心内科首次入院记录模板大全先心病

是是是 心内科 ABC-102013年月日 首次病程记录患者， 男女，岁，因“发现心脏杂音 年” 于2013年 月 日 时 分入院，于2013年 月 日 时 分查看病人。一、病例特点：患者年前因“感冒”就诊学校体检时发现“心脏杂音”，疑为“先天性心脏病 动脉导管未闭 房 室间隔缺损”，但未进一步诊治，一年来自觉劳累，活动后疲乏，剧烈活动后感胸闷、气促，到我院就诊，行心脏彩超示：“先天性心脏病动脉导管未闭 房 室间隔缺损”，为求进一步诊治收住院。患者幼时哭闹时无紫绀，剧烈活动后无蹲踞，无四肢关节游走性红、肿、热、痛及行走不便，无劳力性胸痛及呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿，无黒朦、晕厥。起病以来患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常。既往否认有“高血压病”史年，血压最高达mmHg，平时口服“厄贝沙坦150mg，1次/日，氨氯地平5mg,1次/日”治疗，有“慢性胃炎”史多年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，年因胆囊结石行过“胆囊切除术”，无外伤、输血史及药物过敏史，对“青霉素、磺胺”过敏。预防接种史不详。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏；耳、鼻未见异常；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内外cm，胸骨左右缘第肋可触未触及震颤；心界向左下不大；心率 次/分，心律齐(不齐，可闻及早搏 次/分；房颤律，第一心音强弱不等、快慢不一)，（心尖区、主动脉瓣第一、二、肺动脉瓣、三尖瓣、胸骨左缘第2、3、4肋间）听诊区可闻及（ /6 SM、DM）吹风样机器样杂音，A2P2。腹平坦，未见肠型及蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及；叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，双肾无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常存在。肛门、外生殖器外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，可见杵状指（趾），关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：入院心电图：窦性心律心动过速，左右房室增大。外院心脏彩超：动脉导管未闭、房室间隔缺损。二、拟诊讨论: 诊断依据：1、男女性，“发现心脏杂音 年”病史；2、入院查体所示；3、外院心脏彩超所示。入院诊断：1、先天性心脏病，动脉导管未闭、房、室间隔缺损，心脏扩大，窦性心律，心功能级（NYHA分级）。鉴别诊断：1、房间隔缺损，动脉导管未闭，行心脏彩超检查有助于鉴别；2、室间隔缺损，行心脏彩超检查有助于鉴别；3、房室间隔缺损，行心脏彩超检查有助于鉴别。三、诊疗计划：1、积极完善相关检查如血常规、血糖、肝肾功能、X线及心脏彩超等；2、择期行动脉导管未闭、房、室