各种类型病程记录形式内容参考

附件18 云南省统一住院病历病 历 附 页姓名： 科别： 床号： 住院号： 首 次 病 程 记 录 年 月 日 时 分 患者：（姓名） 性别: 年龄: , 因（主诉）于 年 月 日 时 分 入院。于 年 月 日 时 分查看病人。 一、 病例特点(对病史、体格检查、辅助检查中的阳性资料、与鉴别诊断 有关的阴性资料进行全面分析、归纳、整理后写出病例特点, 应简明扼要，可提 炼成:1,2,3,4, , , ,)。 二、拟诊讨论: 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: （1.诊断名称, 诊断依据：1，2，3.；） （2.诊断名称, 诊断依据：1，2，3.；） 鉴别诊断：本病尚不能确诊，存在应与下列疾病鉴别:（鉴别诊断至 少写2种疾病,应简明扼要） 三、诊疗计划:（简明扼要写出具体的检查、治疗措施安排，病情告知、注意事项等方面的内容。） 签改时间:_年_月_日_时 分 / 完成时间: _年_月_日_时 分 上级医师 职称 签名 /（书写者）职称 签名 （首次病程记录须于患者入院8小时内由在本院有合法执业资质的经治医师或 值班医师书写）。 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 云南省统一住院病历病 历 附 页姓名： 科别： 床号： 住院号： 年 月 日 时 分 (上级医师姓名职称)医师查房（及告知）记录 (上级医师姓名职称)医师于 时间查房,参加人员： (上级医师姓名职称)医师查房后分析患者病例特点如下(含补充病史、体征)：1. 2. 3. ； 根据上述特点及诊断依据,提出诊断如下：(1. 2. 3.)， 鉴别诊断：(1. 2. 3.) 诊疗计划:( 1. 2. 3. ) 注意事项: (1. 2. 3.) 如上级医师与患者或家属进行了谈话、告知还应写明谈话情况，患者及家属 表态意见，患者或家属（受托人）签字。也可单独书写谈话、告知记录）。 签改日期： （查房的上级医师 职称 姓名） /（记录者 职称 姓名） 云南省统一住院病历 第 页 病历附页附件18 云南省统一住院病历病 历 附 页姓名： 科别： 床号： 住院号： 年 月 日 时 分 抢 救 （及病情告知）记 录 患者于_时_分出现_病情变化,_时_分到位诊视病人，追问病史： 查体：生命体征和阳性体征及可供鉴别的阴性症状、体征，必要的急诊辅助检查，对发生的情况判断,需补充的诊断、抢救的措施，_时_分向 （职称、姓名） 医生汇报，（姓名，职称）医师于 时 分到位，抢救时诊视情况及措施；抢救 效果（抢救后生命体征，重要阳性症状、体征，辅助检查结果变化）。参加抢救 者：（医护人员职称、姓名）。（如医师与患者或家属进行了谈话、告知还应写明谈话情况，患者及近亲属表态意见，患者或近亲属（受托人）签字。也可单独书写谈话、告知记录）。 （记录者）职称 姓名 （抢救记录须在抢救结束6小时内完成。病人发生抢救，医师应及时告知患方。） 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 云南省统一住院病历病 历 附 页姓名： 科别： 床号： 住院号： 年 月 日 时 分 转 出 记 录 ( 转 入 记 录) 姓名 性别 年龄 主诉： 入院日期： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目的及转出(入)时间： 医师职称 签名 （转科记录要求在转出时立即完成，接收记录在转入后24小时内完成，危重病人在30分钟内完成）。 云南省统一住院病历 第 页 病历附页云南省统一住院病历病 历 附 页姓名： 科别： 床号： 住院号： 年 月 日 时 分 (科内或院内)病例讨论记录） 讨论时间： 地 点： 参加人员（职称、职务、姓名）： 主 持 人（职称、职务、姓名）： 发言人意见：（职称、职务、姓名及意见） 讨论总结意见：(1. 对主要病情的分析意见 ) (2. 讨论后诊断 ) (3进一步要做的检查,处理及注意事项) （记录者）职称 姓名 （是由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关 医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，要求在讨论结束后24小时 云南省统一住院病历 第 页 病历附页内完成） 云南省统一住院病历病 历 附 页姓名： 科别： 床号： 住院号： 年 月 日 时 分 死亡病例讨论记录 讨论时间： 地 点： 参加人员（职称、职务、姓名）： 主 持 人（职称、职务、姓名）： 发言人意见：（职称、职务、姓名及意见） 讨论总结意见：(1. 主要病情发生发展演变经过、诊疗经过，诊疗是否得当) (2. 讨论后诊断 ) (3死亡原因) （记录者）职称 姓名 （是由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关 云南省统一住院病历 第 页 病历附页医务人员对死亡病例讨论、分析的记录，要求在死亡后24小时内完成） 云南省统一住院病历病 历 附 页姓名： 科别： 床号： 住院号： 年 月 日 时 分 阶 段 小 结 姓名 ，性别 ，年龄 ，因（主诉） 于 年 月 日 时 分入院。目前住院天数： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 诊疗计划及注意事项： 医师职称 签名 云南省统一住院病历 第 页 病历附页（患者住院1个月以上要求书写阶段小结，以后不得少于每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。） 云南省统一住院病历病 历 附 页姓名： 科别： 床号： 住院号： 年 月 日 时 分 病情告知、谈话记录 谈话时间： 地 点： 参加人员：（患方人员姓名，与患者关系，非本人签字时监护人或受托人必须在场，医务人员职称、职务、姓名） （姓名）医师告