重症病人的评价和认识ppt演示课件

重症病人的评价和认识 . 2 课程目的 早期识别重症病人 早期信号：症状与体征 早期干预的重要性 病情严重性的评估与判断 常用评分方法 非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分 重症评分系统的评价 2. 3 第一部分：发现重症病人 3. 病例 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg ，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱 和度92%。 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5 治疗: 无创通气，强心，利尿 4 4. 5 传统的诊治流程 病史 时间。 治疗诊断检查查体 耗时漫长，不适用于重症病人！ 5. 6 早期识别重症病人 致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响 利于判断? 掩盖病情? 6. 7 不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重 7. 8 早期诊断及治疗 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况 即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间 8. 第二部分：重症病人的评价 9. 10 评价步骤 病史 查体 表格记录 化验检查 治疗 10. 11 一 病史采集 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？ 主要特点 目击者、家属、医护 主要表现 更多细节信息 主诉 既往疾病，手术 住院过程 药物和过敏史 家族史 系统回顾 11. 12 二 查体 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？ 望，听，触（ABCs） 气道 呼吸和氧和 循环 神志 按器官系统查体 呼吸系统 心血管系统 腹部及消化道 中枢神经肌肉系统 内分泌及凝血系统 12. 13 Airway 气道 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统 异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动 ，三凹征，神志改变 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉：气流减少或没有 13. 14 Breathing 呼吸 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿， ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动 ，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等 14. 呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意 无论何种程度 是反映病情恶化 最重要的、独立的，危险指标 15. 16 Circulation 循环 病因： 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变， 心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等 16. 17 三 表格记录 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？ 基础生命体征 心率，心律 血压 呼吸频率，氧饱和度 清醒程度 病历记录 查体记录 诊断和鉴别诊断 病程记录 17. 18 四 化验检查 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？ 血气分析 动脉或者静脉 快速血乳酸 ScvO2 血糖 血常规，生化 胸片 心电图 微生物检查 18. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 是反映 危及生命状态的最重要指标 19. 20 五 治疗 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？ 与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应 ，回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所 取得相关专家的建议和 协助 20. 病例 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg ，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱 和度92%。 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5 治疗: 无创通气，强心，利尿 2121. 总结 早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精 确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应 22. 第三部分：ICU评分系统 23. 24 评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配 24. 25 评分系统模型的建立与评价 建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic 回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标 AUROCC 0.8 CAL拟合优度检验 25. 26 ICU 常用评分系统 非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA LODS 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay 26. 27 急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出 APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHE简便可靠，设计合理，预测准确 ，免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统 ，分值越高，表示病情越重，预后越差， 病死率越高。 27. 28 APACHE的结构和使用方法 APACHE由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分 共12项。 B项：年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。 C项：慢性健康评分。 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。 28. 29 A 急性生理评分 前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液 生化和血气分析指标构成 各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1-4分 ，正常为0分。 在评价肺氧合功能时 如吸氧浓度（FiO2）0.5，用动脉氧分压（PaO2）作 为评分指标； 如FiO2 0.5，则用肺泡-动脉氧压差（A）DO2 作为评分指标。 29. 30 对血液酸碱度的测定首选动脉血PH值，如无血气分 析则记录静脉血HCO3。 如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（Cr）项的记分加 倍。 第12项为Glasgow评分（GCS） 主要反映中枢神经系统功能 其评分越高，表示病情越轻，正常为15分 以15减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。 A 急性生理评分 30. 31 B 年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评 为0-6分。 31. 32 C 慢性健康评分 有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾 病 如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治 疗者加2分。 心血管系统： 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现， 如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美 国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。 32. 33 C 慢性健康评分 呼吸系统： 慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活 动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧 ，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉 高压（5.33kPa），或需呼吸机支持。 肝脏： 活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压 致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷 史。 33. 34 C 慢性健康评分 肾脏： 接受长期透析治疗。 免疫功能障碍： 接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇 激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白 血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 34. 35 Knaus等认为： 患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择 期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能 与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此 未手术和急诊手术同样计分。 以上A、B、C三项之和即为APACHE评分。 35. 36 生理指标不正常值高限 0 不正常值低限 43211234 1、体温（肛温）(C） 4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.9 2、平均动脉压（ mmHg） 160130-159110-12970-10950-6949 3、心室率（次/分） 180140-179110-13970-10955-6939 4、呼吸（次/分） 5035-4925-3412-2410-116-95 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 0.5) 500350-499200-349 200 b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 55 6、动脉PH 7.77.6-7.697.5-7.597.33- 7.49 7.25-7.327.15-7.247.15 7、血浆钠（mmol/L ） 180160-179155-159150-154130-149120-129111-119110 8、血浆钾（mmol/L ） 76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5 36. 37 9、血浆肌酐（ mg/dl）急性肾衰评 分加倍） 3.52- 3.4 1.5-1.90.6-1.4 0.6 10、HCT(%) 6050-59.946-49.930-45.920-29.920 11、白细胞（千 /mm3) 4020-39.915-19.93-14.91-2.91 12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值 A、总急性生理评分（APS）=12项评分总 和 C、慢性健康善评分； 器官功能严重不足或免疫力低下 病人的评分； a、不能手术或急诊手术者-5分 b、择期手术者-2分 APACHE 评分； A+B+C的和 A;APS评分 B：年龄评 分 C：慢性健康状况评分 B、年龄评分 年龄（岁） 评分值 44 0 45-54 2 APACHE 总值评 分； 55-64 3 65-74 5 75 6 37. 38 Glasgow昏迷评评分(GCS) 睁眼(E)语言(V)运动(M) 自主睁眼 4 语言正常 5 遵嘱动作 6 语言刺激睁 眼 3 语言混乱 4 疼痛定位 5 疼痛刺激睁 眼 2 用词不恰 当 3 疼痛刺激屈 曲 4 不睁眼 1 声音无法 理解 2 疼痛(异常) 屈曲 3 无语言 1 疼痛伸展 2 疼痛无反应 1 38. 病例 女性，56岁。 脑出血，急诊血肿清除术后。 既往：高血压病。冠心病，心功能级。 查体：昏迷，疼痛刺激仅有肢体伸展反应。体温 38.3，血压175/85 mmHg，HR 160bpm, RR 28 bpm,FiO2 40% 化验：PaO2 65 mmHg，pH 7.36，Na 148，K 3.2 ，Cr 1.5 mg/dl，HCT 17.8%, WCC 11。 3939. 40 生理指标不正常值高限 0 不正常值低限 43211234 1、体温（肛温）(C） 4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.9 2、平均动脉压（ mmHg） 160130-159110-12970-10950-6949 3、心室率（次/分） 180140-179110-13970-10955-6939 4、呼吸（次/分） 5035-4925-3412-2410-116-95 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 0.5) 500350-499200-349 200 b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 55 6、动脉PH 7.77.6-7.697.5-7.597.33- 7.49 7.25-7.327.15-7.247.15 7、血浆钠（mmol/L ） 180160-179155-159150-154130-149120-129111-119110 8、血浆钾（mmol/L ） 76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5 40. 41 9、血浆肌酐（ mg/dl）急性肾衰评 分加倍） 3.52- 3.4 1.5-1.90.6-1.4 0.6 10、HCT(%) 6050-59.946-49.930-45.920-29.920 11、白细胞（千 /mm3) 4020-39.915-19.93-14.91-2.91 12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值=15-411 A、总急性生理评分（APS）=12项评分总 和 C、慢性健康善评分； 器官功能严重不足或免疫力低下 病人的评分； a、不能手术或急诊手术者-5分 b、择期手术者-2分 APACHE 评分； A+B+C的和 A;APS评分 B：年龄评 分 C：慢性健康状况评分 B、年龄评分 年龄（岁） 评分值 44 0 45-54 2 APACHE 总值评 分；A25 55-64 3 B3 65-74 5 C5 75 6 33 41. 42 APACHE的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险 系数+0.603（仅用于急诊手术者） 42. 43 多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score ) Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能 状态 对其他影响预后的因素没有考虑 43. 44 MODS 器官衰竭变量0分1分2分3分4分 呼吸系统PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-150240 PAHR 压力调整心率 HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-3