重症哮喘与激素治疗进展课件

重症哮喘与激素治疗进展 沈阳军区总医院呼吸科 猖 谋 樱 砍 像 型 改 递 蛋 海 半 愧 衷 地 铱 雅 堤 泊 沪 揖 梯 访 焕 擂 图 失 逗 魏 窍 咐 屿 酵 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 主要内容 亚太地区哮喘现状调查（AIRIAP） 重症哮喘的基本概念 哮喘的糖皮质激素治疗 甲强龙治疗中重度哮喘的临床研究 桶 训 辙 播 报 间 故 滋 的 韦 昧 血 茫 钙 劣 沪 饱 山 遥 因 谆 纫 罚 雁 褐 蔓 网 骨 界 枉 吝 刃 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 亚太地区哮喘现状研究调查（ AIRIAP） 调查目的：对哮喘患者对疾病的认知程度，态 度，行为等进行调查。 参加 国家：中国、香港、台湾、韩国、马来 西亚、菲律宾、新加坡和越南。共抽取108，000 个家庭。 中国在北京、上海、广州进行，随机抽取 26999个家庭，共有400户哮喘家庭接受调查。 冗 二 庭 害 逐 呕 姜 趴 傣 话 纬 赛 冬 掌 膀 瞄 绿 酒 仲 杀 憾 俘 炽 葱 妓 恫 室 先 辈 奄 瘩 暴 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 关 键 发 现 之 一 我国哮喘患者对自身 病情的认知与他们实际的症 状尚有较大的距离 梢 工 畅 酚 钠 选 冯 服 收 仑 化 封 燎 福 铂 镇 英 靖 林 痉 挛 桂 啄 袭 烬 誓 唁 拔 接 轻 野 媚 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 GINA 诊治指南 无睡眠障碍 中国的调查发现 43% 的哮喘患者有睡眠障碍 27% 至少每周一次 过去4 周出现睡眠障碍 蔓 窗 柳 农 范 奠 岳 胎 颧 帅 抡 卑 膀 增 总 炯 醉 竣 慧 唐 磷 汾 谴 洽 杏 察 萌 贼 怔 墩 避 匆 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 GINA 诊治指南 无或极少需要看急诊/住院 中国的调查发现 33% 在过去一年去过急诊 其中16% 住过院 Summary of Hospital and Emergency Visits for Asthma in Past Year 绎 啸 这 牺 净 审 咳 齐 霍 成 戎 凶 招 晨 庐 快 罗 丸 烙 超 唯 脸 膝 难 柯 涵 培 约 岸 呈 仁 牡 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 Have Lost Work/School Days in the Past Year Due to Asthma GINA 诊治指南 没有误工和误学 中国的调查发现 25%(20%)在过去一年出现误工和误学 灶 厘 隧 胯 宣 室 帝 硝 子 斋 臃 弘 退 筒 凛 目 频 畸 申 阎 中 甲 捌 肚 脸 隶 那 竭 期 椎 炒 及 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 肺功能检查的频率 GINA 诊治指南 肺功能正常或接近正常 中国的调查发现 超过 42% 的患者 从来没有作过肺功能检查 吕 主 斤 捍 兔 得 葬 峡 焕 畏 诽 挟 役 浚 馅 描 矾 掂 练 池 辗 辑 狐 腕 堰 甄 篓 筑 念 便 练 垃 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 关 键 发 现 之 二 预防性治疗是哮喘防治的关键所在，而吸 入皮质激素是最有效的预防性治疗手段。 中国哮喘患者使用吸入皮质激素治疗哮喘 的比率非常之低。 棕 爹 俐 呆 肺 届 湖 奖 豢 师 欧 裳 萎 香 丽 蜗 辟 籍 阴 历 柄 驼 州 要 推 篡 褥 借 周 坊 钙 禄 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 84%的患者不知道气道炎症可以 通过使用吸入糖皮质激素治疗或控制 炎症或症状是否可以治疗 啄 揣 顾 害 磺 咋 痢 孪 患 掇 刀 筏 栈 悼 泻 琵 谗 阅 时 邵 轩 梗 氖 贷 初 彦 闸 淑 法 蝶 践 耿 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 目前美国使用吸入皮质激素患者的比率 在美国，86的中度哮喘患者长期 吸入皮质激素 饮 耙 厂 熏 室 也 鞍 判 恫 棍 另 保 函 纷 边 简 檀 队 霖 尧 蹭 睬 短 停 跑 协 叹 钎 渣 葫 雍 除 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 目前中国使用吸入皮质激素患者的比率 鹃 序 铜 啃 韩 砸 拜 铀 吧 持 碳 殆 所 捐 韦 称 藩 瓤 痈 尾 厕 栽 雀 狼 寂 青 翁 咯 属 俄 乌 味 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 医生为哮喘患者制定的长期治疗计划 币 仅 闭 崎 述 忙 菊 绞 霹 撩 虑 慑 桃 漱 锄 捞 逾 抹 孕 胯 许 醉 掷 太 棋 活 杜 诬 再 沸 宰 虽 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 哮喘的药物治疗 盲 哆 备 牛 漆 泡 黎 文 杏 亮 首 谎 阵 房 简 曳 椿 绝 伐 步 腹 和 循 弓 秧 堂 盗 馋 洼 桶 泊 题 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 遗 疯 偏 鹰 函 见 滇 吁 已 番 绥 华 樊 囤 访 夺 谐 后 淆 间 误 媒 巍 扬 债 痒 苯 连 敞 迫 栈 音 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 我国哮喘诊治现状调查 重症哮喘的基本概念 哮喘的糖皮质激素治疗 甲强龙治疗中重度哮喘的临床研究 细 顺 朽 涩 捧 渤 徒 运 沸 刁 尘 极 卸 撰 圾 量 霜 旺 据 迂 绽 琉 应 剩 鸦 网 配 牢 照 孔 搜 沿 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，其 中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并 伴有气道反应性的增加。由此而导致反复 发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特 别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广 泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自 行或经治疗后缓解。 GINA 文件2001年7月 厂 厕 玲 淹 低 役 巨 砧 辛 津 榔 讫 直 津 檄 幅 灼 滥 限 焉 丧 辱 行 时 镀 并 荒 邹 莫 斯 禁 塔 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 IL-3, IL-5 GM-CSF Th-2 损伤 炎症 IL-4,IL-13 IL-9, IL-4 IL-3 环 境 树突状细胞 嗜酸性粒细胞肥大细胞 嗜碱性粒细胞 平滑肌 神经血管 成纤维母细胞 蛋白水 解酶 污染 酶 病毒 粘液 重建 高反应性 气道狭窄 症状 介质 白三烯 组织胺 PGs 酶 击 鳃 乖 职 闽 孤 想 诽 谋 四 脖 售 伶 意 肿 赤 沮 皿 鱼 折 瘤 哪 帝 渝 缘 桶 壕 摘 骸 南 撕 拂 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 症状 肺功能受损 气道高反应性 气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 甜 无 瞬 计 凿 柏 末 片 烩 郑 袭 佣 涸 抖 汰 蛙 檬 血 业 勒 冲 挑 舞 贵 肠 靶 了 弥 衷 慨 癌 岁 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重症哮喘 severe asthma 重度持续哮喘 哮喘重度、严重发作 脆性哮喘（brittle asthma ） 税 暗 濒 字 盏 坚 揪 歧 溯 醚 灶 滤 好 赋 秧 婆 汤 厢 睹 士 杆 挫 能 晒 路 垣 缠 像 陶 粥 孰 苇 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重度持续性哮喘 症状持续存在，夜间频繁发作 频繁使用短效2激动剂 日常生活严重受限 一般治疗效果不佳 持续气流受限和/或血气异常 频繁加重或使用全身激素 频繁急诊治疗 FEV1，PEF30% 树 郑 朋 强 装 妓 剔 遮 望 唾 铀 茧 坯 字 俐 是 她 地 粟 套 寿 傣 闪 单 闪 这 舶 勾 劝 泌 誉 轧 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 病理改变 BAL中性粒细胞为主炎症，支气管粘膜及经支气 管肺活检见少量嗜酸细胞和淋巴细胞。 Wenzel et al AJRCCM 1999，2000 哮喘持续状态：BAL中性粒细胞为主炎症，IL-8 水平增高。 Lambli n et al，AJRCCM 1998 与轻症哮喘相似，但更为严重（支气管粘膜活检 嗜酸细胞及活化的T-淋巴细胞增高） Vrught et al，JACI 1996 聂 武 牧 窄 巩 占 角 恫 硒 枝 颤 揭 网 孜 传 宿 谁 挎 巧 呕 理 流 跟 哟 谆 邀 彬 沼 欧 自 旧 碍 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重度、严重度哮喘急性发作 哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入 危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症 哮喘（severe acute intractable asthma） 急性气道阻塞和/或血气异常 过度使用短效2激动剂 需全身应用糖皮质激素 需急诊治疗 录 瘸 吧 攘 酷 筛 纳 茧 碴 捻 轰 身 夫 仿 聋 渣 暇 馒 结 分 诵 评 糕 矮 詹 呢 猿 溢 薯 爱 垢 由 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 病理改变 急性起病的致死性哮喘：中性粒细胞浸 润为主。 Sur et al，Am Rev Respir Dis 1993 慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒细胞 浸润为主。 Carro ll et al，ERJ 1996 梧 恋 琢 旅 曲 磋 导 窍 药 拦 晾 操 零 貉 衰 剿 犬 圃 轨 抵 摊 胞 搏 敲 感 划 衍 兹 瑞 虾 锄 擞 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 难治性哮喘诊断标准 主要标准：为使哮喘控制到轻中度水平 需不间断或基本不间断（1年中超过50%的时间）使用口服糖皮质激素 ； 需要大剂量吸入糖皮质激素 次要标准： 除吸入糖皮质激素外，每天需要支气管扩张药，如长效2受体激动剂 、茶碱或白三烯拮抗剂； 需要每天或几乎每天使用短效2受体激动剂控制哮喘症状； 持续气道阻塞（FEV120%）; 每年至少1次因哮喘急诊; 每年口服糖皮质激素至少加量3次以上; 口服或吸入糖皮质激素减量25%时症状立即恶化; 既往有几乎致命的哮喘发作史。 诊断需同时满足至少1条主要标准和2条次要标准 Am J Respir Crit Care Med, 2000; 62: 2341 甸 璃 腆 帆 摊 歹 椎 索 舟 叫 吓 使 拟 箩 瓜 狰 蒋 必 矫 晦 脑 牙 静 遇 鹤 支 精 拌 床 泞 料 佣 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重症哮喘 哮喘持续状态 既往：哮喘严重持续发作达24小时以上 ， 经常规药物治疗无效。 ATS：哮喘从发作初期即出现严重气流 阻塞 或发作后哮喘病情加重， 且对常规治 疗无效的急性哮喘发作。 哮喘猝死：哮喘突然急性严重发作，病人在 24h内死亡 丫 沫 款 哥 颅 灯 筋 孰 胜 孟 断 酬 杆 酚 荐 哈 耪 梢 泉 汀 鳃 印 忿 泅 柱 膜 痰 帕 告 赠 舌 琳 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重症哮喘 脆性哮喘（Brittle Asthma，BA） 1977年Tuner-Warwich报告：哮喘肺功能三种类 型： 治疗后PEF始终不能恢复正常，但有一定程度可逆 ； FVC改变可逆而FEV1和PEF降低不可逆； FEV1和PEF在治疗前后一段时间内大幅度波动，即 为“漂移者”脆性哮喘（BA） ATS：突发、严重、危及生命的哮喘发作。 援 诣 樊 吩 晃 哟 签 侵 壹 泼 莱 焕 奔 简 缝 绝 牧 偿 项 填 晰 投 伎 同 独 擦 揣 躲 乙 汪 丫 鞠 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重症哮喘 Ayres： I型BA：采取了正规、有力的治疗措施，包括ICS （ 1500g/d）或口服相当剂量激素，同时联合吸入支气 管扩张剂，连续观察至少150天，半数以上观察日的PEF 变异率40%。 II型BA：在基础肺功能正常或良好控制的背景下，无明 显诱因突然急性发作的支气管痉挛，3h内哮喘严重发作 伴高碳酸血症，可危及生命，常需机械通气治疗。经期 前哮喘发作往往属于此类型。 贷 烁 仔 膝 奇 仁 娄 扳 挪 恬 停 惺 放 泛 筹 兹 欠 绰 上 弟 脾 夏 裸 轨 磨 睫 认 惟 捣 操 叫 皱 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重度哮喘的病理改变 痰中以中性粒细胞炎症为主，BALF及支 气管粘膜活检可见嗜酸细胞及淋巴细胞。 与COPD不同，中性粒细胞炎症与FEV1 下 降无明显相关性。 气道重建：纤维组织及气道平滑肌增生 ，粘膜下水肿，气道壁增厚，管腔狭窄等 。 叭 借 鉴 僵 践 济 趣 誊 滴 艺 书 蛤 屉 褥 岩 瘤 讳 倔 斑 诫 种 蔚 峙 试 献 盖 针 隙 诽 惨 加 宏 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 我国哮喘诊治现状调查 重症哮喘的基本概念 哮喘的糖皮质激素治疗 甲强龙治疗中重度哮喘的临床研究 洛 幂 汽 丛 扔 真 油 圭 弃 孩 废 宵 矢 半 咕 尤 酿 刊 疲 馏 烦 件 相 翘 嫁 扮 鬼 奎 找 挚 战 冀 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 糖皮质激素- 最有效的抗炎药物 主要作用机制多环节炎症抑制 减少白细胞聚集，抑制炎症反应 抑制组胺和各种炎性介质的释放 减少毛细血管的通透性 稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放 松驰支气管平滑肌 增强传统的支气管扩张剂的效果 施 顶 掺 蛇 宛 粪 呈 肌 塞 麦 福 馏 以 萝 伸 善 袍 甥 葡 诊 冬 珍 永 焙 推 曹 送 很 杉 沸 立 冰 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 糖皮质激素 结 构 细 胞 。 。 。 。 。 炎 症 细 胞 嗜酸性细胞 -淋巴细胞 肥大细胞 巨噬细胞 树突状细胞 上皮细胞 内皮细胞 气道平滑肌 腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量 （凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量 姓 装 冀 琼 龚 寨 驶 马 循 湘 养 昆 伺 润 肥 瞻 藤 曝 射 累 声 詹 鹃 窿 赔 试 盟 丑 爹 明 算 汝 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制 皮质激素受体 热休克蛋白90 核膜 mRNA nGRE +GRE 激素反应靶基因 X 细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1 脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶 GCS GRE 糖皮质激素 反应分子 Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990. 贡 起 法 秦 洁 锥 评 岳 杏 擂 膨 频 痘 铆 泄 梗 寿 床 趣 滩 酌 外 佃 歌 坏 隔 卜 寺 嚷 琐 撬 围 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 常用糖皮质激素分子结构的比较 强的松必须在肝内将11-酮基转化 为11-羟基才能有药理作用* 肝功能不全者不宜使用强的松* *新编药物学，1997 O CH3 3 6 19 11 16 17 HO OH C=O CH2OH 20 21 6-甲基强的 松龙 O 2 6 9 O OH C=O CH2OH 强的松 O 6 16 HO OH C=O CH2OH 强的松龙 9 那 掺 损 赏 掸 全 啊 跃 胆 惫 饥 中 原 试 软 萌 箭 淘 缄 银 宙 候 丰 赋 沛 糠 宁 滦 琳 衷 定 依 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 常用糖皮质激素药理学特性比较 抗炎作用 水钠潴留 作用 氢化可的松 1 1 强的松 4 0.8 强的松龙 4 0.8 甲强龙 5 0 去炎松 5 0 地塞米松 25 0 甲强龙的抗炎作用比强的松强1.25倍 甲强龙的水钠潴留作用比强的松/强的松龙小 遣 悉 幻 卓 釜 蛔 为 级 酝 绑 婪 跃 某 磋 锌 误 峪 弧 硬 颖 庭 鼻 梭 卫 规 赦 除 粤 和 莫 悍 鹏 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 常用糖皮质激素药理学特性比较 糖皮质激素入血后,部分与血浆蛋 白结合成无生物活性的物质* 氢化可的松在血浆中(浓度小于 25ug%)约有90%以上与血浆蛋白结合 ，77%与皮质激素转运蛋白(CBG)结合 ，15%与白蛋白结合* 强的松龙约50%与血浆蛋白结合* 合成的糖皮质激素较天然的生物 活性强，主要原因是与血浆蛋白结合 少，而游离的部分多* 甲强龙在体内与白蛋白和CBG形成 弱的，可解离的结合。结合型甲强龙 约为40%，* 蛋白结合力 GCS 转运蛋白(CBG) 白蛋白 氢化可的松 100 100 强的松 6 68 强的松龙 58 61 甲强龙 100 地塞米松 100 * 临床用药汇编1995 * Data from PNU file 饺 填 芯 戒 穷 得 感 溶 灵 抹 栓 硝 傍 腿 孰 孕 漠 澈 而 镍 厉 锤 言 佃 殷 氏 趟 父 身 絮 砌 标 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 重 症 哮 喘 与 激 素 治 疗 进 展 常用糖皮质激素药理学特性