与蛋白尿ppt课件

CCB与蛋白尿 前 言 n具有良好的降压压作用但不影响肾肾功能 n对对急性肾肾衰、药药物所致肾损肾损 害等有效均为为 肾肾科医师师所共识识 n近年来缺乏就各型肾肾病以CCB为为主的大型 临临床试验试验 ，特别别是在DN短期降低蛋白尿 效果确实实不及ACEI nCCB对肾对肾 病治疗疗有害？ n CCB降压压以外的作用 nCCB对对蛋白尿的影响 n今后你如何选选用CCB在肾肾科领领 域应应用 CCB是否造成肾小球内高滤过 、高灌注？ n扩张入球小动脉出球小动脉 n有的CCB如Etonidipine对入球和出球小动脉的作用完全相 等 n而波依定 ,氨氯地平等则对出球小动脉的扩张作用是入球 小动脉的一半左右. n决定肾小球内跨膜压的因素:全身血压出入球小动脉扩 张情况,及肾脏血流动力学自身调节机制起重要作用. n动物试验示:在血压有效下降的情况下,虽然用CCB后入球 小动脉扩张,但跨膜压仍下降 林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报 ,2005,4.21. CCB降压压以外的作用 n肾组织内存在广泛钙通道,部分在Ang刺激后可开 放 n上皮足突细胞的钙通道可能与该处细胞骨架功能 有关,从而可能与蛋白尿有关. n系膜细胞中如钙离子浓度过高,可使大分子物质在 该细胞中穿行加快, n肾实质细胞钙离子促使线粒体工作, CCB可以抗 氧化作用 nCCB可使过高表达的趋炎症因子下调.抑制系膜细 胞增生. n刺激内皮细胞产生NO.增强由已酰胆碱所导致的 血管扩张作用. 林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21. 林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21. n CCB降压压以外的作用 nCCB对对蛋白尿的影响 n今后你如何选选用CCB在肾肾科领领 域应应用 n1985年以前认为CCB可使尿蛋白升高 n机制:CCB扩张入球小动脉出球小动脉 肾小球内高压 设计：前瞻、随机、开放、多中心研究 （5国28个中心） 病人：具有高血压的慢性肾脏病病人158例 治疗：非洛地平(F) 9mg（54例） 雷米普利(R) 10mg （53例） 联合治疗(F+R) 5mg+5mg （51例） 可并用受体阻断剂及利尿剂控制血压 观察：Bp、UAE、GFR及SCr，共24月 Herlitz H, et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2158-65 Nephros试验 蛋 白 尿 1. 两药小剂量联合治疗似乎能比单独用药（尤其是 雷米普利）更有效地控制高血压 2. 两药小剂量联合治疗能比非洛地平单独治疗更有 效地延缓肾功能损害进展 3. 非洛地平单独治疗组尿白蛋白排泄率有所增加， 其余两组有所下降，但各组间无统计学差异 结 论 20 0 -20 -40 -60 % 1年UAE 3年正常 硝苯地平缓释片 依那普利 Chan JCChan JC Kidney Int. 2000 Feb;57(2):590-600. Kidney Int. 2000 Feb;57(2):590-600. 2 2型型DMDM合并高血压合并高血压 蛋 白 尿 11%11% 15.4%15.4% -54%-54% 23.8%23.8% 1年UAE 3年正常 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片5252例例 依那普利依那普利5050例例 蛋 白 尿 n1型DM微量白蛋白尿,血压正常,42例分3组 n组别 硝缓组 群多普利组 安慰剂组 AER(mg/min) 59 66 66 1年后 122 23 112 17.6% 45% 27.6% 3年后 稳定 停药3m 无变化 1倍 无变化 Jerums G Am J Kidney Dis. 2001 May;37(5):890-9. 80 60 40 20 0 尿蛋白(mg/24h) 治疗前 治疗后治疗前 治疗后 硝苯地平缓释片 依那普利 Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201 P=NS P=NS N=436例高血压糖尿病肾病患者观察2年 蛋 白 尿 J-MIND试验 J-MIND试验结果证实: 结 论 硝苯地平减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当 Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201 J-MIND试验 糖尿病肾病ACEI/ARB应用临床 实践指南 双氢吡啶类CCB可加重蛋白尿,不宜 单独应用,可在联合ACEI/ARB基础上使用. 40 30 20 10 0 尿蛋白(mg/24h) UAE前 24月后 硝苯地平缓释片 lisinopril LeonciniLeoncini G G, , NephronNephron. 2002 Feb;90(2):169-73. 2002 Feb;90(2):169-73 硝本地平控释片组硝本地平控释片组1616例例 lisinoprillisinopril 16 16例例 蛋 白 尿 ( (一一) ) UAE前 24月后 MBP 122MBP 122104 123102104 123102 35.712.235.712.2 31.212.131.212.1 33.816.233.816.2 9.12.19.12.1 两组降压疗效相同代文显著降低白 蛋白排泄率（AER） Viberti G, Wheeldon NM, et al. Circulation. 2002;106:672-8 -11.2-6.6 -11.6-6.5 SBP DBP 与基线相比 24 周平均 BP 变化 (mm Hg) 048121824 -60 -40 -20 0 20 (p 0.001) -8% -44% AER的变化 时间(周) (%) 缬沙坦 氨氯地平 缬沙坦氨氯地平 332例DN 缬沙坦组有更多患者恢复至正常 白蛋白尿水平 恢复至正常白蛋白尿*水平的患者 Giancarlo Viberti, et al. Circulation. 2002;106:672-8 0 5 10 15 20 25 30 35 14.5% 29.9% (%) 缬沙坦氨氯地平 P=0.001 与氨氯地平相比 * 定义为 UAER 20 g/min 蛋 白 尿 (一) 随机、双盲、多中心90例非DN 氨氯地平,氯沙坦观察20W, 氯沙坦组蛋白尿50.4% 氨氯地平组蛋白尿无明显变化 牛建英等,肾脏病与透析肾移植杂志2003,12(1):66-68. 结 论 n近年来许多大型试验均以ACEI/ARB 为中心,并证明有效,但其中CCB的作用 并不能除外. n在RENAALMICRO-HOPE等试验, 有相当比例的患者同时联用CCB. n许多ACEI或ARB较对照组有优势的临 床试验,而结果CCB没有造成蛋白尿的 升高. 100 80 60 40 20 尿蛋白(mg/24h) 治疗前 治疗后 67.467.4 治疗前 治疗后 8686 硝苯地平缓释片 依那普利 陶少平等陶少平等. .临床内科学杂志临床内科学杂志.2000,17(9):214-216.2000,17(9):214-216 2 2型型DN 44DN 44例例, ,分成分成2 2组组, , 观察观察6 6月月 蛋蛋 白白 尿尿 p p0.010.01 90.290.270.870.8 250 200 150 100 0 尿蛋白(mg/24h) 治疗前 治疗后 硝苯地平组硝苯地平组(n=23) (n=23) 依那普利组依那普利组(n=23)(n=23) 硝苯地平控释片与依那普利对蛋 白尿的影响 治疗前 治疗后 * *p p值小于值小于0.01,0.01,与治疗前相比与治疗前相比 -37%-37% -37%-37% 蛋 白 尿 ndb/db 大鼠分3组,依那普利组、硝苯地平 缓释片组、安慰剂组 27W后 UAE 依那普利组 37% 硝苯地平缓释片组 52%. Moriyama T Clin Exp Nephrol. 2004 Sep;8(3):230-6. 设计：前瞻、随机、开放、对照、多中心研究 病人：311例2型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿 及高血压患者。 治疗： 氨氯地平 5 15mg/d (102例） 福辛普利 10 30mg/d (106例） 联合治疗 5/10+15/30mg/d (103例 ） 观察：每6月复查1次Bp、UAE及CCr,共观察48月 Fogari R, et al. AJH 2001; 14:? 蛋 白 尿 安慰剂 氨氯地平 福辛普利 联合用药 SBP mmHg 161 141* 142* 129* DBP mmHg 101 85* 86* 81* UAE mg /d 106 97 51* 40* CCr ml/min 90 97 88 84 * 与对照组比较 P0.01 2型糖尿病高血压病人治疗疗效比较 （6月疗程） Fogari R, et al. AJH 2001; 14:? 安慰剂 氨氯地平 福辛普利 联合用药 SBP mmHg 161 143* 145* 128* DBP mmHg 101 84* 88* 80* UAE mg /d 106 65* 41* 33* CCr ml/min 90 91 89 92 与对照组比较 * P0.05 * P0.01 2型糖尿病高血压病人治疗疗效比较 （48月疗程） Fogari R, et al. AJH 2001; 14:? 1. 两药均能有效地减少白蛋白排泄（UAE） 2. 单独用药在降压程度相似情况下，福辛普利 似比氨氯地平减少UAE显著，且出现早 3. 两药联合应用减少UAE疗效优于单独用药 ，虽可能与降压强度相关，但也不排除非血压 依赖因素 Fogari R, et al. AJH 2001; 14:? 结 论 n CCB降压压以外的作用 nCCB对对蛋白尿的影响 n今后你如何选选用CCB在肾肾科领领 域应应用 n在有关试验研究中,凡血压下降越低的,蛋白 尿下降也总是相对更满意、更有效. n对于病理过程RAS不占主导地位,如缺血性 肾病、以血管内皮障碍为主的肾