临床药学与临床药师ppt图文课件

临床药学与临床药师临床药学与临床药师 史卫忠 药师 67096856 *2 医院药学 n是一门综合性的应用性学科。把各相 关学科、尤其是药学各个分支的研究 成果，当然还有管理、政策法规等用 到临床，患者的药品使用上。保证用 药科学、合理。既取得预定的疗效， 又要防范和规避药品不良反应，促进 健康，提高患者的生活质量。 *3 药剂科业务模式变革 n手工作坊式药品制备阶段 n调剂阶段 n配方阶段 n临床药学阶段 n医院药学的发展：学科、专业、职业 *4 现代医院药学的基本定位 n做好药品管理和供应 n指导或促进合理用药，降低用药风险 n全面开展临床药学 临床药学是医院药学工作的现代摸式 临床药学的核心是合理用药 临床药学与临床药师是医院药学的核心竞 争力 *5 对我国医院药学的基本认识 n正由供应型向服务型转变 n必须关注药品质量 n逐步建立临床药学制度 n开始临床药师的教育和培养 *6 临床药学的概念 n临床药学（Clinical Pharmacy）是药学与 临床相结合，直接面向患者，以病人为 中心，研究与实践临床药物治疗，提高 药物治疗水平的综合性应用学科。 *7 临床药学的研究范围（1） 主要研究药物的剂型及其合理使 用，具体范围包括： 1.剂型的设计 包括研制和开发新的 药物制剂以适合不同病人的需要。提供 针对性和科学性强的剂型和制剂。 *8 临床药学的研究范围（2） 2.剂型中药物（及赋形剂）的作用机制 及其安全性和危害性 包括介绍新药、 新剂型的作用机制、剂量、药物相互作用 、禁忌证、药物动力学参数、不良反应、 血药浓度监测方法等新药信息、研究药物 在体内和体外相互作用机制、研究药物临 床剂量的代谢机制、药物不良反应监察、 药物过量情况下的代谢机制以及处理方法 等。 *9 临床药学的研究范围（3） 3.用药对象及其遗传、生理病理条件 和要求 包括针对病人的剂量个体化、血药浓 度监测、特殊病人的治疗方案、药物经 济学药、学监护等方面的研究。 *10 临床药学的研究内容 n主要有：临床药动学研究、临床药效 学研究、药物利用度评价、药物相互 作用研究、药物代谢机制和处理方法 研究、药物不良反应监察、新制剂的 开发和评价、药物经济学研究、药物 情报信息研究以及药学监护等。 *11 临床药学的主要任务 n参与合理用药 n治疗药物监测 n药物不良反应监察 n药物信息的收集与咨询服务 n药物相互作用研究和配伍研究 n药代动力学与生物利用度研究 n新制剂及新剂型研究 *12 临床药学的工作方式 n工作系统由三个层次组成 n各层次有不同的工作内容 n但都应围绕着合理用药开展工作 一.第一层次 在调剂岗位上的药师，是临床药学工作 的前 沿，也是联系医护患者的纽带。任 务是: 1.审核处方 2.向医务人员病人提供药物咨询 3.对病人用药进行监护 4.向医护人员病人提供药物信息咨询 二.第二层次 由临床药师（主管药师）组成。任务是: 1.深入病房参与会诊、查房、抢救、病案讨 论、并结合临床实际参与病人给药方案的制定 ，即合理用药会诊。 2.协助医生正确地使用药物的体液检测参数 及结果分析，制定合理给药方案。 3.对病人用药进行监护，并收集不良反应个 案病例。 4.向医护人员、病人提供药物信息咨询。 三. 第三层次 由临床药学研究室承担，主要任务是: 1.进行临床用药配伍和相互作用研究和咨询， 以解决临床药物伍用的实际问题，指导合理用 药。 2.开展药物体液浓度监测，并依据测得参数作 出结果分析，供临床制定给药方案参考。 3.为一、二层次工作提供依据 4.进行某些药物的药动学和生物利用度研究 5.进行药物与膳食关系的合理研究 *16 医疗机构药事管理的任务 n以服务病人为中心 n临床药学为基础 n促进科学，合理用药的药学技术服务 n相关的药品管理工作 卫医发200224号 *17 临床药学任务 n以合理用药为核心，对重点患者实 施治疗药物监测 n参与临床药物治疗和方案设计 n提供用药咨询 n收集药物安全性和疗效等信息 n建立药学信息系统 *18 临床药学工作模式（1） n关注药物临床应用 药品只有在临床应用，才能真正体现其价值 药物临床应用是医疗过程之一 药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原 则 药物临床应用应尊重患者的知情权 n提供药物信息 n开展治疗药物监测 *19 临床药学工作模式（2） n询问和记录用药史 n协助医生作出正确的治疗决策 n参与设计修改、推荐、监测、评估药 物治疗 n收集药物安全性和疗效信息 n以药品供应为主转变为药物科学、合 理使用、质量保证为工作重点 *20 医疗团队模式中临床药师的作用 n设计、推荐、监测、评估药物治疗方案 n确保药物治疗达到预期效果 n参与病人的药物治疗，对患者负责 n医疗团队中药物处方者与药学监护者 n并不是一个全新项目，而是与时俱进的 表现 n对药师提出更高要求 *21 对药师的要求 n通晓疾病的临床用药知识 n掌握药物治疗设计、推荐、监测、评估技能 n有较高的药物信息采集和分析判断能力 n有较高的人际交流技能 n是探讨药物临床运用规律，并实践于临床， 保障用药安全、有效的专才 n临床药师出现 既懂药又比较懂得临床 *22 我国临床药学的发展 n年代引进临床药学槪念 n 医院药学工作者全方位实践，学习 n 药学教育开始探索跟进 n 药学会倡导，学术交流頻繁 n 政府引导，政策支持 n科研工作起点不低 n水平不断提高，但速度不快 *23 新时期目标 nWHO的要求 nASPH目标 n目标 n卫生部目标 “药师在自我保健和自我药疗 中的作用” WHO1998年文件中提出： 药房药师的五项功能、即药师作为 交流者、合格药品的提供者、培训者 和监督者、合作者以及健康促进者， 向患者和其他医药人员提供质量合格 的药品和优良的药学服务 *25 药学服务 nPhmaceutical Care（药学服务、关爱 、保健、监护) n药师应用药学专业知识向大众提供直接 的、负责任的与药物使用有关的各种服 务，以获得药物最佳的治疗效果，恢复 病入的健康，改善病入的生活质量 Hepier Strand “ Qpportunities and Responsibilities in pharmaceutical Care” AHPPJ.1990 *26 亚洲临床药学目标（） n在亚洲 完善药物治疗，优化病人结果 和推动从业者自身发展。 *27 我国临床药学发展概况 n医院药剂工作条例中提出： 积极创造条件开展临床药学研究，结合 临床协助医生制定合理给药方案，力求 达到提高疗效，降低毒副反应，确保用 药安全有效。 1981.4 *28 我国临床药学发展概况 医院药剂管理办法 积极开展临床药学研究，结合临床制定个 体化给药方案开展药剂学，药化学，生 物利用度，监测药物在体内的作用以及 药物不良反应等研究。 1989.3 *29 我国临床药学发展概况 卫生部药事管理规定 以病人为中心 临床药学为基础 以促进临床，科学合理用药为核心 2002，1 *30 取得的成绩 n理论、目标、路经逐步清晰 n从业人员素质提高 n学科带头人成绩突出 n专著，刊物 n社会认知，需求提高 n作用显现 *31 公众对药师认知度调查 n北京医院药学者从12家三甲医院同时 随机抽取病人、医生、护士各20人。 对调查表中各个问题按提供的选项给予 回答，并进行统计分析。各类别计240 人。部分结果如下： *32 对药师作用的认知度 很好 不清楚 患者 88% 12% 医生 92% 8% 护士 86% 14% *33 对药师的信任度 信任 不信任 不知道 患者 73% 7% 19% 医生 75% 7% 18% 护士 66% 16% 18% *34 向药师咨询频度 经常 曾经 从未 患者 24% 42% 34% 医生 16% 52% 32% 护士 27% 47% 23% *35 临床药学的切入点 n参与合理用药的全过程技术服务 n按章监管药品使用 n保证药品的供应和质量 n降低用药风险、保证安全 *36 药物治疗学的问题(1) n药物生产研发盲目无序 n药品供销失衡 n药品使用不合理 n药品流通不畅 n药品定价虚高 n假药、劣药充斥市场 n部分民众无法获得基本医疗保障 *37 药物治疗学的问题(2) n已经证实的药物相关问题，对病人、医 务人员和社会都是一个严重问题 n政府、管理人员和医务人员都有责任保 护公众免受药物的伤害。药房的药师是 直接发药给病人的人，更有特别的责任 n药房与药师在尽量减少因不正确用药而 导致病人的伤害方面已做了不少工作 *38 合理用药 WHO的定义（1985 内罗毕会议） n患者使用药物应适合其临床需要 n所用剂量及疗程符合患者个体情况 n所耗经费对患者和社会均属最低 *39 合理用药的四个基本要素 n有效 药物治疗产品产生预期效果 n安全 疗效与风险比（风险比低，比较合理 ） n经济 疗效费用比（尽可能低的费用支出， 尽可能高的治疗效果，不单指费用绝对值 ） n适当 体现在用药过程中的各个环节（个体 化方案、药物、剂量、疗程、给药途径） *40 必须医药合作 医师 n明确诊断以及药物治疗拟解决的临床问题 n掌握有关治疗学及药物的最新科学信息 n决定个体化治疗方案及修订(药物、品种 、用药途径、剂型、剂量、疗程) n对疗效和不良反应监控的有效措施 n患者交待 *41 必须医药合作 药师 n以信息服务为主的全面药学服务：药效学、药动 学、药物相互作用、不良反应、理化性质、药剂 学知识等 n药品质量保证 n正确调配药品：体现专业水平的领域 n让患者充分了解药物治疗的价值，提高患者依从 性 *42 注意 n合理用药的概念是动态的：诊断、治疗方案、药 学理论的不断发展、变化着 n疗效安全性是相对的，绝对有效、无不良反应的 药物是不存在的 n存在个体差异 n经济性没有统一尺度 n与经济发展水平，医疗保险制度，医药管理制度 ，文化理念有关 n要政府，社会，技术人员，患者，公众共同努力 *43 具体实施的考虑 n掌握适应症 n了解既往用药史 n结合病人状况选用药物 n根据病变部位选用药品 n注意所用药物之间的相互作用 n在有效安全前提下选用适宜药物 *44 合理用药中药师作用(1) n充分掌握、运用药学有关的各种信息 n药物知识和技能 n肝、肾功能的变化 n儿童、老年人生理特点 n孕、产妇的生理特点 *45 合理用药中药师作用(2) n对规范的充分了解 n治疗药物监测 n审核处方，用药指导 n不良反应报告制度 n药物评价 *46 对药师的要求 n通晓疾病的临床用药知识 n掌握药物治疗设计、推荐、监测、评估 技能 n较高人际交流技能 n是探讨药物临床应用规律，并能实践于 临床，保障用药安全、有效的专才 *47 药师的主要职责 n发现潜在的或实际存在的用药问题 n解决实际发生的用药问题 n防止潜在的用药问题发生 *48 不合理用药的种种表现 n在无需药物治疗时，使用药物治疗 n进行药物治疗时，用错药物 n使用无效或疗效可疑的药物 n应用不安全药物 n有效药物使用不充分 n药物使用方法不当 n大处方，多药合用 *49 不合理用药的影响 n直接影响医疗质量 n降低药物治疗效果 n引发不良反应 n增加病人负担 n浪费医药资源 n信任危机、降低威信 *50 合理用药的判断标准 n按临床用药适应症正确选定所需药品 n所用药品对患者具备有效、安全、适当和 经济四要素 n个体化给药方案(药品 剂型 剂量 用法 用 量) n无禁忌、ADR最少 n药物调配适当、并提供适当的阅读资料 n依从性好 *51 保证合理用药的环节 n正确诊断和治疗方案 n正确的处方調配 n帮助病人正确理解药物及方案 n正确使用药品 n严密的观察和报告 *52 正确的治疗方案 n医师仍处主导地位 n药师对方案制定和调整提出建议 n逐步行成自己的强势项目 n参加医疗团队日常医疗工作 n指导临床正确使用药品 n有可能建立药历 *53 药品使用质量是设计出来的 n我国临床药学已进入迅速推广阶段，尽管临床药师还很少 ，但由于临床的迫切需要和临床药师的自身努力，作用已 经显现出来。 n药品使用质量是设计出来的，设计是由治疗团队全体成员 来完成的，并且达到合理用药的目的。保证药品使用质必 须关注药品质量量，首先需要医务人员破除陈旧观念，改 变“医生看病、药师发药” 的认识，要把对病人负责放在第 一位；其次药师参与临床用药，不是争权，是以合理用药 和对病人负责为目的。以前药师没这么做，是没有尽到责 任；现在药师来做这件事，大家应该欢迎 周海钧名誉理事长 案例报告（1） n 病例 女 13岁 型糖尿病8年 3月前因血糖 控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖 。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率 和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日 胰岛素总量36.8IU。因出院前刚在胰岛素泵 内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两 周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就 诊。 案例报告（2） 查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿 病酮症酸中毒” ，经过初步处理后再次入 院治疗。 入院后立即大量静脉补充生理盐水，用 小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕 吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复 查尿酮体阴性。 检查患者所用胰岛素泵工作完全正常。 病例报告（3） n 经详细追问病史，得知患者父母均在国外， 患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等 医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素 泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更 换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的 胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵R（ 400IU/10ml） ，遂将泵内残存胰岛素弃去， 更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素（300U/3ml ），血糖控制平稳，很快出院。 *57 处方审核（审方） n是协助医生的医疗行为 n避免过失疏漏（医师、药师）给患者造 成伤害 n药师始终要有处方是否存在错误的观点 类审核处方，真正起到把关的作用 n重视药师的告知、注意义务 n保证用药安全、有效 * * 5858 着眼点着眼点 年龄年龄 肾功能肾功能 体重体重 体表面积体表面积 肝功能肝功能 药物代谢能药物代谢能 既往史既往史 现疾病现疾病 手术手术 处置处置 免疫功能免疫功能 内分泌机能内分泌机能 副作用历副作用历 变态反应历变态反应历 併用薬併用薬 体成分组成体成分组成 对药物疗法的危险因子对药物疗法的危险因子 的药学服务的药学服务 透析透析 对用量调节因子对用量调节因子 的药学服务的药学服务 累积使用量累积使用量 依据药历管理的依据药历管理的 药学服务药学服务 治疗抵抗性治疗抵抗性 妊娠妊娠 *59 问题处方处理 n处方问题应及时与医生联系 n约有 5-10 %的处方需与处方医生沟通 n其中有 2% 要进行修改 n历史和现实都有教训 * * 6060 处方情报 患者情报 面谈记录 诊疗记录 看护记录 检查结果 药历 处方支援 处方 调 剂 疑问查询服药指导 避免预知的副作用避免预知的副作用 患者面谈患者面谈 面谈准备面谈准备 巡诊商议巡诊商议 配药准备配药准备 病房巡回病房巡回 副作用加重 避免副作用加重避免副作用加重 *61 调配与发药 n做好交代与咨询服务 n应由有经验的药师担任 n调配人员应复核，减轻窗口核对压力 n发药人员主要做好对病人的交代 n咨询药师应关注与用药相关的教育 n大该有 5% 的人会来咨询 n80%与药物有关 *62 药师的作用不能低估 n药师:在发药时习惯性地告诉患者“这是接着开 的6针青霉素” n患者: “什么？青霉素，青霉素试验差点要了我 的命” ！ 原来患者因在青霉素过敏试验中出现过速发性过敏 休克，经抢救才脱离危险 n药师: 与医生核对是错把庆大霉素误写成青霉 素，如没有窗口服务，肯定会成悲剧 *63 调配方法 n目前总体仍以人力为主，形式多样 n方便患者的传统调剂技术决不能丢 n智能化设备已出现 n应积极，慎重引进 *64 处方调配的进步 n以人为本体现的重要岗位 n开放式大窗口，柜台式服务 n电子化处方，数字式叫号 n确保药品正确仍是人们最关心的问题 n防范差错实药师的重要职责 n当然也应快捷，方便 临床药师 n临床药师（clinical pharmacist）是以系 统临床药学专业知识为基础、具有一定 临床医学知识，熟悉药物性能与作用、 了解疾病治疗要求和特点，参与合理用 药方案设计并为实现合理用药目标工作 的临床专业技术人员。 *65 *66 临床药师制度 n以服务病人为中心 n临床药学为基础 n促进科学，合理用药的药学技术服务 n相关的药品管理工作 n逐步建立临床药师制度 卫医发200224号 *67 临床药师基本条件 n药学专业本科以上学历 n取得中级以上药学专业技术资格 n有较高的专业学历和较强的职业能力 n对事业的激情和冲动 n务实、奉献精神 n善于捕捉问题 *68 临床药师的职责(1) n深入了解药物应用情况，对药物临床应用提出 改进意见 n参与查房和会诊，参与危重病人的救治和病案 讨论，对药物治疗提出建议 n进行药物治疗监测，设计个体化给药方案 n指导护士作好药品请领、保管和正确使用工作 n协助医师作好新药上市后临床观察 *69 临床药师的职责(2) n收集、整理、分析、反馈药物安全信息 n提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识 n结合临床用药，开展药物评价和药物利用度 研究 n药师参与临床医疗全过程，对病人负有责任 n从处理与药物有关问题转变为关心病人整体 健康 *70 临床药师是提高临床 合理用药水平的主体 1.合理用药是用现代的、系统的医学和药学以及 相关学科知识，指导社会人群用药 2.药品发展迅速，临床药师的产生成为必然 3.职业生存与发展取决与社会要求，市场将成为 动力 (1)药品从供应不足到供大于求 (2)药师工作重心从保证供应转到合理使用 (3)知识从配制制剂过度到信息服务 *71 临床药师具有不可替代的作用 n是药房的核心竞争力 n始终关注消费者的健康 n将合格的药品提供给消费者 n伴随的咨询服务 n确保正确使用 n确保合理使用 n提供明确、优质服务 * * 7272 住院目的： 11月日 MRI 检查 诊断为C4/5 的脊椎管狭窄。次年 月22日到整形外科准备进行手术。 处方信息： 苯妥英钠散 300mg 卡马西平颗粒 200mg 丙戊酸钠 1200mg 氯硝安定颗粒 1mg 以上，日次，饭後 （其他省略） 临床药师的实践 药物代谢动力学角度的患者管理 * * 7373 临床经过：临床经过： 1/221/22 入院时为以上的处方内容。无法与患者进行沟通和交流， 排便和排尿不能自控。 病房药师病房药师 病房药师与分担病房药师与分担TDM的药师达成共识。患者行动力低下的原因 之一可能是由于苯妥英钠的副作用引起的、向主治医提案临时停 药。并且向医生说明，在苯妥英钠中毒時如果停止服药会引起戒 断现象。提议维持以前的低水平苯妥英钠有效血药浓度（ 20g/mL）。 1/261/26 上午7点采血，其苯妥英钠值为 36.4g/mL高值。 停用苯妥英钠，维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。 1/271/27 接受精神科检查。 1/281/28 上午7点苯妥英钠为36.0g/mL，停用58小时后的半衰 期为。 1/291/29 上午7点苯妥英钠为30.1g/mL，中午左右可以扶床站起 ，在护理下可以步行10米左右。 * * 7474 临床经过：临床经过： 1/301/30 上午7点苯妥英钠为 27.2g/mL，活动能力更加提高，副作 用消失。 1/311/31 上午7点苯妥英钠为23.2g/mL，神经科的主治医和药师对 恢复苯妥英钠达成共识。中午开始，苯妥英钠颗粒225mg日 、分次服用。苯妥英钠中止后的半衰期为117小时。 2/22/2 再次启用苯妥英钠，但血浓度保持在22.1g/mL的低水平。 2/42/4 在护理下可行走约100米左右。 2/52/5 苯妥英钠18.3g/mL。 2/6 神经科的主治医对患者父母说:造成不能行走的原因是，由 苯妥英钠中毒引起的。全身的症状得到改善，脊椎管狭窄症 的症状也得到缓解，停止手术。 规避的副作用：规避了规避的副作用：规避了苯妥英钠中毒的重症化中毒的重症化 * * 7575 0 10 20 30 40 50 半衰期半衰期 半衰期半衰期117117小小時時 26日 7時 28日 7時 29日 7時 30日 7時 31日 7時 2日 7時 Phenytoin Conc.(g/mL) 5日 7時 Phenytoin Phenytoin 显示出的显示出的 2 2 相性的血液浓度推移相性的血液浓度推移 2月1月 再次给药再次给药 有效血液浓度域有效血液浓度域 有副作用有副作用 无副作用无副作用 *76 药师面临的任务 n药学如何提高价值、降低风险、增进疗效 n药师应成为至关重要的药品管理者，并将 自己视为药物治疗师 n处方药品审核是关键的活动，药师开处方 是目标；医师与药师之间存在着竞争 n必须保证药师提供的咨询与服务的质量 *77 药师面临的机遇与挑战（1） n药物使用是病人照料的十分重要部分 n药费是医疗费用的重头 n必须安全有效的使用药品 n加强药品管理（质量、法规） n药师有直接照料病人的机会 n在照料病人的团组中体现领导作用的 机会 *78 药师面临的机遇与挑战（2） n同时将面对重大的责任 n要不断追求创新，扩张其学科和临床专长 n还要理解与运用在其责任内的对药物应用程序 “系统思考”的原理 n药师要面向病人、面向临床 n通过药物（物、信息、技术）与病人、临床建 立密切联系 n发挥专家作用，为社会所承认 *79 今天美国的临床药师（1） n90年代Pharm D学位出现，成为美国药师唯一认定的 学位 n在诊所和教学医院除调剂外,还担负患者教育和药物治 疗管理 n地区药房的药师对患者疾病进行指导 n药师成为医疗小组的成员参与住院患者会诊 n药师是新药临床研究的主要成员之一 n医院和医疗中心的药品情报中心成员 n向见习医生介绍使用医疗器械对患者的风险 n药物治疗学及专科药师 *80 今天美国的临床药师（2） n药物治疗的临床知识和技能成为学习的目的，开 设下述课程 解剖学、生理学、病理学、药理学 药物治疗学课程 沟通交流学习和实践 患者评价实习 使用医疗器械的评价 临床检查值 临床评价方法 问题型思考思维 *81 临床药师教育与培养 n院校正规教育是保证 培养真正意义的临床药师 长学制，长实习 n培养专科临床药师是方向 n继续教育是近水，是过渡 n院校，药学会可发挥重要作用 n培训成果应互认 n内容应互补 *82 重視现有人才培养 n以社会资源为主 n分层次 n强调能力，尤其是临床药物治疗， 药物事件处理能力 n构建和谐梯队 *83 自我发展策略 n从自己做起,从现在做起,我们每个人都是专业发展 的驱动力 n说涉及病人,人民利益的话,无人关注你的经济问题 n卖附加值,卖药学服务,建立新的药品供应模式.药品 本身,咨询本身都不能符合治疗目的 n为了变革必须作出牺牲,长痛不如短痛 n寻求政治家的支持 n为了变革不惜时间,从墨守成规的营业员到医疗卫 生服务的供给者,改变药师形象需要教长时间的努 力 *84 复合型人才 n淡化专业界限 n融汇与专业相关的各种科学知识 n构建复合知识结构 n根据需要完成知识和技能的深化 *85 临床药学服务的主要步骤 1. 收集整理病人的相关信息(个人信息、用药信息 、实验室数据) 2.确定药物治疗问题的存在(潜在的、已经存在的) 3.确定药物治疗目标(可行性) 4.设计药物治疗方案(安全、有效、经济) 5.设计治疗方案监测计划 6.药物治疗方案的起动 7.药物治疗方案的疗效监测 8.药物治疗方案和监测计划的评估和重新设计 *86 临床药师在医疗团队中的业务 n随着医护等医疗团队模式的迅速发展，已进入专科药师的 培养和实践阶段 癌化疗、抗菌药、消毒药的正确使用 NST(营养治疗) 、缓解疼痛 输液、注射液调配等 n提供以患者为中心的医疗服务 n药师的基本知识、职能 调剂、服药指导等主流工作 参与处方设计、TDM、药疗方案评估及提示 n在保证用药安全、有效中的贡献 n药师作用的重要性和评价不断提高 *87 在癌化疗中专业药师的作用（1） n癌治疗的进步主要表现有诊断技术和化疗 n医疗环境不断变化，化疗方案变化按月算,支撑技术进 步(国际上恶心、呕吐规范每年变) n确保化疗安全,癌化疗专业团队的重要性受到关注 n专业团队中药师的作用有: 向医生.患者提供最新情报 为最大限度取得安全和疗效进行支持 为使副作用最小给予支持 进行药物经济学分析并及时反馈 考虑患者的心理等支持 *88 在癌化疗中专业药师的作用（2） n癌领域的新情报层出不穷,变化周期短 n为做好情报分析,情报共享,提高交流能力非常 重要 n近来支持的重要性不断提升,每年修改的规范 围绕恶心、呕吐的处置,疼痛管理等, 专业药 师的作用受到关注 n今后患者的心理关怀已成为愿望 *89 营养疗法中药师的作用（1） n药师在无菌输液的配制中的作用首先被肯定 n各营养制剂的正确评价 必须正确理解各营养制剂,如渗透压,蛋白质,氨基酸等要素;半消化, 消化,成分营养状态,是否引起腹泻 关注制剂特点,添加剂 注射处方审查有关处方设计的问题向医生提出建议 n营养疗法的风险管理 食物纤维素可能影响药物的吸收 华发令和维生素K相互拮抗 NST成分与其他药物相互作用审查 用药时输液系统的管理,防止导管引起的血液感染或配伍变化 和药事管理业务互相配合 *90 营养疗法中药师的作用（2） n对处方设计向医生提出建议 n营养疗法的风险管理无菌配制是药师的业务 1.营养和药物相互作用审查 2.与输液设计相关的安全使用忠告 3.患者经管给药时的给药方法 4.由于药物引起的味觉异常等副作用监护 5.防止导管引起的血液感染 6.营养输液用药时注射剂的配伍变化监控 n药剂管理业务指导和联络 *91 感染性疾病中药师的作用 n控制感染的药师利用正确使用抗生素的证据，发挥较 大作用 n医生依据抗生素使用标准,根据药敏结果和MIC选用抗 生素,但是肾功能的好坏影响血药浓度的变化；药物浓 度受药物动力学控制。在使用抗生素时,药师熟悉和正 确使用药物动力学是非常必要的 n根据药动学,内酰胺类属时间依赖性药物,药物应在一定 的治疗域内变化,应分次给药,可间隔6h或8h给药 n根据药物峰浓度和谷浓度决定给药的氨基糖苷类,分次 给药比1次给药量小,峰浓度达治疗域,但谷浓度在安全 域下的时间少,肾损害等的副作用易出现 *92 注射剂调剂药师（1） n日本死亡医疗事故1994年28件，1999年135件 ，2004年389件，10年增加10倍 n多见与抗癌药，利多卡因,钾等的注射剂有关 n药师应积极关注注射剂调配系统 双人核对,处方审查,无菌混合(200ml以上的输液) 调配抗癌药时强调人人执行制度,强化处方确认和标 准化操作 和医生,护士合作制定化疗给药表,化疗给药审查系统 *93 注射剂调剂药师（2） n注射剂调剂中进行综合药学管理的作用 1.立足于防范医疗事故 2.处方审查与联络修改,注射剂与内服.外用药的相互作用,副 作用 3.提高使用中的安全性 防止微生物、异物污染,正确的给药 方法、路径、速度,防止配伍禁忌 4.确保调剂安全; 5.患者得到必要的说明等 6.改进库房管理 确保药品质量,适当的库存 7.减轻护士有关注射剂的业务量 8.注射记录管理 处方保存,管理 9.正确的药物治疗;10.提高医疗质量,降低费用 对自己注射胰岛素患者的监测（1） 信息：70岁女性、糖尿病 肝肾功能障碍（）、 副作用史（）、过敏史（） 3/7 处方： 人基因胰岛素 15単位 日 分次（早10、晚5） 5/21 病房药师首次看病人，确认自己注射胰岛素的操作 ，一天用多少单位 患者：一天15单位，早上10单位、晚上5单位 药师为确认操作是否正确，与患者核对注射方法 对自己注射胰岛素患者的监测（2） 药师：询问患者关于自己注射胰岛素有无疑问 患者：对自己注射以及注射器都已经习惯、用 得很好 药师：为预防万一、通过让其实际操作，看单 位是否对准，对操 作情况进行确认 患者：晚上5单位、刻度对准在6单位的刻度 药师：很吃惊、询问为什么会对准在6单位的 刻度上 对自己注射胰岛素患者的监测（3） 患者：注射器上的单位设定为2个单位、一直用6单位的刻 度注射5单位 药师：确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空腹感、头痛 等低血糖症状。 患者：偶尔会出现可能是低血糖的症状 药师：取胰岛素实物、向其说明虽然刻度的数字只有偶数 ，但是其中间的位置可以作为奇数来使用。并再次给与说 明书 防止再次出现低血糖 *97 药师在确保质量上的优势 n很全面的药学理论 理化上等量、生物上不一定等效 n较强的科研和监测能力 1.药物监测 2.生物利用度研究 3.稳定性研究 n正确合理使用知识技能 n严格的不良反应报告制度 n药物评价制度 *98 科研 n任何学科的发展都离不开科研 n医院药学科研实力不可低估 n要有所为有所不为 n应更多关注临床急需和潜在的课题 n以科研带动和促进学科发展 n应根据本单位和自己的具体情况开展研 究 *99 教学 n做好正规教育 本学科的大学，研究生培养。尤其是长 学制的实习基地将有很大发展，提高 n从实际需要出发抓好继续教育 n激励员工的学习热望，激情和使命感，是 可持续发展的保证 n培训是最好的福利，最高的奖励 *100 高度重视临床药师的培养 n临床药师就是临床药物治疗师 n没有临床药师就没有临床药学学科 n临床药师应培养临床思维模式 关注病人 强调实践 n国家需进一步完善卫生、教育政策 n发展院校正规教育是关键 n对年轻一代抱有厚望 *101 非建立临床药师制不可 n核心是药师参与临床用药,通过建立医药护之间 互补合作的良性临床药物治疗干预制约机制,促 进合理用药 n南京鼓楼医院药师参与抗凝门诊与查房,患者教 育等取得明显效果： 患者手术后住院天数由15.455.45天减少到125 天，出院测定的INR值达标率由20%提高到50%， INR值高于3的百分率由9.85%降至4.48%，INR值 低于1.5的百分率41.38%降至32.74%，各项指标明 显改善 jkb 08/7/15 （4） *102 卫生部的推进战略 n提出“安全、有效、经济”6字方针，为临床药 学服务模式提出了新的要求。 n建立临床药师制度是加强医疗质量管