肝动脉栓塞化疗联合中药治疗原发性肝癌的疗效观察.doc

DOC格式论文，方便您的复制修改删减肝动脉栓塞化疗联合中药治疗原发性肝癌的疗效观察（作者:_单位: _邮编: _） 【摘要】 目的 评价肝动脉栓塞化疗（transcatheter hepatic arterial chemoembolization, TACE）联合中药治疗在肝癌中临床价值。方法 我科自2005年5月2007年10月，共62例肝癌患者接受肝动脉栓塞化疗。所有患者被随机分为两组，其中研究组38例，在介入治疗的同期或前后服用中药治疗，对照组24例，仅接受肝动脉栓塞化疗。所有患者均接受2个或2个以上疗程的TACE术，术后定期随访。根据实体瘤的临床疗效评价标准，2个疗程TACE治疗后进行临床疗效评价。结果 2个疗程TACE术后1个月复查CT评价临床疗效，完全缓解（CR） 3例，部分缓解（PR） 43例，稳定（SD） 12例，进展（PD） 4例，其中研究组CR 2例，PR 30例，SD 4例，PD 2例，对照组CR 1例，PR 13例，SD 8例，PD 2例。中位随访时间11.3个月，1年生存率为67.7%（42/62），研究组和对照组1年生存率分别为73.7%（28/38）和58.3%（14/24）。治疗过程中大多数毒性都是轻微、一过性的，随访过程中并未发现严重不良事件。在度的毒性方面，研究组显著低于对照组。结论 肝动脉栓塞化疗联合中药治疗肝癌能显著提高临床疗效，同时降低不良反应的发生率及程度。 【关键词】 原发性肝癌；肝动脉栓塞化疗；中药A clinical observation of transcatheter hepatic arterial chemoembolization combined with Chinese materia medica for Primary Liver Cancer 【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of transcatheter hepatic arterial chemoembolization （TACE） combined with Chinese materia medica for primary liver cancer.Methods From May 2005 to October 2007, a total of 62 patients with primary liver cancer were received TACE. 38 patients with primary liver cancer were assigned to receive TACE combined with Chinese materia medica （experimental group）, while another 24 patients were received TACE alone （control group）. The effects were evaluated after 2 cycles of TACE according to response evaluation criteria in solid tumors.Results One month after 2 cycles of TACE, computer tomography was carried out to evaluate the response. Complete response （CR） was achieved in 3 of 62 evaluable patients, 43 had partial response （PR）, 12 had stable disease （SD） and 4 had progressive disease （PD）. In experimental group, CR was seen in 2 patients, PR in 30 patients, SD in 4 patients and PD in 2 patients. While in control group, CR was seen in 1 patient, PR in 13 patients, SD in 8 patients and PD in 2 patients. With a median follow-up of 11.3 months, 1-year overall survival rate was 67.7% （42/62）, 73.7% （28/38） in experimental group and 58.3% （14/24） in control group. During the follow-up periods, most toxicity was low-grade and transient and clinically significant adverse event was not observed. The grade 3-4 toxicity during treatments in experimental group was lower than that in control group.Conclusion TACE combined with Chinese materia medica is more effective than TACE alone for primary liver cancer with lower adverse reactions. 【Key words】 Primary liver cancer; transcatheter hepatic arterial chemoembolization;Chinese materia medica 目前肝癌首选的治疗方法仍是手术切除，但由于肝癌起病隐匿，患者早期常无症状,而多数患者确诊为肝癌时已为中晚期，丧失了手术机会，能手术切除者仅占10 %15 %。肝动脉栓塞化疗（TACE） 是丧失手术机会或无法手术切除的中、晚期肝癌患者首选治疗方法。中药因能减毒增效，提高肝癌介入治疗效果，提升患者生活质量而倍受关注 1。最近，笔者总结了我科在应用肝动脉栓塞化疗联合中药治疗对肝癌患者的临床疗效，现就其使用方法、安全性和近期疗效等方面进行评价，报道如下。 1 资料与方法 1.1 病例资料 所选病例全部按卫生部肝细胞肝癌的诊治规范，经行肝穿刺活检病理组织学确诊，或影像学（超声加CT或MR）配合肿瘤标记物（AFP、CEA、CA19-9 等）检查而确诊。所有病例均满足以下条件：未合并有严重的心、肝、肾功能损害；血液学检查无栓塞化疗禁忌；治疗前无黄疸、腹水、恶液质或脑转移等表现；无下腔静脉或门静脉癌栓形成；无明显肝动、静脉瘘形成； 均不适宜手术治疗或无明显手术指征。 收集从2005年5月2007年10月在我科接受肝动脉栓塞化疗的原发性肝癌患者临床资料，共62例患者，男40例，女22例；年龄3172岁，中位年龄45岁。其中巨块型肝癌45例，结节型肝癌17例。肝功能Child 分级：A 级48例，B 级11例，C 级3例。根据是否接受中药治疗，分为联合中药治疗的研究组（38例） 和单纯应用介入治疗的对照组（24例），两组上述一般临床资料差异均无显著性（P0.05） ，两组患者一般临床资料比较见表1。 表1 两组患者一般临床资料比较 1.2 肝动脉栓塞化疗 全部病例均接受TACE 治疗2 次或2次以上，每次间隔45周。采用改良Seldinger 方法，在DSA 引导下，经股动脉穿刺插管至肝固有动脉或其分支后造影，观察肿瘤染色、供应肿瘤血管以及是否有血管变异等情况。化疗药物选择为氟尿嘧啶、丝裂毒素、羟基喜树碱、阿霉素或吡喃阿霉素等，以上药物23联，灌注上述药物时用生理盐水稀释成40%50%的溶液，经导管缓慢注入。碘化油1030ml一般与阿霉素充分混合成乳剂后缓缓注入。最后用12mm的明胶海绵栓塞肝癌供血动脉。根据患者的情况，34周后复查血常规、肝肾功能、心电图等而决定是否继续行TACE治疗。所有患者均密切随访，2个疗程TACE治疗后1个月复查CT进行临床疗效评价以进行统计学分析。 1.3 中药治疗 研究组在介入的过程中进行中医辨证治疗，术后随症加减,中药采用扶正解毒方加减。扶正解毒汤基本方：党参、茯苓、白术、白花蛇舌草、半枝莲、赤芍、柴胡、茵陈等。随症加减：恶心呕吐者加竹茹、姜半夏、旋覆花；胁腹痛加重者加元胡、香附、莪术；纳差者加炒谷麦芽、鸡内金、莱菔子；腹泻加重者加芡实、山药、五味子；发热者加丹皮、夏枯草、黄连；黄疸加重者加虎杖、姜黄、栀子；腹水者加大腹皮、车前草、猪茯苓等；肝区疼痛者加延胡索、郁金。每日1剂，加水煎成约400ml，分2次口服,连续服用2个月。 1.4 疗效评价 2个疗程TACE术后1个月行CT扫描以确定临床疗效。疗效评价参照WHO实体肿瘤评价标准进行影像学评价。比较治疗前后影像学上2个垂直的肿瘤最大直径乘积。疗效评价标准为：（1） 完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，影像学检查不能显示肿瘤；（2） 部分缓解（PR）：肿瘤缩小，乘积比治疗前减少50%；（3） 稳定（SD）：乘积比治疗前减少25%或增大25%；（4） 进展（PD）：乘积比治疗前增大25%或出现新病灶。 1.5 统计学方法 所有数据统计均采用SPSS 13.0 软件包进行，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。用Kaplan-Meier法计算生存率、绘制生存曲线，两组生存率的比较用Log-Rank检验。P值小于0.05视为有统计学意义。 2 结果 2.1 临床疗效 62例患者共接受218例次TACE 治疗，全部病例TACE术均顺利完成，接受TACE治疗最多的患者为8 次。患者随访时间在5.521个月之间不等，中位随访时间为11.3个月。2个疗程TACE术后1个月行增强CT扫描进行疗效评价，所有病例均有不同程度的碘油沉积，肝脏肿瘤呈现部分或全部坏死。62例患者均可进行疗效评价，其中完全缓解（CR）3例，部分缓解（PR）43例，稳定（SD）12例，进展（PD）4例。研究组CR 2例，PR 30例，SD 4例，PD 2例，对照组CR 1例，PR 13例，SD 8例，PD 2例。研究组客观反应率为84.2%，对照组客观反应率为58.3%（P=0.017）。两组患者临床疗效比较见表2。表2 两组患者临床疗效比较 2.2 并发症 血液学方面的毒性主要包括：白细胞降低、血小板降低、贫血等。大多数骨髓抑制，经升白细胞、血小板、红细胞等药物对症治疗或成分输血后均可恢复正常。非血液学方面的毒性主要表现为恶心、呕吐、发热、肝区疼痛、纳差、乏力等，经对症支持处理后，上述不良反应在37天后均可减轻甚至消失。研究组和对照组度的血液学和非血液学毒性方面比较见表3。表3 -度不良反应发生率 2.3 生存比较 中位随访时间为11.3个月，全部患者1年生存率为67.7%（42/62），研究组和对照组1年生存率分别为73.7%（28/38）和58.3%（14/24）。两组患者生存率之间的差异具有显著性（Log-Rank检验，P=0.021）。见图 1。 3 讨论 原发性肝癌因其起病隐蔽，发现时大多为中晚期而丧失了手术时机，使介入治疗成为了晚期肝癌姑息性治疗的重要手段。TACE是目前临床上治疗原发性肝癌介入手段的代表，是公认的最佳治疗方法之一 2, 3。TACE通过肝动脉介入灌注化疗，一方面有利于提高局部药物浓度，减少患者化疗的不良反应，从而提高治疗效果，另一方面，肝动脉栓塞治疗可进一步提高介入灌注化疗的治疗效果。由于正常肝实质血供75%来自门静脉，而肝癌细胞90%95%的血供来自肝动脉，故肝动脉栓塞后肿瘤血供减少90%95%，而对正常肝实质的血供影响较小，仅降低35%40%。肝动脉栓塞治疗使肿瘤血供减少，一方面能够使瘤体发生缺血坏死，另一方面又能提高化疗药物的局部浓度，增强化疗药物的局部疗效并减轻其全身不良反应。 然而原发性肝癌是富含血管的恶性实体瘤，其生长迅速，极易发生肝内播散转移和血行转移。一般认为TACE的疗效与肝外侧支循环的建立、残存组织微循环的变化、肿瘤发生耐药性、导管插入部位及TACE治疗的次数等密切相关。另外对于那些有黄疸、腹水、严重肝肾功能不全、明显凝血功能障碍及出血倾向的患者，TACE的临床疗效并不理想。由于TACE仅是一种局部的肿瘤治疗手段，其局部疗效确切，但其对于控制肿瘤的转移病灶并无帮助。同时术中应用化疗药物所引起的骨髓抑制，使机体免疫力受到抑制从而促进了肿瘤转移灶的生长。TACE术后的毒副反应严重影响了肝癌患者的生存质量，阻碍了下一个疗程TACE术的进行。 为此，减轻TACE术后的毒副作用，提高介入治疗的临床疗效，同时配合全身治疗，是改善肝癌患者的生存质量、延长患者生存的重要途径。中医药的积极参与有助于提高TACE治疗原发性肝癌的临床疗效。中医认为，肝癌发病证属本虚标实。本虚者气、血、阴、阳亏虚；标实者血瘀、气滞、痰湿、热毒。由于七情、饮食等致病因素导致机体阴阳失调，正气衰退，为癌肿的生长创造了条件，诱发癌肿形成；另一方面癌肿的迅速发展，又可加剧正气耗伤，促进癌肿生长。原发性肝癌由于发病隐匿，大多数患者明确诊断时往往已处于中晚期，正气已衰，临床若单纯采用肝动脉栓塞化疗，可使正气更损，不利于肝癌的治疗。中医辨证论治治疗肝癌可以提高机体的正气，通过增强机体自身的免疫力达到抗肿瘤效果。另一方面通过辨证施治，可以改善肝癌患者的临床症状，减轻西医治疗手段所带来的不良反应。中药配合介入治疗可改善患者症状、减轻治疗的毒副反应、提高患者生活质量、延长患者生存期。李金昌4将106例原发性肝癌患者随机分为对照组和综合治疗组（中药配合介入治疗）。综合治疗组在介入治疗的同期或前后服用中药，气滞血瘀型用膈下逐瘀汤，肝郁脾虚型用逍遥散，肝胆湿热型用茵陈五苓散，阴虚内热型用滋水清肝饮。结果认为综合治疗组能够显著改善患者的临床症状，在肝区疼痛、疲乏无力、食欲不振等症状的改善方面，明显优于对照组。丁小琳等5将80例肝癌患者于肝动脉化疗栓塞术后随机分为对照组及元胡柴芍承气汤治疗组（延胡索、柴胡、白芍、黄芩、枳实、厚朴、玄明粉、生大黄），观察两组副反应的发生率及严重程度。结果两组副反应的发生率并差异无显著性，但中药治疗组能够降低副反应的发生程度。 临床观察表明，中药配合TACE术治疗可以明显减轻患者在TACE术后不良反应，提高患者的生存质量。本研究通过对62例在我科接受TACE术的肝癌患者进行分析，发现TACE术配合中药治疗能够显著提高肝癌患者的临床疗效，研究组客观反应率为84.2%，对照组客观反应率为58.3%，配合中药治疗同时还能够提高肝癌患者的1年生存率，研究组和对照组的1年生存率分别为73.7%和58.3%。原发性肝癌血供丰富、其生长迅速，极易发生肝内播散和远处转移。TACE术虽然在肝癌中取得了巨大的成功，但由于其仅是一种局部的肿瘤治疗手段，对于控制肿瘤的转移病灶并无帮助。另外，TACE中所应用的化疗药物严重打击了机体的免疫系统，造成免疫系统受抑制，从而促进肿瘤生长。中药治疗作为一种全身的治疗手段，通过扶正祛邪、增强机体免疫力等效应，能够弥补TACE术的缺陷，从而使两种治疗手段协同发挥作用，提高临床疗效、延长患者生存期。 由于大多数肝癌患者均合并有肝硬化，肝功能往往处于代偿和失代偿状态，对介入治疗的反应耐受性差，对化疗药物的反应敏感，常常出现恶心、呕吐、发热、腹