6 开放性神经管畸形筛查：15-20周+6 筛查前咨询的质量控制-孕周确定 产前筛查和风险估计需要准确的孕龄估计,而是筛查风险计 算的重要参数,也是是产前筛查质量控制的难点 各种方法估计的误差不一,不同孕期可采用不同的方法,但 末次月经推算方法最差; 部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一; 部分孕妇存在严重的回忆偏性; 各种B超估计孕龄的方法和公式不一致。 孕周推算 月经规律且周期为28-33天者，可以按LMP计算 月经不规律者，必须经由Bus确定孕周 Bus可以根据CRL或BPD推算 有明确同房时间记录的，可以据此推算 准确估计孕周，可以使筛查的假阳性率降低2% 受孕时间 早孕期超声 中孕期超声 尿妊娠试验、月经史 实验室筛查前质量控制-标本采集保存运输 筛查资料和样本的采集、保存、运送符合技术规范 血清标本使用唯一编码，与申请单关联 血清标本与申请单做到“三查七对” 核对姓名、医院、采血日期、采血联号、临床资料 标本是否完整、联系方式是否准确、血液标本是否符 合要求。 实验室筛查前的质量控制-标本采集与保存 o标本采集与保存 取静脉血2-3ml，于室温放置40分钟至1小时待血液完全凝集后 ，2000rpm离心10分钟分离血清，血清用一次性吸管转入血清 管中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出。 o血清标本可在2-8温度下保存，一般不超过6天；如检测时间超 过7天，则置-20冰箱保存，-20以下保存不超过3月；长期 保存应在-70，避免反复冻融。 o外来标本在运输过程中要避免高温（37 ） 实验室筛查前的质量控制-标本要求 使用的标本种类和收集方法 病人准备要求 标本容器要求 拒收标本的规定 标本处理方法 标本储存规定 标本外送和接收规定 实验室检测质量控制 实验室检测的质量控制-人员 实验室人员：经培训，有从事产前诊断工作上岗证实 验专业人员 出具诊断性报告的实验室应当设置检验医师岗位，检 验医师应当是注册的执业医师 二级以上医院的临床实验室主任须经过卫生部临检中 心的培训 实验室筛查质控-筛查方案的选择 中孕期筛查方法 筛查时间:中孕15-20周+6，最佳16-18周 国内一般应用二联-MSAFP+f-HCG指标联合筛查,检出 率60-70%, 在本市启动的中孕期筛查方案属二联筛查 三院已在自己医院启动中孕期三联(MSAFP+f-HCG+uE3) 筛查 实验室检测的质量控制 o规范的设备、试剂 o合理的实验室人员配置 o规范的实验室操作程序 o书面的实验记录（过程和结果） o对每次实验检测结果的审查、评估 o正确的风险率计算 o室间质量评价 实验室检测的质量控制误差来源 o实验室操作是否规范 o数据处理算法是否准确 o仪器测量误差大小 o标本采集、保存运输的可靠性 o标本信息数据的准确及可靠性 实验室检测的质量控制 o充足的硬件配备 （设备，空间，辅助设施） o建立严格全面的实验室标准操作程序文件(SOP)，并 认真落实 o加强实验室人员的再培训和资格认定 o长期严格开展室内质控活动 o参加全国的室间质评活动 o定期评估筛查的效果 实验室检测的质量控制SOP o实验原理/检验目的（概述），可包括临床应用和/ 或 实用性 o使用的标本种类和收集方法、病人准备要求、标本容器 要求、拒收标本的规定、标本处理方法、标本储存规定 ，标本外送和接收规定等 o使用的试剂、标准品、控制品、培养基、以及其他所需 物品。所有物品都必须写明厂商、产品号，包装量、配 置要求、使用和存储要求等 实验室检测的质量控制-SOP 使用仪器的厂商名、型号，本项目仪器运行及使用要求 及校准程序 每步详细的操作步骤，直至报告结果 控制品使用频率，失控的纠正措施 计算方法 参考值范围 操作性能的概要，如：精密度，准确度，方法学比较等 对超出可报告范围的处理 病危报警值的处理 方法学局限性（干扰物，注意事项） 实验室检测的质量控制-SOP 重要的不是SOP文件本身， 而是SOP规范的落实 实验室检测的质量控制-室内质控 在实验室日常常规工作的基础上进行，以监测系统 的稳定性 通过使用质控品，确立质控标准，间接评价检验结 果的精密度 实验室检测的质量控制室内质控 严格遵守设备和试剂厂家对质控的要求 定性检验：在进行患者标本的同一批测定时，应包含一 个 阳性和阴性的质控品 定量检验：每一分析批中至少要进行一次质控测定，应 至 少包括两个不同浓度的质控品 实验室检测的质量控制室内质控 o质控品必须与患者标本同样条件检测 o使用质控品时，实验室要重复检测来决定每一批号质控 品在本室的统计学参数 o定值质控品的值，可以被用来作为室内指控的靶值，但 要保证声称的定值和所用的方法学和仪器相匹配，且被 实验室证实 o在报告结果前，质控品结果必须达到实验室设定的接受 标准 实验室检测的质量控制室内质控 o目的 保证每个患者样本测定的可靠性 o可靠性来源于高的精密度和低的随机误差 o而标本的准确性需要控制系统误差来保证室间质控 实验室检测的质量控制室间质评 o利用实验室间的比对来确定实验室能力的活动，实际 上它是为确保实验室维持较高的检测水平而对其能力 进行考核、监督和确认的一种验证活动 o参加室间质评活动，可作为该实验室所出具的数据是 否可靠和有效提供客观的证据 实验室检测的质量控制室间质评 o评价实验室是否具有胜任其所从事检测工作的能力 o作为实验室的外部措施，来补充实验室内部的质量控 制程序 o是对权威机构进行的实验室现场检查的补充 o增加患者对实验室能力的信任度 实验室检测的质量控制室间质评 o由权威机构组织，提供多个不同的被测标本和相关资 料，提供给多家实验室进行临床常规检测 o规定时限内反馈检测结果 o由权威机构对各家实验室的测定结果进行统计，得出 可接受范围，据此对各家实验室的检测结果进行评价 实验室检测的质量控制室间质评 目前中孕期产前筛查可参加的室间质评： 国内：卫生部临检中心组织，一年一次 国外：美国病理学会（CAP） 英国国家实验室质控网络（NEQAS） .uk/ 实验室检测的质量控制-结果报告 筛查诊断必须以书面形式报告 筛查报告应包括以下信息 1. 选用的实验方法、筛查指标及其中位数参考值范围 2. 孕妇出生日期,妇的年龄相关风险 3. 孕龄以及孕龄推孕算方法 4. 血清标本编号 5. 应报告MOM值 6. 包括进一步的建议 实验室检测的质量控制-结果报告 报告发放要及时：一般孕中期为5个工作日 对于筛查结果为极高风险的要及时电话通知孕妇 要确保每个孕妇都会及时接到筛查结果及进一步的建 议 产前筛查方法的选择 o有满意的准确性和精密度 o有合适的灵敏度和特异性 o有适合中国人群的中位数，风险计算方法以及阳 性切割值 o有完善的室间质评的项目 o可接受的设备及试剂费用 实验室检测的质量控制 方法学的选择 o时间分辨免疫荧光技术 （国际上推荐） 准确度及精确性高，中位数准确（须修正），风险 计算权威，筛查成本较高 o酶联免疫技术 o化学放光法 准确度及精确性也较好，但变异系数较时间分辨免疫荧光技术为 高，中位数及风险计算有待评价，筛查成本较低 o其它 金标法等 （不推荐） 筛查后咨询的质量控制 o由具备相应资质及能力的产前咨询医师对产妇进行结果的解释， 阐明筛查的意义。 o提出下一步的处理的建议，但尊重孕妇本人的意愿 o在患者知情同意的基础上签署知情同意书 o对筛查出的高危病例，在未作出明确诊断前，不得随意为孕妇做 终止妊娠的处理。 o鼓励筛查结果怀疑神经管缺陷（NTD）的孕妇进行羊水产前诊断 时，建议进行超声监测。 o鼓励对唐氏儿高风险的孕妇建议行介入性产前诊断检查。 高风险： DS风险率 1/270 18三体风险 1/350 NTD阳性 中等风险： DS风险率：1/2701/800 18三体风险：1/3501/1000 单项指标风险： AFP0.4MoM -HCG 0.25MoM或5.0MoM值 筛查后咨询的质量控制-筛查风险判定 唐氏综合征: 检测数值 “两低一高” 即AFP 、 uE3 ， f-HCG 母血清筛查重点注意的问题 胎儿孕龄或者孕周: 母血清AFP随孕龄增加而增高； 而hCG随孕龄增 加而降低；PAPP-A随孕龄增加而增高 正确的孕周至关重要！ 母血清筛查重点注意的问题 双胎由于2个胎儿发育不同步，风险计算不可靠 体外受精群体与自然受孕者不同，风险值偏高 高风险结果的临床处理流程 重新核对临床资料是否准确 对于资料不准确者需要B超检查：复核孕周，检查胎儿 有无病理妊娠情况、是否多胎等 孕18-23周-羊膜腔穿刺+胎儿染色体分析 24周后-脐血管穿刺+胎儿染色体分析 中风险结果的处理 复核孕周: 临床资料是否准确 B超检查：复核孕龄，检查胎儿有无病理妊娠情况、是否 多胎、有无某些超声软性指标等 重新核算风险值: 如DS复查为高危或B超检查胎儿畸形或 超声软性指标有改变，则进行胎儿染色体分析 o如DS复查为低危，并且B超检查无任何发现，则作为低危 处理 与染色体病相关的超声异常指标 21三体18三体13三体 三倍体特纳氏 综合征 染色体病 流行率 脑室扩大 +10% 全前脑 +30% 脉络膜囊肿 + Dandy- Wallker 氏复合体 +40% 颜面裂 +20% 下頜过小 +60% 鼻发育不全 + 颈水肿 + 水囊瘤 + 膈疝 +20% 心脏畸形 +25%-33% 脐膨出 +30% 十二指肠闭 锁 +40% 食道闭锁 +20% 肾脏畸形 + 肢体短小 + 手指头内弯 + 手指交迭 + 多指 + 并指 马蹄内翻足 + 胎儿宫内 生长迟缓 + 与染色体病相关的超声异常指标 NTD高风险结果的处理 B超检查：90%以上的NTD患儿通过B超可以诊断 如AFP 2.5MoM，则行羊膜腔穿刺+胎儿染色体分析+ 羊水AFP 仍未发现异常，则随访超声每4周复查B超，直至出生 ） 早孕期唐氏综合征筛查简述 o1992年，Nicolaide等首先开展孕11-13+6周NT测量结合孕 妇年龄进行早孕筛查。在筛查阳性比率为5%时，21三体 检出率达75%； o随后加入了PAPP-A、f-HCG生化测定，结合NT厚度， 阳性检出率可高达70%-80% o联合鼻骨测量，检出率可达80%以上 在假阳性率为5%时，不同方法筛查 21三体征检出率比较 筛查方法 检出率 MA30% MA加1520周血清生化筛查60-70% MA加11-13+6周胎儿NT70-80% MA加11-13+6周胎儿NT及母亲85-90% 血清PAPP-A、-HCG MA加11-13+6周胎儿NT及胎儿NB90% MA加11-13+6周胎儿NT及胎儿NB95% 及母亲血清PAPP-A、-HCG 随访工作的重要性 o计算筛查质量评估的重要指标： 检出率 假阳性率 假阴性率 阳性预测值 阴性预测值等 o正确评估筛查质量的高低，发现问题，解决问题，提 高筛查的水平 o理想的中孕期二联/三联筛查的假阳性率为5%左右 ，检出率在60-70% 随访工作的质量控制 o随访工作由接受专业培训的人员进行 o医师填写产前筛查申请单时须包括被筛查人的电话号码或联系地址，以 便随访。 o对于高危孕妇，若患者同意进一步进行产前诊断，应追踪诊断结果。若 孕妇不同意产前诊断，应继续追踪随访至分娩后，了解孕期是否顺利及 胎儿或新生儿是否正常。 o对于筛查结果为非高危孕妇也应进行随访至分娩后，以