糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用课件

糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 病 例 1 l男性，19岁 l一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征 l用强的松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用 药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d 以后即“复发” l目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压 150/90mmHg，空腹血糖8.2 治疗中的经验教训？下一步怎么办？ 病 例 2 l52岁，男性 l一年前下肢肿、乏力，有时心慌 l血压92/64mmHg，下肢明显水肿 l尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L,Ccr45ml/min，血糖正常 l应用强的松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静 点500mg，总量已达3g 下一步怎么办？ l 抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 IL-1, IL-1 , 淋巴毒素, IL-8, IFN-, IFN- , MCP 24 上调抑制炎症因子 TGF-, IL- 10、IL-10R, IL-1R 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 抑制NK-B 抑制烷酸产物 降低血管通透性 l 免疫抑制 抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原 的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变 化 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面 临床常用各种糖皮质激素的特点 剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量 考的松8-12h0.81.025mg 氢可的考8-12h1.01.020mg 泼尼松12-36h3.50.85mg 泼尼松龙12-36h40.85mg 甲泼尼龙12-36h54mg 阿塞松12-36h54mg 地塞米松36-54h300.75mg *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病： 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤 内容提要 原发性肾病综合征 l 单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型 微小病变肾病(MCD) 系膜增生性肾炎(MsPGN (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾病(FSGS) l 必须联合 细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病(IMN) MCD对激素的治疗反应 激素抵抗型 激素敏感型 激素依赖型 治疗后迅速缓 解(2-1周) 频繁复发 6个月内2次， 1年内3次 复发 激素敏感型 单次发病 激素依赖及抵抗型 l 激素依赖型 激素有效 减量过程中复发 停用激素2 周内复发 l 激素抵抗型 激素治疗无效 强的松1mg/kgd治疗 后肾病综合征仍持续存在 儿童：8周成人；12周 原发肾病综合征应用激素的注意事项 l 仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 l 中老年肾病综合征 ，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确 定病理类型后决定治疗方案 单纯性肾病综合征 青、少年起病 先用糖皮质激素 有效(激素敏感) (2-3月内尿蛋白) 无效(时间) (激素抵抗) 逐渐撤药 巩固 尿蛋白 (激素依赖) 中老年起病 肾活检诊断 明确后用药 疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物 伴血尿、高血压的肾病综合征 微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病 原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案 l 足量：强的松：1mg/kgd口服812周，一般4060mg/d (或甲强龙 32-48mg/d) l 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 l 长期 以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右 缓解后撤药过早或减量过慢 减量过慢或无缓解则持续用药不减量 FSGS肾病综合征治疗 l 以ACEi/ARB，降压、降脂为基础 (C) 足量糖皮质激素，较长时间用药 (B) 强的松1mg/kgd, 46M 环胞素A (B) 2mg/kgd5mg/kgd分二次服，半年以上肾毒性、高血压等不良 反应 其他免疫抑制剂 (C、D) 普乐可复、MPA、爱诺华 膜性肾病、肾病综合征治疗 根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？)( 蛋白尿4g/d，6Ms ； 尿蛋白8g/d ) 糖皮质激素是治疗的基础 糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A) 等 IgA肾病 (尿蛋白1g/d以上，eGFR30ml/min) l 加用强的松 (1mg/kgd， 3M后渐撤下) 加强降尿蛋白效果 远期保护肾功能 AJKD 2009；53(1)：26-32 l 患者Scr 133250umol/L l 1年内Scr升高15% l 病理活动性病变为主(硬化肾小球数50%) l 强的松40mg/d并在两年内减至10mg/d, 环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗 3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年 l 对照组支持治疗 l 随访5年 J Am Soc Nephrol 13:142-148.2002 泼尼松和细胞毒治疗进展性IgA肾病 前瞻性对照研究 需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病： 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤 内容提要 常见继发性肾病综合征 l 糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变 l 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 l 中青年：自身免疫病、感染、药物 l 中老年：代谢性、新生物相关 一、无SLE的临床表现，仅免 疫血清学检查异常 (ANA不特异；抗DNA， Sm抗体) 二、轻症表现、尿蛋白3g/d 无大量RBC,肾功正常 三、肾病综合征、尿RBC多少不定、 肾功能正常 四、肾炎综合征+肾病综合征、 肾功有损害 五、全身活动性病变和/或肾炎 综合征、进行性少尿Scr 六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征 七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程 病理型 病理III型、型 病理型、重型 a or a/c 病理型细胞新月体 血管炎襻坏死 伴血栓性微血管病 密切追踪 P2040mg/d, CTX? P6080mg/d+CTX P冲击治疗 P+CTX P冲击治疗 P+CTX+抗凝药物或阿司匹灵 首先降压 不要用P、CTX 狼疮肾炎的分级治疗原则 需结合整体病变活动情况 活动性狼疮肾炎的分期治疗原则 l诱导缓解期 逆转炎症病变，抑制免疫反应，临床活动指标阴转 l维持缓解期 减少复发、保护肾功能 狼疮性肾炎 l 诱导缓解 强的松：1mg/kg/d (或甲强龙)x 4-6周 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变 7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3d 1-2-3 疗程加CTX(A)，普乐可复(A)，MMF(C)， 爱诺华(C) l 维持缓解 小剂量： 5-10mg/d 长期： 1-2年 常见继发性肾病综合征 l 糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样 MP方案 马法兰(0.15mg/kg/d)强的松(0.8mg/kg/d) (A) l 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 l 中青年：自身免疫病、感染、药物 l 中老年：代谢性、新生物相关 乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎) l 病毒复制时首选积极抗病毒(B) l 肾病综合征：可试用激素或联合免疫抑制剂 密切观察病毒复制情况 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 l原发性肾病综合征 l继发性肾病综合征 l急性肾损伤 急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎 急进性肾炎(RPGN) 其他肾小球疾病引起的ARF 急性药物过敏性间质性肾炎 l 肾活检证实后及时停药并应用激素30-40mg，4-6周 l 其它自身免疫性间质性肾炎 如：TINU综合征(肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征) 激素用量、疗程依病情酙定 需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病： 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤 内容提要 急进性肾炎(RPGN) l 分为三型 I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn)血浆置换为首选治疗 II型：免疫复合物型 (狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等) III型：少免疫沉积型(ANCA相关小血管炎肾损害) l 甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型 甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠：7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3d，1-2-3 疗程 。 并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g。需考虑 病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度 后续口服强的松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或、爱诺华，等() 肾小球疾病引起的ARF l急性肾小球肾炎 l新月体性肾炎 l原发性肾病综合征 l其它继发性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病 HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎 血栓性微血管病 糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂) 治疗肾脏疾病的临床应用特点 l 较大剂量 l 较长疗程 l 肯定的毒副作用 个体化衡量 治疗疾病 控制减轻 蛋白尿 副作用发生 可能性和 承受能力 肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项 l 严格掌握适应症 l 详细了解病人有无禁忌症 l 遵循疗程和方案 l 密切观察副作用 糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因 l 诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同 l 存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染(有时很隐匿) l 肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的 生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂 l 肝功能异常的患者可换用甲强龙。因治疗剂量甲强龙不增加肝酶诱导，其药物 代谢动力学比较稳定：呈既非剂量亦非时间依赖型，故其量效关系更易于掌 握 l 联合使用可能降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢) l 遗传性肾小球疾病 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 GC增加清除%减少清除% 甲泼尼龙 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平(哮喘者激素失效) 208 341 478