阻塞性肺疾病急性加重治疗中的价值课件

1 从指南看， 希舒美在AECOPD*治疗中的价值 *慢性阻塞性肺疾病急性加重 2 目录 国内外指南的解读（GOLD和中国COPD指南） AECOPD的定义 AECOPD的危害 AECOPD的常见原因 AECOPD的常见病原体 指南推荐的诊治方案 大环内酯类在AECOPD中的非抗菌作用 阿奇霉素（希舒美）在AECOPD中的治疗中的价值 3 GOLD和中国COPD的指南介绍 慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD），来自全球呼吸病学、流行病学、社会经 济学、公共健康及健康教育等不同领域的杰出的专家们，组成了COPD全球创 议执行小组，在充分回顾了现有的COPD指南以及COPD发病机制的有关新的 进展后，制定了COPD全球创议(GOLD) 主要目的在于提高人们对GOPD的认识水平，并期望对成千上万的COPD患者有所帮助， 并鼓励人们对本病开始全新的研究 GOLD指南每年更新一次 中国COPD指南是由中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的。 我国在1997年参照GOLD 制定了COPD诊治规范(草案)，并于2002年制定 了慢性阻塞性肺疾病诊治指南 它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治，提高医务人员对COPD 的诊治水 平，促进COPD 的研究，从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用 2007年版是对2002年COPD诊治指南的最新修订 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007) 中华结核和呼吸杂志。2007；30（1）：8-17 4 AECOPD 定义 GOLD定义： COPD患者的呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰在基础水平上出现急性改变， 超出每天的日常变异，需改变治疗 中国COPD诊治指南定义： AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的 常规用药者，通常在疾病过程中患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息 加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007) 中华结核和呼吸杂志。2007；30（1）：8-17 5 AECOPD的危害 COPD患者每年急性加重平均次数2.92次/年（3-8次/年） ，为频繁加重 者；平均加重次数100% Connors AF Jr, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959-967. SUPPORT：the Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments。了解预后、评估预后的指标和治疗的 风险的研究. 该研究评估了一组前瞻性的患者队列，他们是来自5 家医院的1016例AECOPD成人患者 9 中华结核和呼吸杂志。2007；30（1）：8-17 AECOPD的细菌学中国COPD诊治指南 组别病原微生物 I级及II及COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡 他莫拉菌 III级及IV级COPD急性加重 无铜绿假单胞菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡 他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠 杆菌、肠杆菌 III级及IV级COPD急性加重 有铜绿假单胞菌感染危险因素 以上细菌及铜绿假单胞菌 我国参照GOLD 于1997年制定了COPD诊治规范( 草案)，并于2002年制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指 南，2007年是对2002年版COPD指南的更新。 10 痰液中新出现的菌株对AECOPD的提示 AECOPD频率 急性加重次数 / 总就诊数 (%) 病原体新出现无新出现RR (95% CI) 任何89/270 (33.0%) 213/1385 (15.4%) 2.15 (1.832.53) 流感嗜血杆菌38/145 (26.2%) 257/1503 (17.1%) 1.69 (1.372.09) 卡他莫拉菌 41/84 (48.8%) 261/1571 (18.7%) 2.96 (2.393.67) 肺炎链球菌8/25 (32.0%) 294/1630 (18.0%) 1.77 (1.142.75) 铜绿假单胞菌3/22 (13.6%) 297/1631 (18.2%) 0.61 (0.211.82) Sethi S, et al. N Engl J Med. 2002;347:465-471. 11 COPD细菌感染急性加重微生物学与严重程度 GOLD 慢性阻塞性肺病细菌感染急性发作患者抗生素分层治疗 分组界定微生物 A组 轻度发作 没有不良预后危险因素 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体 病毒 B组中度发作 存在预后不良危险因素 (合并症, 严重 COPD, 每年发作3次，过去3月 中使用过抗生素) A 类+ 耐药肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 C组重度发作 有铜绿假单胞菌感染危险 B 类+ 铜绿假单胞菌 GOLD Expert Panel. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2007. Available at: /Guidelineitem.asp?l1=23(3):331-50 大环内酯类 抗微生物作用 非抗菌 免疫调节作用 减少细菌数和感染 、降低细菌毒力 抗炎作用抑制分泌 减轻慢性气道炎症、减少粘液的形成 -中性粒细胞的凋亡 -防御能力 -趋化因子 -促炎症 因子的形成 -粘附分子的表达 -活性氧的产生 23 针对AECOPD，大环内酯类的非抗菌作用 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2008) Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(3):331-50 COPD急性加重的发病机理大环内酯类的非抗菌作用 炎症细胞巨噬细胞、中性粒细胞、上皮细胞、 嗜酸粒细胞等多种炎症细胞被激活 抑制气道的上皮细胞、肺 泡巨噬细胞、单核细胞、 嗜酸粒细胞等炎症细胞， 促进中性粒细胞的凋亡等 炎症介质趋化因子（如IL-8等） 、促炎症因子 释放 抑制趋化因子和促炎症因 子的释放 氧化暴发氧化应激加剧，激活炎症因子、促进 粘液分泌、损伤肺功能等 抑制氧化应激、抑制粘液 分泌过多 促进某些炎症介质的释放 以提高宿主防御能力 24 Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jul 15;178(2):139-48 一项体外研究。11例COPD患者给予（希 舒美） 250mg，口服，每天一次，连续5 天，然后每周2次，连续12周。然后收集支 气管肺泡灌洗液，血液等标本，检测肺泡 巨噬细胞吞噬能力、甘露糖结合凝集素和 表面活性蛋白 甘露糖受体 的表达、气道上 皮细胞的凋亡等 治疗前后肺泡巨噬细胞的吞噬能力的变化 COPD患者使用阿奇霉素（希舒美）治疗后，肺泡巨噬细胞（AM）的吞噬 能力显著升高（治疗前：9.9%；治疗后：15.1%）。 阿奇霉素（希舒美）可显著增强COPD患者肺泡 巨噬细胞的吞噬能力 治疗前治疗后 吞噬作用百分比(%) 20 10 0 25 COPD患者使用阿奇霉素（希舒美）治疗后，支气管上皮细胞凋亡减少 （治疗前：30.0%；治疗后：19.7%），外周血中的甘露糖受体（MR） 升高，炎症标志物减少。 Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jul 15;178(2):139-48 阿奇霉素（希舒美）可显著升高外周血中甘露糖 受体的表达 平均甘露糖受体 治疗前治疗后 300 200 100 0 凋亡比例（%） 治疗前治疗后 60 30 0 26 治疗AECOPD，大环内酯类不仅通过抗菌作用，还通过非 抗菌作用，来减轻患者气道慢性炎症，减少粘液分泌，提 高肺功能 阿奇霉素（希舒美）可增强COPD患者肺泡吞噬细胞的 吞噬能力，显著升高外周血中甘露糖受体的表达，从而减 轻炎症反应 大环内酯类治疗COPD可能的作用机制 Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(3):331-50 Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jul 15;178(2):139-48 27 小结 2007版的中国COPD指南强调COPD是可以预防和可以治疗的， 大环内酯类也是治疗AECOPD的推荐方案之一 COPD的急性加重与气道和肺内局部炎症反应急剧加重密切相关 大环内酯类通过其抗菌作用和广泛的免疫调节作用，来减轻 AECOPD患者的症状，提高其肺功能 阿奇霉素可增强COPD患者肺泡吞噬细胞的吞噬能力，显著升高 外周血中甘露糖受体的表达，从而减轻炎症反应 28 目录 国内外指南的解读（GOLD和中国COPD指南） AECOPD的定义 AECOPD的危害 AECOPD的常见原因 AECOPD的常见病原体 指南推荐的诊治方案 大环内酯类在AECOPD中的非抗菌作用 阿奇霉素（希舒美）在AECOPD中的治疗中的价值 29 阿奇霉素治疗门诊AECOPD，可改善患 者症状和体征 Respiratory Medicine (2005) 99, 663669 入选65例重度和极 重度稳定期COPD 门诊成人患者，在 随访的一年内，有 21例患者发生急性 加重，这21例 AECOPD患者给予 阿奇霉素 500mg,qd, po, 连续 3天，同时短期口服 泼尼松25 mg/die 在治疗结束后3-5天 和10-14天进行疗效 评估 治愈：症状和体征完全消失并在随访期未复发；改善 ：症状和体征显著改善但没有完全消失 有效率=治愈率+改善率 n=21 n=17 阿奇霉素治疗AECOPD患者的有效率 阿奇霉素每天一次，连续3天的疗程能改善门诊AECOPD患者的症状和体征 30 阿奇霉素有效治疗门诊AECOPD J Bras Pneumol. 2007;33(1):43-50 一项多中心、102例感染性 AECOPD门诊患者（30-70 岁）随机分组： 阿奇霉素组（n=49）： 500mg,qd, po, 连续3天 阿莫西林组（n=53）： 500mg,tid, po, 连续10天 在治疗结束后第10天和第 30天进行疗效评估 治愈：症状和体征完全消失，恢复正常；改善：发热症状消失，但其他症状和 体征并未完全消失，不需要使用额外的抗生素治疗 有效率=治愈率+改善率 n=47 n=46 阿奇霉素和阿莫西林治疗AECOPD患者的有效率 n=50 n=50 P=0.368P=0.571 阿奇霉素每天一次，连续3天的疗程治疗门诊AECOPD患者的疗 效与阿莫西林每天三次，10天疗程的疗效相当 31 阿奇霉素可改善门诊AECOPD患者肺功能 J Bras Pneumol. 2007;33(1):43-50 一项多中心、102例AECOPD门诊患者（30-70岁）随机分组： 阿奇霉素组（n=49）：500mg,qd, po, 连续3天 阿莫西林组（n=53）： 500mg,tid, po, 连续10天 在治疗结束后第10天和第30天进行疗效评估 FEV1：第1秒用力呼气量 VC：肺活量 阿奇霉素和阿莫西林治疗AECOPD患者的肺功能改善情况 阿奇霉素阿莫西林 基线(n=49)第10天 (n=44) 第30天 (n=40) 基线(n=53)第10天 (n=49) 第30天 (n=41) FEV1(L) (% 预测值）66.10.370.250.374.40.366.90.466.90.379.51.1 VC(L）1.02.91.1 (% 预测值）84.70.387.90.3394.40.389.40.3689.40.3396.00.36 阿奇霉素每天一次，连续3天的疗程治疗门