甲亢的核素诊断与治疗.ppt

中山大学附属第二医院核医学科 （孙逸仙纪念医院） 蒋宁一 甲状腺核素检查 1甲状腺摄131i功能试验 原理： 空腹口服131i经胃肠吸收后随血液进入甲状腺， 迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速 度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不 同时间的甲状腺摄131i率来评价甲状腺的功能状 态。可据此绘制出摄131i曲线。 甲状腺摄131i功能（应用） 甲状腺功能亢进症时甲状腺摄131i能力增强 、高峰提前。 近年来因为第三代tsh测定技术的普及，该 检查已不作为甲亢诊断的首选指标。 适应症 对graves病采取131i治疗时计算放射性碘的剂量 ； 鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺炎性破坏（如亚 急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状 腺激素血症。 非毒性甲状腺肿与graves病鉴别，前者甲状腺 摄131i率因相对缺碘也可升高，但高峰不前移，后 者高峰提前。 2、甲状腺核素静态显像 原理： 甲状腺可以摄取和浓聚99tcmo4或放射性碘（ 131i或123i）；前者仅显示甲状腺的摄取能力， 后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能 力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形 态以及放射性分布状况。 甲状腺核素静态显像（方法） 1.显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药 。 2. 99tcmo4常规用量74185mbq（25mci）静脉注射30分钟后 显像； 3. 131i常规用量1.853.7mbq即0.050.1mci（寻找甲状腺癌转 移灶74148mbq即24mci）口服24小时后显像； 4. 123i常规用量7.414.8 mbq即0.20.4mci口服324小时后显 像； 5.儿童甲状腺显像宜用99tcmo4 ，以减少甲状腺所受辐射量。 妊娠、哺乳期妇女禁用131i显像，慎用99tcmo4显像。 甲状腺核素静态显像（应用） 鉴别甲状腺结节功能 根据结节摄取核素能力的不同可分为: 1.热结节 2.温结节 3.冷结节 “热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常组织， 在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺 结节（或腺瘤）。 临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表现，因此，需 要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射99m tc-mibi后再 行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自 主功能性腺瘤。 图1：热结节(右叶） 甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集 区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏。 “温结节” 是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织 相 近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明 显差异。 显像特点：双侧叶内放射性分布均匀，未见到明显的放 射 性分布稀疏区或浓集区。 “温结节”常见于甲状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为 分化好的甲状腺癌。 图2：温结节（左叶） 甲状腺左叶结节处放射性分布与周围甲状腺组织相近 ，未见放射性发布稀疏区。 “冷结节” 是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常组 织，因此该部位出现放射性分布稀疏区或缺损区。 显像特点：甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见 单 一放射性分布稀疏区或缺损区，对侧叶放射 性 分布均匀。 图3：冷结节 甲状腺左叶下极可见一放射性分布缺损区。 甲状腺核素静态显像(应用） “冷结节” 异位甲状腺组织诊断。 判断颈部肿物与甲状腺的关系 甲状腺缺如或发育不良的诊断 3、甲状腺亲肿瘤核素显像（方法） 在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为放射性分布稀 疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，并显像 ，如出现放射性填充现象时，视为亲肿瘤显像阳 性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。 甲状腺亲肿瘤核素显像（应用） 不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌: 201tl、99tcm-mibi（甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示 分化型甲状腺癌，其特异性为8090，少部分良性结 节也可以显像阳性； 99m tc-dmsa（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓 样癌，其灵敏度大于80，特异性100； 99m tc-奥曲肽和131i-mibg（间位碘代卞胍）可用于甲状 腺髓样癌诊断。 甲状腺正电子发射断层显像（原理） 18fdg（18氟脱氧葡萄糖）为葡萄糖的类似物，18f 可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。 18fdg可作为示踪剂进行pet显像，通过观察 18fdg-6-p在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、 恶性质。 甲状腺正电子发射断层显像（应用） 131i全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵 （na/i泵），对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳 性率较高; 18fdg pet对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高; 18fdg pet不能完全取代 131i全身显像。 图4.甲状腺乳头状癌131碘全身显像 患者颈部、双肺、多处肋骨、肝脏、骨盆、股骨等部位可见较大量异常放射 性浓集点。 部分甲状腺良性病变可以浓集18fdg，特别是甲状腺腺瘤 ，可以表现很高的18fdg摄取，suv值（标准摄取值）达 到3.06.0以上。（通常suv2.5作为良、恶性病变的诊 断界限，suv大于3.0通常考虑为恶性病变）。 18fdg pet 在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为 13 全身显像的补充，适用于： 于血清tg水平升高但131i全身显像阴性而疑有甲状 腺癌复发和远处转移癌灶者。 甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移 病 灶的探测。 131i全身显像已发现肿瘤复发或转移，18fdg pet有可能 发现更多的转移病灶。总之，18fdg pet显像不是诊断 甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌 的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定。 放射性核素放射性核素131i i治疗甲治疗甲 亢亢 放射性碘治疗graves病原理与特点 131i 体内甲状腺 辐射生物效应 131i衰变时产生射线射程短（1mm）不影响其 它组织与器官 ； 只要剂量适当，放射性“切除”部分甲状腺组织 而保留一定量，达到治愈目的。 内照射病理生理学基础 甲状腺有较强的摄取碘的能力 甲亢时 ，甲状腺组织的摄取碘的能力明显增强， 通过131i衰变时释放的射线对甲状腺组织进行 破坏 病理学改变 交叉火力效应(cross fire) 。中心部位接受辐射 剂量大于边缘部位。 131i作用24周，甲状腺组织见水肿、变性、 上皮肿胀、空炮形成、滤泡破坏等病理改变。 23月，甲状腺组织有淋巴细胞侵润、滤泡上 皮脱落、纤维组织增生等改变。 131i治疗gd的适应证 1、graves甲亢患者。 2、对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差， 或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或手术后复 发的青少年graves甲亢患者。 3、 graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。 4、 graves甲亢伴房颤患者。 5、graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131i 率增高的患者。 禁忌证 l妊娠期和哺乳期妇女。 l急性心肌梗死患者。 l严重肾功能障碍的患者。 治疗前患者的准备 l甲状腺吸碘率的测定，禁用影响甲 状腺摄碘功能的药物和食物 l甲状腺重量的估算（ect、b超） l 131i在甲状腺内有效半衰期（teff） 的测定 131i的给药方法分类 l分次治疗法和一次治疗法 l固定剂量和个体计量法 影响给药剂量的因素 l 甲状腺的重量 l 甲状腺的吸碘功能及有效半减 期 l 甲亢的病程长短与严重程度 l 甲状腺质地与甲亢治疗史 l 其他因素 131i用量计算公式 ddm/最高吸碘 率 d：131i用量 d：计划用量，常取70120uci/g m：甲状腺重量（g） 关于给药剂量与方法 提出每g甲状腺组织计划量为： 70120ci 旧版： 70100 ci 131i治疗剂量555mbq采用一次口服 法，555mbq可可采用分次给药法 没有说一定要分次给药，97版规范使 555mbq者采用分次给药法。 131i治疗甲亢与合并症处理 l 甲亢性心脏病 l 甲亢合并肝损害 l 甲亢合并graves眼病 l 甲亢合并周期性麻痹 l 甲亢合并血液学异常 l 甲亢合并糖尿病 并发症b并发症c 并发症a 甲亢 合并症处理原则 早期明确诊断；认真分析与甲亢的关系。 及时处理，正确用药，理顺与131i治疗甲 亢的关系。 注意轻重缓急，制定合理的治疗方案。 具体问题具体分析，治疗个体化。 （个人观点，仅供参考） 131i治疗青少年甲亢 l 青少年甲亢好发于1012岁 l 131i对青少年无致癌、致畸作用 l 是否应用131i治疗存在争议 治疗后的反应及处理 早期反应：乏力、头晕、颈部不适、食欲下降 、 皮 肤瘙痒、甲状腺肿胀等。 一般无需特殊处理、可对症处理。个别病情严 重的，应防止甲亢危象的发生，一旦发现，按内 科治疗危象处理。 治疗反应：甲状腺功能低下 国外报告的早发甲减率平均约为10%左右，而 晚发甲减以每年2%3%的比例逐年递增，10年 后累计发生率可达70%。 国内报告的早发甲减率差别较大，多在 5%20%之间，但平均仍为10%左右，而晚发 甲减率及递增率比国外低，治疗后随访1030 年的有关资料显示，累计发生率为30%60%， 年递增率为1%2%。 对131i治疗后甲减的看法 共同的观点（各学科）： 131i治疗后出现甲减是不可避免的 核医学医生观点：核医学医生观点： 甲减是评价甲亢131i治疗效果的指标之一； 甲减的出现是 131i治疗甲亢的最终转归之一。 几点认识 131i治疗后甲减属医源性甲减，病理生理学机理 明确，诊断容易，治疗简单，费用低廉。 替代治疗对存活无影响。 规范化131i治疗后甲减不属于医疗事故。 131i治疗gd的疗效判断标准 痊愈：甲状腺毒症的症状、体征消失，血中t3、t4 、 tsh恢复到正常水平 好转：患者的甲亢症状减轻，体征未完全消失，血清 中t3、t4未降到正常范围或降到正常范围又 上 升超过正常值 131i治疗gd的疗效判断标准 无效：患者的甲亢症状和体征无变化或反而加重， 甲 状腺体积未见缩小，血清t3、t4一直高于正 常 水平 甲减：131i治疗后出现甲低的症状和体征，血清甲状 腺 激素低于正常，tsh增高 131i治疗gd的疗效判断标准 l 131i治愈率为5080，有效率95以上。治 愈率与剂量的大小成正相关。剂量小治愈率低 ，甲减发生率也低；剂量大，治愈率高，甲减 发生率也高。及时的发现甲减并行替代治疗十 分重要，但任何一种治疗方法都不可避免的产 生甲减，应该正确对待。 辐射防护 l 尽量缩短与放射性碘源的接触时