参考资料着力点与受力点破冰医疗现状的反思全文

着力点与受力点 破冰医疗现状的思考王平 刘军*（通讯作者）【摘要】：针对医疗现状和问题进行性了分析，要破冰看病贵，看病难，态度差，纠纷不断的医疗现状，就必须要推进医疗市场化，去除医院行政化，强化医学本质功能，提升人文关怀，破除技术万能的定式思维。【关键词】：医疗现状；医疗市场化；医院行政化；医学本质功能；人文关怀；技术万能 Exerting Point and Force-Bearing Point-Thoughts on Groundbreaking Solution to the Medical SituationWang Ping Liu JunAbstract：Based on the analysis of the status quos and problems of the medical situation including expensive medical bills, difficult access to medical services, bad manners to patients, and the continuous disputes, this paper puts forwards suggestions on breaking through the situation such as medical marketization, de-administration of medical care, strengthening the essential function of medical science, improving humanistic concern, and eliminating the stereotype of omnipotence of technology.Key Words: medical situation, marketizaiton, de-administration of medical care, essential function of medical science, omnipotence of technology 社会对中国的医疗现状的满意程度很低，但是任何社会活动都有其特定的社会背景，笔者对现在中国的医疗现状进行了思考和分析，认为其中所反映出来的问题和矛盾，都折射出了当前我们社会所存在的部分问题，从哲学的角度而言，事物都有两面性，医疗体制的改革也是如此，存在着力点与受力点的问题，医疗改革的政策就是着力点，医护人员和患者共同构成了受力点，如果着力与受力相一致，医疗改革就会事半功倍，反之，则事倍功半，达不到预期效果，更甚至摧毁医患形成的着力点。希望笔者在如何破冰医疗现状上的探索与思考，能够引起决策层的注意与关注。当前中国医疗现状，所有的不满意，概括起来就是：看病贵，看病难，态度差，纠纷不断，更甚至与在这样的环境中，产生了为数不少的暴力伤医案。首先笔者认为看病贵是没有进行市场化，不尊重市场规律而导致的恶果，并不是是国家在医疗投入不足。中华人民共和国卫生和计划生育委员会在2014年中国卫生统计年鉴中提供了这么一组数据：从中我们可以看出：1、政府对卫生的投入是增长迅速的，到了2013年，全国卫生总费用达31661.5亿元，其中政府卫生支出9521.4亿元（占30.1%），社会卫生支出11413.4亿元（占36.0%），个人卫生支出10726.8亿元（占33.9%），人均卫生费用2326.8元，卫生总费用占GDP百分比为5.57%；2、投入的资金主要是在使用在基层的医疗卫生机构和疾病预防方面；3、虽然住院和门诊次均费用增长速度下降，但是次均费用的绝对值并没有下降；4、个人支出比例又没有发生明显变化，所以看病的实际个人支出没有下降，反而是略有上升。笔者所在的怀化市第一人民医院2010年至2014年的均次费用统计如下：2010-2014年怀化市第一人民医院门诊、住院均次费用年份门诊费用住院费用门诊均次费用增长比例（%）门诊均次药品费用增长比例（%）均次住院费增长比例（%）均次住院药品费增长比例（%）2010235.79120.349529.134128.322011272.8215.70135.2512.399654.131.314047.78-1.952012276.381.305150.0310.939419.76-2.434013.65-0.842013344.4024.78182.5521.689932.785.453989.21-0.612014355.353.18178.88-2.0110958.1110.324220.225.79从以上数据可以看出，笔者所在的医院对于药品费用和均次费用控制是比较严格的，费用增长的波动，估计与医院内部管理和政策有关，尽管如此，但是医院在第三方机构调查中，群众的反馈同样是觉得费用偏高的。造成这种感受的原因笔者认为是：1、个人支出给群众的主观感受是最强烈最直接的，只要是看病的个人支出没有明显下降，就会还是觉得贵；2、国家在对卫生的投入，更加注重战略上的投入，即疾病控制从预防着手，最终达到控制疾病的发生，才能避免经济上的巨大开支，对疾病预防上的支出，虽然会在疾病的最终治疗支出上获得收益，但是需要几十年甚至是更加长的时间才能得到体现，对于疾病治疗的末端，尤其是大中型综合医院，暂时还不能从国家巨大的卫生投入中获得直接的收益；3、现行的医保和农村合作医疗的报销政策是：个人就诊的医院，越是上级的大型医院，个人支付比例越高，并且在上级医院门诊的检查和治疗往往不能报销，这必然会造成两个结果：一是病情越重转送上级医院的需求越高，个人的经济承受越重，二是对上级医院住院床位的要求越来越高，在医院床位有限的前提下，必然会造成供需矛盾；4、现有的制度使医院的处境尴尬。现有的医疗服务群体，几乎完全以公立医院为主，在管理上实行行政化，在医院的日常运行中又充分市场化、企业化，在社会义务和责任的承当上又是事业化性质的。所有的综合性公立医院几乎无一例外地被推入了以市场为主导的运作模式下，要靠银行贷款来建设发展医院，靠收支盈余来维持医院的运行，但是医疗价格的制定却是由政府通过行政手段严格控制的，医院在事实上是处于市场的下游，近乎完全地按照市场法则来购买和使用由市场原则确定价格的药品、医疗器械及各类生产资料，却又按照物价部门所规定的价格向患者提供结合着相当专业知识的医疗服务，医疗服务既是劳动密集型工作，又是知识密集型工作，医疗服务的从业者，必须经过一定的专业知识和技能培训，同时还要坚持严格的继续教育，医疗服务也不可能完全用机器来替代，部分专科的劳动强度还是非常巨大的，但是在以公立医院为主体的医疗市场中，政府又过分地强调医院的公益属性，这与当前的事实不符合，也不符合市场经济学的法则，造成的结局就是现有的医疗服务提供者不能感受到自己的劳动价值得到合理体现；5、市场属性的存在，就不可能避免追逐利益的现象存在，而从社会主义国家的本质属性而言，国家有义务为全体公民提供优良而价廉的健康服务，而且必然是通过公立医院为全体公民提供优良而价廉的健康服务，但如果我们按照公民的要求去提供足量的医疗健康服务，从社会资源配置的角度出发，在现阶段是不可能实现和达到的。这种社会伦理与医学经济学的矛盾，估计是会长期存在的，现有的生产李水平和体制，必然要求市场对资源进行合理配置；6、中国传统的消费习惯和消费思维，没有跟随生产力发展而进步，还停留在重物质，轻技术和服务的阶段，这种消费理念与现在社会劳动力成本支出急剧上升的现实是相背离的，这种传统思维模式，也会导致群众对医疗技术和医疗服务的价值认可过低，更甚至会对社会资源的配置产生极大影响，导致社会崇尚硬件投入，忽略技术和服务软件投入，也会导致社会对服务的需求与服务价值认可之间的矛盾。看病贵的问题，凸显了我们在现有条件下，如何通过市场对资源进行配置同时又最大限度地满足群众需求的矛盾。笔者认为医疗行业应该不要回避市场机制，运用价格杠杆来对资源进行配置，不要回避盈利对促进医疗服务的现实推动作用，不要回避通过市场机制来提高医务工作者的合理收入，提升医疗服务提供者的价值认同感。卫生行政部门应该转变思路：1、运用市场运作，首先制定有弹性的指导价格，根据卫生事业的发展，逐渐放开价格，运用市场机制来调节医疗配置，提升服务；2、改投入为购买医疗服务，充分发挥国家在卫生投入中大额资金投入的政策引导作用；3、放开药物价格后，建立国家基本药物贮备制度，既可以用来稳定药物的价格，又可以在灾害、战乱中对国家安全起到保障；4、真正区分盈利和非盈利性医院，合理设置非盈利性医院来稳定医疗服务价格；5、按照资本运作的方式，鼓励资金参与国有医院的建设，卫生行政部门的主要精力应该是放在医疗质量、医疗安全的监管上和医疗市场方向的引导上。市场和竞争才是保持一个行业持久不衰的源动力；只有真正实行医疗市场化的运作，才不会出现没有厂家愿意生产的基础药物，才不会出现对儿科和院前急救职业医师考试进行加试的尴尬了。再者，笔者认为看病难就是医院和医生管理过分行政化，没有明确市场主体地位而导致的恶果。看病难主要表现在两个“难”：1、好医生难找；2、好医生难等。同样，国家卫生计生委在2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报中发布的数据如下：从数据中不难发现，医疗卫生人员虽然增加，但是增长较多的是公共卫生人员，在门诊、住院急剧增长的情况下，直接提供医疗服务的医护增长比例是远远不能满足当前医疗需求的，这与国家医疗卫生的资金投入的方向一致，也正如前文所述，资金投入方向在医疗服务中起到了资源配置的引导作用。笔者所在医院的门急诊工作量和医务人员的配比情况如下，说明直接面对和管理病人的临床医师的增长比例与门急诊和住院患者的比例是远远不协调的：2010-2014年怀化市第一人民医院门诊、急诊和住院工作量年份门诊人次增长率（%）急诊人次增长率（%）住院人次增长率（%）注册临床医师人数增长率（%）201042762646640331741822011417976-2.26505838.453952418.3320311.54201250722821.357112540.614670518.1723113.792013483299-4.718340517.275199511.3325610.82201453589210.88895647.38568099.2630217.97注：注册临床医师人数只包含注册在我院临床医学的执业临床医师（不包含检验、影像等医技部门），包含有执业资格的行政人员。 对于看病难，笔者认为这可能主要是社会的中产阶层的感受，现实是基层医院门可罗雀，大医院人满为患，这因为群众普遍认为大医院诊疗水平较高，事实上在也存在因为医疗机构不同，医师及医院的诊疗水平存在差距的问题，正是因为诊疗水平的差距客观存在，患者就诊又是可以自由流动的，必然有较高诊疗水平的医院会产生对患者的虹吸效应，使得越有名望的大医院，患者越集中，大大超出医疗机构的承载能力，医务人员花费到患者身上的平均时间就会急剧压缩，直接会导致患者在门诊等候时间长，就诊询问时间短，难找医生，难等医生的直观感受。就以笔者所在的医院提供的数据分析，急诊人次从2010年46640人次增加到2014年89564人次，几乎翻了翻，但是医生只从18人增加到了23人，其人平工作量的增加可想而知，同时，门诊、住院人次增长的环比，都远远高于诊疗医生的增长环比，结合医生的培养周期和医疗环境的恶化，临床诊疗医生的体力和心理负荷增加由此可见一斑。2015年5月27日，中国医师协会发布中国医师执业状况白皮书，调查数据显示医师的工作压力主要来源于：工作量特别大占76.50%，医疗纠纷多占71.76%，患者的期望值太高占72.71%，伤医事件频发占69.60%，行业竞争非常激烈占29.11%，说明医师工作压力的首位因素是因为工作量过大；在2014年的调查当年，我国的标准工时为职工每日工作8小时，每周工作40小时，但是在2014年调研中，52.72%的医师平均每周工作时间在4060小时，32.69%的医师在60小时以上；平均每周工作时间在4060小时之间的医师中，2535岁的医师占47.56%，3645岁的医师占34.66%，4660岁的医师占17.70%。同样，我院2014年门急诊人均工作量的数据也可以说明这一问题：2014年怀化市第一人民医院门急诊人均工作量统计表时间（2014年）门急诊日均诊疗人数门急诊医师日均诊疗人数一月1437.0030.80二月1228.0028.20三月1682.0036.00四月1870.0040.00五月1810.0038.70六月1874.0040.10七月1947.0041.70八月1697.0036.30九月1645.0035.20十月1635.0035.00十一月1578.0033.80十二月1680.9435.98数据说明，每位医师在门急诊每天至少要接待35位以上的门急诊患者，按照每天门诊7小时（上午8时至12时，下午14时30分至17时30分），医师一直坚持岗位，平均每位患者只能分配12分钟，只要稍微碰到病情复杂的患者，其他患者的平均分配时间就会大大缩减，这个矛盾必然导致部分患者对于就医的主观体验不会获得满意的感受。就以我院住院部工作量而言，2014年我院住院患者为56809人次，管床住院医师为190人左右，我院平均住院日为11天，平均每月住院医师管理25个患者，如果平均每个患者每天交流和病历书写等服务花费1个小时（如果是疑难手术，估计花费时间会更多），每月每个医师工作时间至少在250个小时，初步估算的劳动强度就远远超过了一般国家工作人员的工作时间。虽然我们都知道，持续高强度的工作会影响工作效率和安全，但是事实上没有一个有效的机制去保障医师避免强度过大的劳动，也没有一种有效的机制去保障医师对应劳动强度的合理收入。长期以来，有人一直认为看病难主要是资源配置不合理造成的，但是笔者反思，目前的城乡差距是客观存在的，强行去拆分一个有技术优势的医院又合理吗？硬要把一家大型医院建立在偏僻的农村又是否合理？偏僻和经济不发达的地区又如何能够留住优秀的医疗人才？不把资源相对集中提高使用的效率是否又会合理？对于此，笔者分析认为：1、如果我们要使资源配置合理，资源配置稳定，市场配置就必然会使医疗资源向着居民集中的地方集中，只要城乡二元化的差距没有从根本上消除，医疗资源配置的二元化暂时也不会完全消除；2、社会对医生的培训和考核没有做到等同性和均一性，同样是执业医生，但是又不得不承认在不同医疗机构中的执业医生，诊疗水平是有差距的，不同等级的医院，所代表的诊疗水平也是有差距的，医疗诊疗行为还是一种经验科学，既要有科学知识，也要有经验的积累，还要有实践的摸索，不同的起点和平台就决定了今后医生的专业水平；3、看病难，还折射出来一个问题，就是民众的健康知识相对还是很匮乏的，对权威有着一定的盲目崇拜，这也是造成看病向过于大医院集中的原因，事实上有多家国内的大型医院的负责人在对门诊人群进行分析时就指出，几乎有30%的患者所患的疾病就可以在当地诊治，但是患者为了对其诊断和治疗更加放心，尤其是在经济上有一定支付能力的中产阶层，会竭尽所能地去上级医院诊治；4、客观上，我们的医疗服务能力的增长与群众日益增长的健康需求还是有很大差距。对于看病难的现状的破解，笔者分析认为：1、医学知识有着很强的专业性，信息完全对等也是难以实现的，要实现有效的分诊，不能单纯运用行政的手段简单干预，而是要依靠医患双方的利益前提下，运用综合手段推进。纵观所有分级诊疗成功的国家，赋予了医生，特别社区医生很大的权利，甚至参与了国家医疗保险利益的分配，而不是依靠行政审批解决分诊问题，所以赋予医生权力，保障医生利益，调动医生的积极性，才能保证医疗分诊的成功；2、国家必须大力加强和推动县级医院的建设，为顺利完成分级诊疗提供有效的诊疗保障。但是现有的人才激励体制和城乡二元化的事实，不利于人才和资金向县级医院倾斜。政府和卫生行政部门对此并没有运用市场机制的原则去鼓励和引导县级医院的发展，卫生行政部门在顶层设计并不完善的时候，单纯运用行政的手段进行强制要求，考虑使用行政的手段去压制大医院的发展，对于医疗事业的远期发展效果必定不会理想。试问，如果二级医院与三级医院的价格相差不大，你会选择去二级医院还是三级医院？答案显而易见；3、医院在管理上过于行政化，在经营上没有完全的自主权，在人事管理上，医务人员不能形成自由的流动，卫生行政部门不能引导医院进行各自不同的功能定位，形成医疗网络的互补。所有的医院为什么在发展中追求高大全，其实仍然不能脱离竞争和利润的需要，既然市场这只手的调节作用一直存在，为什么不能放开行政束缚，卫生行政部门主要去负责建立一个良好有序的医疗市场？因为我们医院绝大部分是公立医院，在工作中强调公益而忽视效益，将会影响医院的良性发展。如前文所述，笔者认为还是运用市场法则购买优质医疗服务对医院的发展的指导作用更加明确有效，社会公益和保障应该是政府的职能，而不是医院的职能，这只有医院真正去行政化，恢复医师的社会人的身份，才能形成医疗市场发展的持久动力。如果不能限制需求的流动，就破除行政的壁垒，按照市场规则，使服务跟随随需求流动。事实上，医疗现状也在提醒我们，卫生行政部门对医院和医护人员做出了很多的行政干预和要求，但是结果却是收效甚微，甚至导致提供医疗服务的劳动主体还怨声载道，这样的现状又如何能够提升医务人员的工作积极性？再者，导致对医务人员的服务态度不满意，从而导致投诉不绝，纠纷不断的根本原因是因为我们缺失了医疗服务中的人本主义元素，在医疗行为上认为医疗技术是万能的，过分夸大了单纯医疗技术在疾病治疗中的作用。对于态度差的投诉主要集中在公立的大型医院，这与前面文中所分析的看病贵和看病难有一定的关联，因为:1、病人相对集中，使得医务人员的劳动强度明显增加，服务的单位时间缩短；2、大量的繁重工作，也使得提供服务的劳动者产生职业倦怠；3、同时由于当前社会对医疗服务劳动价值认识的差距、不太令人满意的医疗环境和医患关系，就使得对态度的矛盾更显突出。对于疗效的不满，主要集中在中小医院，如前文所述，医师的诊疗水平在不同医院存在差距。但是为什们对基层医院的投诉为什们较少能？因为：1、患者就诊本身对基层医院的期望值就明显比大医院低；2、基层医院拥有相对较多的沟通和解释时间，医患关系甚至就是本地相互熟悉的人际关系。对于服务的态度要求，不仅仅是社会进步，追求社会平等所要求的，也是社会-生物-心理医疗模式发展的要求。服务态度问题，折射出医疗实践中人文关怀的需求与供给之间的矛盾，同时，也正是在此种环境下，社会也要反思我们的人才培养体系，多年以来我们培养出了不少能考高分，能做科研，会做高难度手术的医生，但是他们却不会与病人交流和沟通。笔者认为，在态度上的不满意，除了社会客观条件，也有我们医务工作者在主观上的认识不足，只看到疾病治疗而忽略人的心理需求。事物是螺旋上升，交替发展的，所有科学技术的发展，最终要服务于人类，所以自然科学发展到一定程度，反过来又会促进人文科学的进一步发展，由医疗服务态度所折射出来当前的社会，重物质，轻精神的思维模式和社会现实，同时也反映出医疗服务的提供者，其服务的积极性和主动性在现有的体制下，根本没有得到有效的激励，其主观能动性根本没有得到发挥。 医疗中最为突出的和吸引眼球的医疗纠纷，甚至升级演化为暴力冲突的情况，可以说产生的很大程度与对于服务的态度不满意有关。2014年国家卫生计生委通报全国医疗纠纷为7万件，虽然相对于医疗机构接待75亿患者的总数而言，所占的比例不大，但是对社会所造成的影响是巨大的,尤其是伤医案的发生，更加加剧了医患之间的对立。医疗纠纷固然与前面所分析的看病贵、看病难、态度不好有着直接的联系，但是还是有着深层次社会根源的。笔者认为：1、医患的对立的根源来自社会诚信的缺失。当前社会缺乏有效的社会诚信体系，医患相互之间的不信任，在患者及家属对“疾病治愈”的心理期待下，必然会推动医患产生矛盾和纠纷的产生；2、医患矛盾的焦点就是信息的不公开。医患的信息不可能完全对称，但是不对称并不意味着信息就不可以公开。对于媒体报道和炒作，医疗系统不能够有效及时地向媒体发声解释，由此而产生的流言和猜疑，也是导致医患纠纷、升级冲突的原因；3、医患矛盾的导火索是医疗风险的不可预见性。医疗的风险不可能完全预料，医疗意外不能完全避免，一但医疗意外发生，其产生不良的后果，对家庭而言是一个沉重的打击和负担；4、医患矛盾爆发的燃点是社会又缺乏完善的救助和干预体系。对于医疗意外的不良结局，因为缺乏长期的救助，使得患者和家属不得不针对医疗机构来进行维权获得一定的补偿；5、医患矛盾的催化剂是社会道德的滑坡。我们一直以来都是“以成败论英雄”的功利主义宣传教育，媒体为追求收视率，进行不公正、不客观的报道而对民众产生误导，此外，有部分社会闲杂人员，刻意寻找医疗纠纷，通过闹和吵来获得利益，在既往一贯的追求“和谐”的处理方式下获得既得利益，也助长医患纠纷的发生；6、医患矛盾的滋生的土壤就是不完善的社会法治现状。司法实践中把医疗行为等同类似为普通消费行为，将医患关系等同于普通的消费关系，必然强化对“疗效”的认识和要求，放大了患者及家属对“疾病治愈”的心理期待。现行的法律体系也没有考虑到医疗行为的特殊性，即医疗风险不能完全掌控，医疗诉讼主要适用侵权责任法，将司法鉴定凌驾于医学鉴定之上。司法鉴定是以行为与后果联系为出发点进行鉴定，医学鉴定是以诊疗行为是否规范和不规范行为是否造成危害为出发点进行鉴定，强化司法鉴定的权威，使得医疗机构对自身的诊疗行为和医学鉴定产生疑惑，进而产生如何从法律角度去被动保护自己的诊疗行为的想法，从而花费过多的精力在非诊疗行为上，这样的矛盾和担忧，也会加深医患之间的不信任。更甚至出现了司法解释与卫生行政部门条款规定不一致的现象，也会加剧这一现象的恶化。此外现在社会法制尚不健全，司法成本仍然较高，并且以往的社会矛盾主要都是以调解、上访等行政方式进行处理解决的，要逐步脱离这种惯性思维，完全寻求法律途径处理医疗纠纷还有一个漫长的过程；7、卫生行政部门在现有医疗服务能力不能得到根本解决的前提下，过分强调患者就医的主观体验，从间接上鼓励了医患冲突和对抗，就如同我们在前几年的新闻宣传中，一味强调收视率，结果导致新闻宣传方向的偏差，如果我们在医疗评价中，过分强调以患者的体验，甚至是满意来来评价医疗行为的好坏，也可能对医疗技术发展的方向产生干扰，试问，一个完全不懂专业知识的患者，就从个人觉得是否满意而去否定具有专业知识的医师的诊疗行为，合理吗？甚至可能否定的理由只是因为态度不好！笔者强调，应该针对医疗纠纷和诉讼，出台专门的适宜法律，而不是沿用侵权责任法中的法理依据，因为医疗消费与商品消费即与正常人的侵权是有本质区别的。简单比方，如同在维修一个破损的花瓶的过程中出了状况，不能修补好，却要按照一个新花瓶的价格赔偿？在强调依法治国的今天，法律的作用不光是实践，同时还对社会的进步要起到引领作用，我们的司法实践必须要考虑中国的社会性质，对社会主义的核心价值观而衍生的道德和行为起到保护作用。正如林肯所说：“法律是显露的道德，道德是隐藏的法律”，所以对于复杂的社会问题，我们必须要用“显露的法律”来捍卫“隐藏的道德”。另外，医疗的矛盾和不足，从根本上说还是人民的需求与生产力相对落后，供应不足的矛盾，也是社会发展到一定程度，进行思考调整和转型的必然。美国心理学家亚伯拉罕.马斯洛,把人类需要按其重要性，产生先后次序分为五个层次,即:生理、安全、社交、尊重和自我实现需求。我们现在普遍解决了温饱的生理的需求，接下来我们会向安全等更高层次需求发展，可是客观上又存在区域的经济发展不平衡，所以在安全上，夹杂着对社交和尊重的强烈需求，对医疗的不满意，对看病贵的感受强烈的应该是社会的低收入及中下收入的阶层，对看病难的感受最强烈的是中等及中上收入的阶层，对服务态度感受最大的应该是社会的中上及高收入阶层，客观上说明现在社会收入存在等级分化，伴随着