胰腺癌的适形放射治疗课件

胰腺癌的放射治疗胰腺癌的放射治疗 网络分享不一定准确都于本网络分享不一定准确都于本 人无关人无关 近年来我国胰腺癌的发病率逐 年升高，但由于胰腺癌早期缺乏典 型的临床表现，无特异症状,极易与 胃肠、肝胆疾病相混淆，待明确诊 断时往往已属晚期，故手术切除率 较低，预后较差。 随着放射治疗技术的不断进步 ，放射治疗在胰腺癌的综合治疗中 越来越受到人们的重视，已成为胰 腺癌综合治疗的重要组成部分。 胰腺肿瘤 胰腺肿瘤 分来源于导管腺上皮和 胰岛细胞两大类，前者为胰腺癌， 后者为胰岛素细胞瘤和胃泌素瘤。 胰腺的解剖 胰腺癌约2/3发生于胰 头部，浸润性极强。常伴有区域淋 巴结转移，甚至肺转移的病例。 病史病史 上腹痛或腰背部痛 （腹腔神经丛）（体尾部） 食欲不振 进行性黄疸 （胰头） 突发性糖尿病，或周围静脉血栓 性静脉炎 实验室检查实验室检查 转肽酶、血淀粉酶升高 血清胆红素升高 CA19-9升高 胰腺癌的手术治疗胰腺癌的手术治疗 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术（Whipple术） 切除范围：切除范围：胰头、远端1/2胃、全段十二 指肠、下段胆总管及Treitz韧带以下约 15cm的空肠。适应证主要是胰头癌。 全胰切除术全胰切除术 胰体尾部及脾脏切除术胰体尾部及脾脏切除术 可切除胰腺癌平均生存期17.6个月，5年 生存率0-15%，多数为5%。 胰腺癌的放射治疗胰腺癌的放射治疗 体外放射治疗体外放射治疗 术中放射治疗术中放射治疗 组织间放射治疗与粒子植入组织间组织间放射治疗与粒子植入组织间 放射治疗放射治疗 立体定向三维适形放射治疗立体定向三维适形放射治疗 放射治疗的副作用放射治疗的副作用 体外放射治疗体外放射治疗 由于胰腺癌的放射敏感性较低，而 且胰腺位于腹膜后，又处于放射耐受性 较低的胃、十二指肠、小肠、大肠、肝 、肾、脊髓的包绕之中，增加了体外放 射治疗的难度。 因此，体外放射治疗时应利用一切 条件对病变区进行精确定位，制定周密 的治疗计划，才能取得预期的治疗效果 。 体外放射治疗体外放射治疗 放射野的确定放射野的确定 中晚期胰腺癌在进行体外放射治疗前 应争取作剖腹探查术。目的目的如下： 一. 对胰腺病变部位活检，以取得病 理诊断； 二. 行胆道和/或胃肠道短路手术， 以缓解黄疸等梗阻症状，为放射治疗的进 行创造必要的条件； 三. 在肿瘤周围作为标志，供体外放 射治疗定位时使用。 体外放射治疗体外放射治疗 放射野的确定放射野的确定 临床上常用模拟定位机确定放 射野，一般在空腹状态下服钡剂， 仰卧位观察十二指肠窗的位置，从 而间接推断出胰头的位置，胰体、 尾部约高出胰头2cm。 体外放射治疗体外放射治疗 放射野的确定放射野的确定 胰腺癌体外放射治疗靶区体积不宜 过大，一般限制在1000cm3以内，体积 过大时病人放射反应也大。 一般采取背部一野和两个腹侧野加 楔形板的三野照射技术，也有采用前后 两野对穿照射加左右两个腹侧野的四野 照射技术，腹侧野的后界应尽可能避开 肾脏。 体外放射治疗体外放射治疗 放射源的选择及放射剂量放射源的选择及放射剂量 由于胰腺位置深在，故放射源以穿透 力强的高能X线为好，一般选择10MV以 上的高能X线多见。 在确定胰腺癌的体外放射治疗剂量 时，既要考虑到胰腺癌的放射敏感性较 低，又要考虑到胰腺周围正常脏器的放 射耐受性也低的情况。 体外放射治疗体外放射治疗 放射源的选择及放射剂量放射源的选择及放射剂量 一般采用每次照射2Gy，总剂量尽 可能达到60Gy70Gy。可连续放射治 疗，也可用分段治疗。也有采取每次照 射1.8Gy，以尽可能减轻胃肠道的放射 反应。 体外放射治疗体外放射治疗 体外放射治疗的疗效体外放射治疗的疗效 文献报道胰腺癌体外放射治疗后1 年生存率达48%，2年为生存率8%， 中位生存期11.5个月。 在临床上放射治疗多与化疗联合应 用治疗无法手术切除的晚期胰腺癌。放 射治疗联合化疗，胰腺癌的1年和2年生 存率分别提高到53%和18%，中位生 存期延长到14个月。 体外放射治疗体外放射治疗 体外放射治疗的疗效体外放射治疗的疗效 胰腺癌放射治疗后1年生存率为 30%左右的文献报道较多见，但也 有研究结果显示放射治疗仅能提高 胰腺癌的局部控制率，而不能提高 胰腺癌的生存率。 体外放射治疗体外放射治疗 体外放射治疗的疗效体外放射治疗的疗效 临床上放射治疗对缓解胰腺癌腰背 部疼痛的作用十分确切，放射治疗后疼 痛缓解率高达77%，止痛效果可持续2-4 个月之久。 如按Burris等提出的胰腺癌临床受 益指数评估治疗疗效，放射治疗的临床 受益指数为24.0%-37.5%，均高于 Gemcitabine化疗的临床受益指数（ 23.8%）。 体外放射治疗体外放射治疗 术后放射治疗术后放射治疗 很多研究表明，对于可以手术切除 的胰腺癌病例，术后联合放疗和化疗可 显著延长胰腺癌病人的生存期及提高肿 瘤的局部控制率。 体外放射治疗体外放射治疗 术后放射治疗术后放射治疗 美国胃肠肿瘤研究协会GITSC报道 晚期胰腺癌手术后联合放疗和5-Fu化 疗，可使胰腺癌病人2年生存率和5年生 存率分别达到42%和14%，中位生存 期达到20个月；而单纯手术治疗的胰腺 癌2年和5年生存率分别为15%和5%， 中位生存期也仅有11个月。 体外放射治疗体外放射治疗 术后放射治疗术后放射治疗 而Mehta等报道的一组术后联合放 疗和化疗的胰腺癌病例，其2年生存率 高达62%，中位生存期达到32个月。 胰腺癌术后放射治疗可使中位生存期延 长到20多个月的文献报道较多见。 体外放射治疗体外放射治疗 术前放射治疗术前放射治疗 意义：意义：（1）降低肿瘤细胞活力，减少 手术造成的肿瘤细胞种植和远处播散的 可能性。（2）使肿瘤体积缩小，提高 手术切除率。（3）消灭肿瘤周围亚临 床病灶，提高肿瘤局部控制率。 剂量：剂量：一般为40Gy左右，与手术相隔 时间以23周为宜。 体外放射治疗体外放射治疗 术前放射治疗术前放射治疗 Coia等对术前评估认为难以手术 切除的胰腺癌进行术前放射治疗，使手 术切除率达47.6%，3年生存率达到 48.0%。 胰腺癌术前放射治疗符合肿瘤手 术治疗的无瘤术原则，可提高胰腺癌生 存率1015。也有文献报道术前 放射治疗可提高胰腺癌的手术切除率及 局部控制率，但不提高生存率。 体外放射治疗体外放射治疗 术前放射治疗术前放射治疗 目前认为，正确地应用术前放射 治疗方法，不会增加术中出血、粘连及 延迟愈合等副反应发生。 术中放射治疗术中放射治疗 自1964年Abe等开展首例胰腺癌 术中放射治疗以来，目前术中放射治疗 已成为比较成熟的胰腺癌临床治疗手段 ，积累了相当多的病例。 术中放射治疗术中放射治疗 优点：优点：（1）单次大剂量照射超过了细胞 存活曲线地“肩剂量”，导致肿瘤细胞 修复能力明显降低，与同等剂量常规放 射治疗相比，具有更高的放射生物效应 。 （2）可在直视下精确地控制放射区域， 最大限度地杀灭肿瘤细胞,减少术后复发 。 （3）可通过牵拉等方法把胰腺周围脏器 （如胃、小肠等），移位到放射野外， 并用铅皮遮挡周围脏器，最大限度地保 护周围正常组织，使胃肠反应等副作用 程度下降。 术中放射治疗术中放射治疗 术中放射治疗通常在胰腺肿瘤切除 之后，手术吻合之前进行，或在探查术 中使用。 术中放射治疗时借助手术操作充分显 示病灶，在直视下置入术中限光筒对准 肿瘤或瘤床、淋巴引流区进行一次大剂 量照射。 术中放射治疗术中放射治疗 放射源多采用612MeV电子线。 单次照射剂量多为10Gy30Gy，对 瘤床或淋巴结引流区照射时可采用 10Gy 20Gy，对探查术中无法切除 的肿瘤病灶应照射20Gy30Gy 。 术中放射治疗术中放射治疗 由于术中放射时胆总管及十二指肠受 照射后，会增加继发性胆管狭窄和十二 指肠梗阻几率，因此在探查术中应先行 姑息性手术(如胆管分流及胃空肠吻合术 等)，以减少并发症发生的可能性。 对于腹腔扩散及肝转移的晚期病例， 则不适合行术中放射治疗。 术中放射治疗术中放射治疗 Dobelbower等报道行手术切除的一 组晚期胰腺癌病例，其中单纯行手术切 除的病人中位生存期仅为6.5个月，术中 放射治疗组为9.0个月，术后放射治疗组 为14.5个月，术中联合术后放射治疗组 为17.5个月。 Alfieri等对可行手术切除的胰头癌进 行术中联合术后放射治疗，中位生存期 为14.3个月，5年生存率可高达15.7% ，肿瘤的局部控制率达到58.4%。 术中放射治疗术中放射治疗 Coquard等证实，对手术切除的胰体 、尾癌进行术中联合术后放射治疗，同 样能够延长生存期并提高肿瘤的局部控 制率。也有文献报道，即使将术中放射 治疗剂量提高到20Gy25Gy，各组中 位生存期仍无显著性差异。 对于无法行手术切除的晚期胰腺癌病 例行术中放射治疗，也可获得提高病人 生活质量及延长生存时间的作用。 术中放射治疗术中放射治疗 Shibamoto等分析了155例无法手术 切除行术中放射治疗的晚期胰腺癌病例 ，发现手术探查组中位生存期仅为3.5个 月，术中放射治疗组为6.5个月，术后放 射治疗组为8.0个月，术中联合术后放射 治疗组为8.5个月。 认为术中放射治疗后再行体外放射治 疗，可以减少术中放射剂量，也可减少 术中放疗照射部边缘复发，使胰腺癌术 中放射治疗的生存率得到提高。 术中放射治疗术中放射治疗 Nishimura等报道对无法切除的胰腺 癌行术中放射治疗，其中位生存期与 Shibamoto等人的结果相近，而术中联 合术后放射治疗组的局部控制率为33% ，1年生存率为19%，2年生存率为14% ，并认为用2年生存率来评价术中放射治 疗疗效，较中位生存期更有价值。 组织间放射治疗与粒子植入组织间放射治疗与粒子植入 组织间放射治疗组织间放射治疗 对于不能手术切除的胰腺癌病变， 在剖腹探查时可采用经十二指肠降段 平行在肿瘤组织内置放中空施源管若 干根，并引出至腹壁外，术后利用近 距离遥控后装治疗机进行组织间照射 。 组织间放射治疗与粒子植入组织间放射治疗与粒子植入 组织间放射治疗组织间放射治疗 组织间放射治疗与术中放射治疗一样 能在直视下充分显示肿瘤进行治疗，同 时能更好地保护正常组织。此外组织间 放射治疗可进行分次照射，克服了术中 放疗单次大剂量放射的缺点，提高了治 疗比。 组织间放射治疗与粒子植入组织间放射治疗与粒子植入 组织间放射治疗组织间放射治疗 施源管数目根据治疗目的、肿瘤体积 大小而定，管间距为12cm。 一般选用高剂量率近距离后装治疗机 照射，每次照射量（插植体积周围1cm 处）48Gy，每日2次(间隔68小时) 或每日1次、或隔日1次，总剂量以 30Gy为宜。 组织间放射治疗可使晚期胰腺癌生存 期延长6个月。 组织间放射治疗与粒子植入组织间放射治疗与粒子植入 组织间放射治疗组织间放射治疗 粒子植入组织间放射治疗是采用低能 量密封型放射源微粒，经过三维治疗计 划系统精确计算，提供与肿瘤高度适形 的剂量分布曲线和治疗方案，以介入的 方式、或在术中直视下将其植入到胰腺 肿瘤内，通过放射源的持续衰变，释放 放射线来达到杀灭肿瘤细胞的作用。 组织间放射治疗与粒子植入组织间放射治疗与粒子植入 组织间放射治疗组织间放射治疗 目前临床上多使用I-125放射源微粒 治疗胰腺癌。 Peretz等对98例胰腺癌病人进行了粒 子植入组织间放射治疗，治疗后疼痛缓 解率为64.9%，中位生存期为7个月， T1N0M0病人的中位生存期可达到18.5 个月。 近年来也有人在探讨使用Pd-103放 射源微粒治疗胰腺癌，发现其中位生存 期与I-125相近。 立体定向三维适形放射治疗立体定向三维适形放射治疗 立体定向三维适形放射治疗是一种精 确放射治疗技术，在CT精确定位下，可 以从三维方向上选择多个照射野，使每 个照射野的形状和大小与肿瘤在该方向 上的投影相适应，将射线精确聚焦于肿 瘤区，达到射线剂量在体内的分布形状 与肿瘤外形相符合的目的，而周围正常 组织受量极低，从而获得较高治疗比。 胰腺癌三维适形放疗靶区确定原则胰腺癌三维适形放疗靶区确定原则 由于胰腺癌的预后极差，所以胰腺癌的 放射治疗原则应以姑息治疗为主。一般 不考虑对亚临床病灶及淋巴引流区的照 射。 根据CT显示肿瘤范围确定GTV后，考虑 到摆位误差直接在GTV周围放大一定范 围确定为PTV，PTV的确定一般不考虑 器官的移动。 胰腺癌三维适形放疗中应注意胰腺癌三维适形放疗中应注意 保护的重要器官保护的重要器官 胃 十二指肠 肾 脊髓 立体定向三维适形放射治疗立体定向三维适形放射治疗 周桂霞等报道对不能手术的晚期胰腺 癌进行立体定向三维适形放射治疗，1年 及2年生存率分别为81.2%和26.6%， 疼痛缓解率为87.0%。 于金明等报道的一组胰头癌病人行立 体定向三维适形放射治疗后，其1年及2 年生存率高达92.3%和70.0%，CA19- 9等指标降到正常者达到84.6%。 立体定向三维适形放射治疗立体定向三维适形放射治疗 Ceha等报道进展期胰腺癌立体定向 三维适形放射治疗后，中位生存期为11 个月，1年生存率为39.0%。 有文献报道立体定向三维适形放射治 疗联合化疗后，可使胰腺癌的1年、2年 、3年生存率分别由50.0%、15.4%、 3.9%上升到72.2%、48.5%、9.1%。 立体定向三维适形放射治疗立体定向三维适形放射治疗 立体定向三维适形放射治疗具有缓 解症状快，近期生存率高，副作用轻 微等优