心胸外科课件_6

心胸外科 肺部术后并发症的诊断和治疗 第一节 胸 膜 腔 并 发 症 一、支气管胸膜瘘 是肺切除术后最严重的并发症之一。 大的瘘口可因浆液血性液体淹没余肺的支 气管而引起致命后果。总的发生率1%左右 ，肺结核术后发生率约为3%。 原 因 （1）手术操作不当 （2）支气管残端组织剥离太光 （3）支气管残端过长 （4）支气管残端遗留病变 （5）术后脓胸处理不当 （6）病人长期消耗 诊 断 （1）症状 早期瘘可见胸腔引流瓶内突 然增加漏气。 （2）体征 患侧胸腔出现气胸或液气胸 的体征。 （3）胸部X线检查 胸片显示手术侧胸 腔内有一新出现的气液平。 （4）胸腔穿刺 抽出胸液与咳出的淡红色 水样痰性质相一致，胸腔注入美兰可 见蓝紫色痰液咳出 。 （5）支气管镜检查 直接窥见较大的残端 瘘孔，将造影剂注入支气管闭合处， 在X线片上可见裂口的部位。 治 疗 （1）胸腔闭式引流术及全身应用有效广 谱抗生素治疗。 （2）病人应取半卧位，不宜向健侧侧卧。 （3）较小的瘘孔也可经纤维支气管镜检 查后在瘘口处涂以硝酸银，进行烧 灼治疗。 （4）早期支气管胸膜瘘，在没有明显的 感染之前，应立即剖胸再次作残端 闭合；晚期一般不主张用此法。 （5）较大的瘘口会形成局限性脓胸，如 果脓腔不大、不深则可采取开放引 流方法；如脓腔深、瘘口大，则采 取大网膜填塞术和胸廓成形术。 （6）全肺切除后的支气管胸膜瘘并发的 脓胸残腔常需行切除至第8或第9肋 的胸廓成形术一般不直接缝合瘘口 （7）对于很衰弱的病人，Dorman重新 推荐永久性的开放性胸廓造口术。 二、 胸膜腔感染、脓胸 发生率约为2%左右。 原 因 （1）手术操作中污染了胸膜腔。 (2) 术后余肺表面细小支气管瘘。 (3) 支气管胸膜瘘合并脓胸。 (4) 肺部炎症表浅接近胸膜常继发脓胸。 (5) 继发于胸壁切口或引流管口的感染。 诊 断 (1) 症状 急性炎症反应 (2) 体征 肺部受压征象 (3) X线、CT检查 (4) 超声波检查 可定位引导胸穿。 (5) 血常规检查 白细胞增加。 (6）胸腔穿刺检查 抽得脓液，即可确诊。 治 疗 治疗原则包括排除脓液、抗感染和全 身治疗三个方面 。 排除脓液： 1）胸膜腔穿刺术 2）胸腔闭式引流术 3）胸膜腔开放引流术 4）慢性脓胸的治疗 三、余肺漏气 原 因 (1) 支气管残端开放。 (2) 肺裂钝性撕脱后遗留有创面漏气。 (3) 支气管残端瘘。 (4）其他。 诊 断 （1）胸腔闭式引流瓶内观察到较多气 泡逸出。 （2）若有大量漏气，则呈气胸的临床 表现。 （3）X线胸片可见气胸或液气胸、肺 不张等征象。 治 疗 （1）尽早排出胸腔内积气，争取余肺 尽快复张，同时应用有效抗生素 。 （2）如2周后仍持续漏气，无减少趋势 ， 表示漏口不能自行闭合，应尽早 行支气管瘘修补术。 四、胸腔积液 原 因 （1）手术创面广或术后遗留有残腔。 （2）纵隔淋巴清扫时损伤淋巴管、胸导 管，引起胸腔积液，甚至乳糜胸。 （3）术前如有肝硬化、低蛋白血症等。 诊 断 检查术侧呼吸音的强度和性质，及时 行胸部透视或超声检查。 （1）血性胸水 （2）乳糜胸水 （3）漏出液 （4）渗出液 治 疗 手术后短期内发生的出血和大量乳糜 胸，需二次手术治疗。 其余的胸腔积液分别采取胸腔穿刺排 液或胸腔闭式引流术。 五、食 管 胸 膜 瘘 较为少见，但预后不佳。Takaro报道 死亡率达48%，最后治愈率仅12%。 原 因 （1）肺与食管有粘连，容易直接误伤食 管。 （2）破坏或切断了供应食管的营养血管 ， 造成食管局部坏死，较少见。 （3）周围有炎症，结核或癌肿等病变， 直接侵及食管。 诊 断 胸腔闭式引流液浑浊、呈棕褐色或 有食物残渣，应想到此并发症。 口服美蓝2ml加以证实。 用76%的泛影葡胺原液作食管造影 检查。 治 疗 （1）确保胸腔闭式引流通畅。 （2）安放胃肠减压管。 （3）胃或空肠造瘘，锁骨下静脉高营养治 疗。 （4）手术治疗 ： A.手术直接修补。 B.食管切除，用胃、空肠、结肠 重 建食管。 六、全肺和肺部分切除后胸膜残腔 1全肺切除术后胸膜残腔 2肺叶和肺段切除术后胸膜残腔 七、神经损伤 1喉返神经损伤 2膈神经损伤 3. 肋间神经损伤 第二节 肺部术后并发症 一、肺不张 分为肺泡性、小叶性、支段性、 叶性及全肺性不张。 原 因 （1）呼吸道阻塞 （2）插管过深 （3）肺功能差 （4）肺的机械性压迫 （5）肺膨胀不全或肺不张 （6）低通气 诊 断 （1）临床表现 （2）X线检查 肺组织呈实变阴影， 纵隔/气管向术侧移位 （3）超声检查 （4）纤维支气管镜检查 （5）血气分析 可示PO2下降。 治 疗 （1）鼓励和协助病人作有效咳嗽 （2）鼻导管吸痰 （3）纤维支气管镜吸痰 （4）气管内插管，气囊加压胀肺 （5）呼气末正压呼吸 二、呼吸衰竭 由于呼吸功能不能完成氧的摄入 和二氧化碳的排出，造成缺氧和二 氧化碳潴留的症状，实质为低氧血 症和高碳酸血症。 原 因 （1）以通气功能不全为主的呼吸衰竭 1）胸廓病变 2）弥漫性肺不张 （2）以换气功能不全为主的呼吸衰竭 1）肺组织病变 2）静-动脉分流 3）心力衰竭 诊 断 根据引起术后呼吸衰竭的原因 ，结合缺氧和/二氧化碳潴留的临床 表现，动脉血气分析等，不难诊断 。 治 疗 （1）纠正缺氧 （2）增加通气量 （3）控制感染 （4）其他 强心利尿剂 三、肺 炎 是指术后发生的下呼吸道感染 ，其死亡率较高。 原 因 最常见的是革兰阴性杆菌 （1）上呼吸道细菌吸入气管树 （2）呼吸机或雾化吸入装置污染 （3）肺以外的感染灶经血行感染 诊 断 肺切除术后2d-3d体温不降 ，伴有不同程度的呼吸困难，胸 部听到罗音，排除胸腔积液，就 应该考虑术后并发肺炎。X 线胸 片可见炎症表现，痰细菌学检查 （包括镜检和培养）可确诊。 治 疗 （1）正确应用抗菌素 （2）清除呼吸道分泌物、异物 （3）术后加强体位排痰 （4）增加机体的抵抗力 （5）化学性气管炎和肺炎是一种严重 的术后并发症 四、余肺扭转 较少见的并发症。最常见的是 肺中叶扭转。 原 因 在肺叶切除过程中，人为的造成 余肺扭转而未察觉。 诊 断 早期诊断较困难，确诊要靠纤 维支气管来观察支气管扭转的范围 。 治 疗 试用气管插管加压胀肺，促 使扭转的肺复位，如不奏效则应 迅速开胸整复；如发现肺血管绞 窄坏死，则应将此肺叶切除。 五、余肺坏死 主要是误扎供应余肺的血管所 致。临床表现主要是严重的全身中 毒症状，胸腔引流液呈血性或脓性 。胸片显示肺不张。诊断明确，应 立即切除坏死的肺组织。 六、结核病播散 术后短期内发现剩余肺叶出现 新的结核病灶，称为术后播散。 原 因 （1）术前痰菌阳性 （2）在手术过程中污染 （3）肺结核术后并发支气管胸膜瘘 （4）其他 诊 断 一般症状和体征都很明显，包 括呼吸道症状和结核中毒症状；X线 检查见余肺内出现云絮状或小片状 边缘模糊的新浸润灶或粟粒状阴影 ；细菌学检查可以确诊。 治 疗 （1）术前必须应用足量强有效 的抗结核药物； （2）术中要尽量避免挤压病灶， 操作轻柔； （3）术后常规继续应用抗结核 药物。 第三节 心脏和血管的并发症 一、胸腔内出血 肺部术后继发胸内出血 的发生率约为2%。 出血来源 （1）胸壁创面渗血 （2）肋间血管或胸廓内动脉出血 （3）肺动、静脉出血 （4）无名动脉、主动脉破裂大出血 （5）出血性疾病及凝血机制障碍 诊 断 （1）出现低血容量休克症状 （2）胸腔引流量 （3）血色素和红细胞计数的动态变化 （4）床边X线胸片或B超检查 治 疗 先按失血性低血容量休克及时处 理，如输血、补充血容量，应用止 血药和适量镇静剂。 再次开胸止血的适应症 （1）术后胸腔引流量3小时内平均在 200ml/h以上 （2）引流出的血液很快凝固 （3）胸片示患侧高密度影持续增大 （4）经输血补液后血压不回升，或升 高后又迅速下降 （5）血红蛋白和红细胞计数持续降低 手术方法 由原切口进胸，有条件可采用自 体血回输，吸净胸内积血后查找出 血部位采用相应办法止血 二、心律失常 发生率平均20%，多见于老年患 者、心包内结扎肺血管、全肺切除 和电解质失调者。 窦性心动过速 处理原则是治疗病因，若仍不改 善，可应用西地兰和异搏定（10mg ）静脉注射。 心房纤颤 宜充分供氧，静脉内快速 洋地黄化控制，并继续口服 地高辛维持。 室上性心动过速 未用洋地黄者可给予洋地黄治疗 ，也可选用异搏定和乙胺碘呋酮。 药物治疗无效者采用电转复。 室性心动过速 是最严重的心律失常，应立即 给予利多卡因治疗；药物治疗无效 者采用电转复。 三、心肌梗塞 发生率约为0.2-0.5%。死亡率很 高。 主要是因为缺血、缺氧和麻醉所 引起。 对于手术后原因不明的低血压要 即做床旁心电图，以早期诊断心肌 梗塞 治 疗 包括持续心电监护、安静休息、 充分供氧、维持血压、控制各种心 率失常。内科治疗无效者，可酌情 进行择期或急症冠状动脉搭桥手术 。 四、心力衰竭 多为急性心力衰竭，需要及时诊 断和治疗。 病 因 心脏储备能力差，严重的心律紊 乱和电解质平衡失调，心肌梗塞， 出血较多，输液过多等。 诊 断 （1）左心衰竭 主要表现为肺循环衰竭 （2）右心衰竭 主要表现为体循环淤血 治 疗 （1）强心 常用洋地黄类药物 （2）利尿 速尿20mg iv （3）镇静 吗啡5mg iv （4）肾上腺皮质激素 地塞米松 10-30mg iv （5）低盐饮食 五、肺水肿 分为肺泡性肺水肿和间质 性肺水肿。 病 因 （1）各种原因引起的缺氧 （2）肺切除术后输血、输液过多、过快 （3）左心衰竭，充血性心力衰竭 （4）重症病病例 诊 断 （1）呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫 样痰，肺内可闻湿罗音 （2）血气分析PaO2降低 （3）胸片 间质性肺水肿见到袖口边 缘征；肺泡性肺水肿肺野见斑点 状阴影 治 疗 （1）加压供氧，保持呼吸道通畅 （2）镇静，静脉缓慢注射吗啡 （3）应用速效洋地黄制剂 （4）应用强力利尿剂，如速尿 （5）肾上腺皮质激素，补充钾盐 （6）应用足量有效的抗生素 （7）提高血浆胶体渗透压 （8）呼吸机辅助的应用指征 1）呼吸频率大于35次/min 2）肺活量小于15ml/kg 3）PaO2低于60mmHg 4）PaCO2大于55mmHg 六、肺栓塞 由于右心系统或静脉内有栓子形 成、脱落，堵塞肺动脉或其分支形 成肺梗死；发生率约0.5%。有37%的 病人在发病后0.5h内死亡，46%的在 1h 内死亡。 原 因 （1）久病或术后长期卧床 （2）外伤 （3）长期房颤 （4）高凝状态 诊 断 胸痛、呼吸困难、咳嗽和咯血， 称之为肺栓塞三大症状。堵塞超过 肺动脉内径的50%-70%容易致死， 50%的病人死于15min以内。 （1）胸片示肺内有契性阴影，尖端指 向肺门，底部常与胸膜相连；多 发性肺栓塞见多个浸润阴影。 （2）心电图示I导联呈深S波，导联 有显著Q波并伴有T波倒置。 （3）白细胞与中性粒细胞均可增高。（ 4）放射性同位素扫描见肺野侧缘 有新月形缺损。 （5）肺动脉造影示充盈缺损即可确诊。 （6）动脉血气分析大多数病人PaO2低 于7.89kPa(60mmHg)，PaCO2降低。 （7）中心静脉压过低可排除肺 栓塞所引起的低血压。 （8）按照上述血液动力学的变 化将病人分为五级。 治 疗 （1）抗凝治疗 肝素、华林法 （2）溶栓剂 尿激酶 （3）手术治疗 方式包括：下腔静脉 阻断术，栓子摘除术或腔静脉内 置入Mobhin-uddin伞状过滤器等 七、术后心疝 （1）原因 经心包内处理肺门血管或切 除部分心包。死亡率高达40%-50% 。 （2）诊断 右侧心疝引起腔静脉梗阻， 左侧心疝引起左心房受压，胸片发 现心影移位可诊断 （3）治疗 应立即手术行心脏复位，切 除大部分心包或缝合心包。 八 全肺切除术后肺动脉血栓 心包外切断肺动脉，因右侧的残端 较长，故右侧肺动脉残端血栓形成 机会较多。 治疗：在体外循环下取除血栓。 第四节 气管和支气管并发症 一、吻合口裂开 原 因 （1）吻合口张力过大 （2）制动时间不够 （3）血液供应减少 （4）术前用过大剂量放射治疗 （5）异物 （6）气囊磨擦 诊 断 突然出现呼吸困难，颈胸部皮下 气肿或气胸，呼吸音减弱或消失， 叩诊呈鼓音，引流出大量气体。胸 部X线片或纤维支气管镜可确诊。 治 疗 一旦发生吻合口裂开， 几乎 是全周裂开，要尽早确诊，急症 手术，再次行气管吻合术，术后 妥善固定。 二、气道狭窄 原因 （1）肉芽组织增生 （2）缝合方法不当 （3）气管吻合口周围炎症 （4）气管造口瘢痕狭窄或气管插管高 压气囊压迫 诊 断 （1）早期，仅有轻微的咳嗽症状 （2）气管直径缩到1cm出现特殊的喘 鸣音 （3）小于1cm则有明显的呼吸困难 （4）小于0.5cm病人活动受限，有典 型的三凹征出现 （5）纤维支气管镜检查能够明确诊断 。 治 疗 （1）肉芽组织增生 纤维支气管镜、 Nd-YAG激光、局部注射去炎松 （2）缝合方法 应在3个月后再次 手术或置入镍钛记忆合金支架。 第五节 其他并发症 一、气管瘘 注意切缘不要残留癌组织及炎性 组织，切缘距肿瘤最少0.5cm，气管 游离端不应超过1cm，减少张力，避 免成角，腔外打结。 二、消化道应激性溃疡并发 穿孔、出血 各种手术后较严重的并发症之一 。临床表现主要为消化道出血，少 数可发生胃肠道穿孔，通常发生在 外伤和手术后3-15d内。 （1）原因 胃酸和胃蛋白酶水平的增 高、黏液形成减少和胃肠道活动 停止 （2）诊断 消化道出血、贫血、便血 和黑便。 （3）治疗 鼻胃管作冰盐水灌注。术 后应用抗胆碱能药物 三、胃扩张和吞咽困难 麻醉插管时误入胃部多量气体引起 胃扩张，应插入鼻胃管将胃内气体 抽出 撕裂出于食管的滋养血管回缩形成 血肿，钳夹止血中损伤食管壁。这 种损伤在一周左右引起吞咽困难。 当损伤愈合后，吞咽困难也就消失 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