原发性高血压临床路径(含患者版).doc

原发性高血压临床路径标准住院流程一、原发性高血压基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10 11）（二）诊断依据根据中国高血压防治指南（2010年版）、实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、内科学（第七版）（陆再英 钟南山主编，人民卫生出版社）。原发性高血压简称高血压1.高血压诊断标准在未用抗高血压药的情况下，非同日3次血压测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。2.特殊高血压(1). 高血压急症和高血压亚急症高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。(2). 难治性高血压在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。3.高血压水平分级(1). 1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；(2). 2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；(3). 3级高血压：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。4.简化的高血压危险分层（1）. 影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况. 危险因素指年龄男性55岁、女性65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖（BMI28kg/m2）；. 靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；. 临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。中国高血压防治指南（2010年版）。（2）. 根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：其他危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危5. 鉴别诊断高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。（三）. 进入路径标准1. 第一诊断原发性高血压（疾病编码ICD-10：I10 11），3级高血压或须要住院的1-2级高血压患者。2. 除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（四）. 治疗原则1. 个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。2. 根据国家基本药物制度，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。（五）. 治疗方案的选择及依据根据中国高血压防治指南（2010年版），国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等。1. 治疗目标（1）. 一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；（2）. 老年65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；（3）. 年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。2. 治疗方案（1）. 根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。（2）. 非药物治疗：高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。（3）. 药物治疗. 钙拮抗剂：长效制剂硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片；短效制剂硝苯地片、尼群地平。. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利。. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦。. 利尿剂(噻嗪类)：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、吲达帕胺。. 受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。. 受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。. 固定复方制剂：复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、珍菊降压片。新型复方制剂：赖诺普利氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。（六）. 标准住院日为7-14天（七）. 住院期间检查项目入院后1-3天1. 必需的检查项目（1）. 基本检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。（2）. 常规血生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标记物、甲乙丙肝、HIV、TP。（3）. 心电图、头颅+胸部CT、腹部B超、超声心动图、踝肱动脉指数、24小时动态血压、24小时动态心电图、眼底检查。2. 根据患者具体情况可查：（1）. 心肺五项、24小时尿蛋白定量、24小时尿钾。近年来，心肌类疾病的发病率越来越高，对人类的生命安全造成了很大的威胁，医学也一直致力于此项的研究，最新研究发现利钠素家族包括：心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide ANP)、脑钠素(brain natriuretic peptide，BNP)、C型利钠素(c-type natriuretic pepdde，CNP)。利钠素家族是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗剂，也抑制后叶加压素及交感神经的保钠、保水作用。ANP和BNP两者的作用相似，之前对利钠素与蛛网膜下腔出血(SAH)后的低血钠的关系做过较多的研究，但其与SAH的关系的研究则较少。 因此NT-proBNP成为心肌衰竭诊断的首选体外诊断试剂，由于心肌类疾病发病迅速因此诊断是关键，NT-proBNP就解决了这个难题（2）. 肾脏、肾上腺、颈动脉和肾动脉超声、CT、MRI。（八）. 出院标准 1. 血压达标。 2. 症状改善。（九）. 变异及原因分析1. 血压难以控制，考虑难治性高血压。2. 考虑继发性高血压，需进转院一步检查明确诊断。 3. 治疗过程出现并发症，需要转科或延长住院时间。 原发性高血压临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性高血压ICD10：I11 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14 天日期住院第1-2天住院第3-7天住院第7-14天主要诊疗工作 询问病史和体格检查 完善常规检查 完成病历书写 与继发性高血压鉴别 评估是否特殊高血压： 高血压急症 高血压亚急症难治性高血压 高血压急症或严重临床疾患或严重靶器官损害或严重合并症者必要时入住CCU病区 上级级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗计划 完善辅助检查 检测测血压 高血压常规治疗 若合并院内感染抗感染 若存在合并症进行对应治疗（电解质紊乱，肝损害，焦虑症或抑郁症、心律失常） 治疗伴发临床疾患 治疗靶器官损害 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可否出院 再次评估合并感染情况、临床合并症情况、危险因素、靶器官损害情况、伴发临床疾病情况 完成出院病历 通知出院 对患者进行出院前健康宣教 向患者及家属交代出院后注意事项（包括植入冠脉支架的患者注意事项），预约复诊时间。重点医嘱长期医嘱 心内科护理常规 一/二级护理(据危险分层、靶器官损害、并发心脏疾病) 低盐低脂饮食 血压监测（重症患者多参数心电监护等） 降压治疗（合并糖尿病、高脂血症者，降糖调脂治疗）临时医嘱 血、尿、大便常规+隐血 肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标记物、甲乙丙肝、HIV、TP、心肺五项、 心电图、头颅+胸部CT、心脏彩超、腹部B超、颈动脉B超、踝肱动脉指数、24小时动态血压、24小时动态心电图、眼底检查长期医嘱 心内科护理常规 一/二级护理(根据病情变化调整护理级别) 低盐低脂饮食 血压检测 继续降压等治疗（根据上级医师查房调整治疗方案） 有有创血流动力学检测必要进行有创血压的检测 有行冠脉造影必要时给予口服抗血小板药物临时医嘱 异常检查复查 完善未完成辅助检查 进一步检查双肾、颈和肾动脉超声，肾上腺或头颅MRI或者增强CT 需要抗感染者给予血培养 动脉有创穿刺 冠脉造影术前、术后常规医嘱出院医嘱： 改善生活方式，持续药物治疗 出院带药（根据具体情况）定期门诊随诊主要护理工作 入院宣教和疾病防治教育 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成病人心理与生活护理 可以转出CCU者办理相关事项 如果不能转出CCU：记录原因 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作： 出院指导，进行出院后的治疗和生活方式宣教；出院患者，帮助办理出院手续等事宜病情变异无 有，具体原因无 有，具体原因：无 有，具体原因：护士签名医师签名第 7 页 共 7 页高血压患者版临床路径告知单患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 住院天数住院第1-2天住院第3-7天住院第7-14天医生的工作 询问病史和体格检查 完善常规检查 完成病历书写 必要时与继发性高血压鉴别 高血压急症或严重临床疾患或严重靶器官损害或严重合并症者，必要时入住CCU病区 上级级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗计划 进一步完善辅助检查 检测测血压 高血压常规治疗 若合并院内感染抗感染 若存在合并症进行对应治疗（电解质紊乱，肝损害，焦虑症或抑郁症、心律失常） 治疗伴发临床疾患 治疗靶器官损害 上级医师查房及进一步诊疗评估，确定患者可否出院 完成出院病历 通知出院 对患者进行出院前健康宣教向患者及家属交代出院后注意事项（包括植入冠脉支架的患者注意事项），预约复诊时间。护士的工作 入院宣教和疾病防治教育 完成病人心理与生活护理 安排