与病原学精准治疗课件

华中科技大学附属同济医院感染科 宋建新 ？ 一. 分析侵入的途径，推测可疑的病原体 二. 评估病原体的致病性，恰当选择药物 三. 寻找感染部位，明确感染的程度 四. 综合多种因素，优化治疗策略 一. 如何寻找可疑的病原体？ Reiner Wiest and Guadalupe Garcia-Tsao. HEPATOLOGY, Vol. 41, No. 3, 2005 （3）根据不同标本来源分析常见的病原体 （4）根据不同感染部位分析常见的病原体 入侵可能性 寻找线索 起病阶段 指患者出现明 显症状和体征 的时间点，前 推1-2周，即潜 伏阶段 机体天然屏障受 损或免疫功能低 下时，病原体入 侵可能性大，容 易导致感染发生 宿主因素 流行病学因素行 为因素 医源性因素 药物因素 宿主因素行为因素医源性因素 粘膜屏障损伤近期生活工作节奏突变近期洁牙或牙齿修补术 糖尿病、慢性肝、肾疾病病前各种原因受凉整形及整容术 脾脏及扁桃体切除史近期换用化妆品人工流产术 营养不良病前更换花草导管及支架植入史 遗传性疾病病前更换衣物人工关节植入史 流行病学因素长期从事超负荷工作人造窦道及瘘管等 居住地或工作环境污染长期睡眠不足药物因素 饲养及密切接触动物史不良饮食习惯病前自服避孕药物 不洁饮食不良烟酒习惯病前自服减肥药物 近期旅行史不洁个人卫生习惯病前自服滋补药物 周围人群流行病区域居住史病前自服中草药物 近期流行病学区域居住病前自服激素、免疫抑制剂 等治疗药物等 职业暴露与损伤 1. 关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势 2. 分析-内酰胺酶与抗生素疗效关系 3. 鉴别铜绿假单胞菌等条件致病菌的定植与感染 4. 分析是否为单一或多种致病菌所致的感染 5. 关注多重耐药的革兰阴性和阳性致病菌 1. 1. 关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势 年份医院数株数革兰阴性菌革兰阳性菌 2005年822774152447530 2006年12338112306210749 2007年12360012363712364 2008年12362162518411032 2009年14436703100212668 2010年14 478503428213568 2011年 15592874241516872 2012年15723975204320354 2013年16845726170922863 2014年17789555732021635 201520887786229726481 三七开 细 菌 检出率% 20092009年年 CHINET CHINET 4367043670株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌 2008-CHINET资料 2014年Chinet 20142014年年 CHINET CHINET 78893株临床分离株中前十位细菌临床分离株中前十位细菌 检出率% p2005-2010年前六位：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌 p2011年起：肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升 大肠埃希菌（3949） 肺炎克雷伯菌（2136） 鲍曼不动杆菌（2016） 铜绿假单胞菌（2646） 阴沟肠杆菌（641） 嗜麦芽窄食单胞菌（1088） 2. 分析-内酰胺酶与抗生素疗效关系 外膜通透性降低 抗生素的渗透障碍 12% 外排泵机制 8% 细菌产生-内酰胺酶 80% 细菌有能量依赖性的主动外排泵 抗菌药物为底物（多重耐药） 肠杆菌科革兰氏阴性菌肠杆菌科革兰氏阴性菌的主要耐药机理的主要耐药机理 亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月1315日 lExtended lSpectrum lBeta- lLactamases ESBLs ESBLs Plasmid-Mediated Plasmid-Mediated E E xtended xtended S S pectrumpectrum B B eta-eta- L L actamaseactamase ESBLESBL的传播模式图的传播模式图 E. coli 36(suppl 1):S42 2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版 3.Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787 亚胺培南优化给药方案： 增加给药次数或延长静脉滴注时间 药物 获得较好杀菌活性所 需%TMIC 碳青霉烯类40% 青霉素50% 头孢菌素60-70% 延长-内酰胺类药物TMIC 时间可获得更好的疗效 内酰胺类药物治疗重症感染(粒缺伴发热) 时，应维持TMIC时间达66%-100% 对于耐药菌感染，当内酰胺类药物 TMIC时间达90%-100%时可获得更好杀 菌效应 6.6. 关注特殊的替加环素，多粘菌素关注特殊的替加环素，多粘菌素 的治疗效果的治疗效果 l四环素类衍生物，为甘氨酰环素类抗菌药物, 通过抑制细菌蛋白质 合成发挥抗菌作用。 四环素四环素米诺环素米诺环素替加环素替加环素 l属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素B和粘菌素两种。粘菌素对产 NDM-1细菌MIC90为2-32mg/L，敏感率89%-100%。小样本研究 提示单用治疗效果差，需要和其它药物联合用药。口服不吸收， 需要静脉注射给药，肾毒性明显。 多粘菌素多粘菌素B B 多粘菌素多粘菌素E E 药物MIC5 0 MIC9 0 敏感率%耐药率% 替加环素0.511000 多粘菌素B488.111.9 阿米卡星83273.38.3 庆大霉素485033.3 亚胺培南8837.537.5 四环素4835.619.2 美洛培南8832.750 环丙沙星4432.160.7 头孢吡肟161626.259.5 氨曲南161615.578.6 哌拉/他唑646410.773.1 厄他培南8327.773.1 对产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（104株）体外抗菌活性比较 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Feb. 2008, p. 570573 1. 对葡萄球菌属(甲氧西林敏感及耐药株)、糖肽类中介金黄色 葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌具高度抗菌活性。 2. 对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗 菌作用, 3. 对鲍曼不动杆 菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性, 4. 对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和不动杆菌具有良好抗菌活性 。 5. 对于拟杆菌属、产气荚膜梭菌以及微小消化链球菌 等厌氧菌有 较好作用。 6. 对支原体属、快速生长分枝杆菌亦具良好抗菌活性。 7. 但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。 替加环素 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 保持很好的敏感性 多黏菌素 7. 从流行病学趋势到抗生素治疗指南 （常见革兰阳性和阴性致病菌的药物选择） 17309株大肠肠埃希菌对对抗菌药药的耐药药率（%） 12552株克雷伯菌属对对抗菌药药的耐药药率（%） 大肠杆菌及肺炎克雷伯菌感染指南推荐意见大肠杆菌及肺炎克雷伯菌感染指南推荐意见 感染类型致病菌宜选药物可选药物 血流感染的病原 治疗 大肠埃希菌等肠 杆菌科细菌 第三代头孢菌素 或-内酰胺类/ - 内酰胺酶抑 制剂 菌株之间对药物敏感性 差异大， 需根据药敏试验结果选 药，并需注意对氟喹诺 酮类耐药者多见 血流感染的病原 治疗） 大肠埃希菌、克雷伯 菌属等肠杆菌科细菌 （ESBL 阴性） 无产ESBLs 菌感染高危因 素：头孢噻肟，头孢曲松 等第三代头孢菌素，氟喹 诺酮类，氨基糖苷类 菌株之间对药物敏感性 差异大，需根据药敏试 验结果选药，并需注意 对氟喹诺酮类耐药者多 见 血流感染的病原 治疗 大肠埃希菌、克雷伯 菌属等肠杆菌科细菌 （ESBL 阳性） 有产ESBLs 菌感染高危因 素：碳青霉烯类，-内酰 胺类/-内酰胺 酶抑制剂 菌株之间对药物敏感性 差异大，需根据药敏试 验结果选药，并需注意 对氟喹诺酮类耐药者多 见 7700株铜绿铜绿 假单单胞菌对对抗菌药药的耐药药率（%） 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或 抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦） 加加 l抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或 l氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素） l多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的 菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素；抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素；含有内酰胺酶抑制剂的 复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）；氟喹诺酮类抗菌 药物；氨基糖苷类抗生素。 l广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，EDRAB） 是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。 l全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对目前所 能 获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。 9503株不动动杆菌属(鲍鲍曼不动动93.4%)对对抗菌药药的耐药药率（%） 1. 以酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素、替加环素、四环素和氨基糖 苷类为基础单药治疗。 2. MDRAB:头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 ，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。 3. EDRAB： 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米 诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦 ）、碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦 的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物 、氨基糖苷类抗生素。 三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗 生素或亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等22,21。 MDRAB的治疗方案 MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑(7.3% Vs 14.7%) 未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。 MRSA对复方磺胺甲噁唑的耐药率较低，为7.3%；对其他均40%以上。 屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素反之（26.2% Vs 3.9%）。 102株VRE中，粪肠球菌7株、屎肠球菌95株 可分型51株VRE中，vanA 34株（均为屎肠球菌）、 vanB 14株（3株粪肠+11株屎肠）、 vanM 3株（屎肠） l万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。 lMRSA、MRCNS等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。 l粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。 lVRE：耐万古霉素的肠球菌，可考虑替考拉宁、利奈唑胺或 氨苄西林/舒巴坦联合氨基苷类；呋喃妥因和磷霉素单用治疗 VRE所致泌尿系感染。 l产ESBLs-AmpC酶的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌 推荐方案：碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂、喹诺酮类、头霉素类 l引起CAP/HAP的多重耐药菌铜绿假单胞菌 推荐方案：头孢吡肟/哌拉西林他唑巴坦/碳青霉烯+环丙/氨基苷类 l耐药率不断上升的PRSP肺炎链球菌 推荐方案：A.氟喹喏酮、B.-内酰胺类+大环类脂；或A+B、A/B+氨基苷类+大环类脂 lMRSA、MRCNS以及VRE等严重耐药的阳性细菌 推荐方案：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺或氨苄西林/舒巴坦+氨基苷类 lMDRAB、EDRAB多重耐药和泛耐药的鲍曼不动杆菌 推荐方案：碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂+氨基苷类/氟喹诺酮类/四环素类/多粘菌素 l产碳青霉烯酶（NDM-1）的肠杆菌 推荐方案：替加环素/多粘菌素+碳青霉烯类/氨基苷类/磷霉素/喹诺酮类 精准的病原学治疗的四步曲 -considerations in choosing antibiotic for em