中心动脉压与心血管疾病的研究进展神州海德向小平课件

中心动脉压与心血管疾病 的研究进展 万峰心血管专专家联联盟常务务理事心血管内科组组首席专专家 北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任 北京市东城区心血管疾病防治协作中心 北京市第六医院心内科主任 向小平 主任医师 1 1 中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 一、动脉压测量的发展 2 2 中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l1、1733年英国牧师Stephen Hales用270cm的 玻璃管插入马的颈动脉测量动脉压，开始了血 压测量的序幕。 l2、1896年Sciopione Riva-Rocci等发明了以 袖带为基础的水银血压计。从此，非侵入性的 血压测定开始得到广泛的发展。 3 3 中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 二、主动脉气囊反搏提高中心动 脉压（舒张压）对心源性休克 的作用和地位 第二心脏泵的作用 4 4 中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l中心动脉压主要指主动脉根部的收缩压。 l有研究表明，中心动脉压的收缩压增高与心脑 肾疾病的发生有密切关系，所以主动脉收缩压 增高与脉压增大是独立的心血管危险因素，而 容易忽视了中心动脉压的舒张压。对心脏这一 动力器官来说，舒张压对心脏供血尤为重要。 5 5 中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l主动脉由外膜、中膜、内膜三层结构组成。 l中膜最厚，由螺旋状的弹力纤维组成，能承受 最大的弹性（几千毫米汞柱）。 6 6 中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l心室收缩期将血射入主动脉产生动能，主动脉 壁的弹性作用将动能转化为势能，贮存于动脉 壁，同时使收缩压不至于太高。 l心室舒张时，主动脉瓣关闭，主动脉的弹性和 回缩产生的潜在势能转化为动能推动舒张期血 液继续向前流动，起到第二心脏泵的作用，同 时使舒张压不至于太低，以保证重要器官的舒 张期血流。 7 7 中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l心脏自身的供血主要来自舒张期，占85以上 ，收缩期占2025%。 l因此，中心动脉压特别是舒张压的高低和长短 是影响冠脉血流的重要因素。平均动脉压小于 60 mmHg，就不能维持有效的冠脉循环。 8 8 中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 300300 200200 100100 0 0 收缩期收缩期 舒张期舒张期 左冠状动脉左冠状动脉 右冠状动脉右冠状动脉 冠状动脉血冠状动脉血 流流 (ml/min)(ml/min) 9 9 中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l对正性肌力药物不能纠正的心源性休克病人， 植入主动脉气囊反搏，通过提高主动脉的舒张 压，增加冠脉灌注，维持有效冠脉循环，是治 疗心源性休克的主要机制。 1010中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 舒张期球囊增压舒张期球囊增压 冠脉灌注冠脉灌注 有辅助的舒张末压 MVO2 需求 有辅助的收缩压有辅助的收缩压 无辅助的收缩压无辅助的收缩压 球囊开始充气球囊开始充气 无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压 140140 120120 100100 8080 6060 mm mm HgHg 在使用IABP时的动脉压力波形的改变 Datascope Corp. 1111中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 球囊充气状态 舒张期开始,球囊充 气,动脉波形形成V 型。 -增加冠脉灌注 1212中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 球囊放气状态 在收缩期之前、舒张期 末端球囊放气，使得动 脉舒张期末压和自身收 缩压降低。 -降低心脏后负荷； 减轻心脏工作； 降低心肌耗氧量； 增加心脏输出（心排量 ） 1313中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 三、中心动脉压与外周动脉压 的关系和意义 肱动脉压在一定的条件下 不能精确代表中心动脉压 1414中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l从理论上讲，我们所指的动脉血压是主动脉血压 。 l但目前临床血压的测定都是肱动脉血压，并以此 代表主动脉压。 l这是以肱动脉血压能够准确反应主动脉血压为前 提的。 1515中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 1616中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 1717中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 xxx，男，75岁，主因“反复胸闷、胸痛10余年，加重一周”入院。 诊断为“冠心病”、“不稳定型心绞痛”。 冠造结果：单支病变，回旋支中段50节段性狭窄。 肱动脉 肱动脉压（无创袖带）：140/85mmHg 导管测压 （有创） ：135/75mmHg 1818中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 XXX，女，59岁，主因“心前区疼痛3天，加重1.5小时”入院。 诊断为：“冠心病”、“急性高侧壁心肌梗死”。 冠造结果：三支病变，于前降支中段（90节段狭窄处）植入支架一枚。 肱动脉压（无创袖带）：140/95mmHg 导管测压 （有创） ：150/80mmHg 1919中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l中心动脉压不仅受心输出量和外周阻力的影响 ，还受血管僵硬程度（PWV）、反射点的位置 、 反射波幅度和心率的影响。 l从人体循环力学的观点看，升主动脉压力比外 周动脉压力更能直接反映左心室血管耦合情况 ，动脉系统的压力波形，特别是收缩压在动脉 树的不同部位表现不同，这是由于不同部位血 管特性不同合压力波反射的共同结果，任何点 的压力波形都是前向波合反射波的综合波。 2020中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l在动脉系统中，波反射的形成是由于左心室射 血产生的压力波在沿动脉树传播的过程中，碰 到高阻力的肌性传输动脉和小动脉时由于管径 突然变小，阻抗不匹配，部分被反射回升主动 脉，反射波的特点与主动脉系统的顺应性、反 射点距升主动脉的距离及波反射的强度有关， 正常生理情况下，动脉系统顺应性好，脉搏波 传导速度快，发射波主要落在升主动脉压力波 的舒张期，提高了舒张压而不增加收缩压，这 有助于冠状动脉灌注而不增加左心室射血负荷 。 2121中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l高血压时，动脉系统硬度增加，顺应性下降， 波反射速度加快，反射点近移，结果反射波提 前落在升主动脉压力波的收缩中晚期，中晚期 收缩压增加，导致左心室射血负荷增加，同时 升主动脉压力波舒张期失去了反射波的协同， 压力衰减加速，舒张压下降，导致冠状动脉舒 张期灌注减少，发生心脏事件的可能性增大。 2222中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l如果大动脉弹性明显减退，PWV增快，反射波 重叠在收缩晚期，产生收缩期第二压力高峰波 ，导致收缩压上升，舒张压下降，脉压增大。 l如果心率减慢，心动周期和左室射血时间延长 ，导致反射波重叠在收缩晚期。 2323中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l肱动脉是中等的肌性阻力血管，受外周力阻力 影响为主。 l如果阻力微小动脉收缩痉挛，或者是壁/腔比值 增大、内径缩小，发射波在收缩期重叠的幅度 可明显增加，不同个体之间，即使肱动脉收缩 相等，中心动脉收缩压并不相同。 l有研究表明，作为血压概念的外延，外周动脉 压无法真实代表内涵的中心动脉压。 2424中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l有些药物如硝酸酯类，由于减慢了PWV，即使 未降低肱动脉血压，也可见中心动脉压收缩压 降低。 l特别是在心源性休克时，外周动脉压和中心动 脉压变化的意义存在很大差异。 l血管活性药物（如多巴胺）使外周血管收缩， 肱动脉血压升高，如果中心动脉压不能同时升 高，则患者预后差、生存率低。反之则相反。 2525中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l所以，提高外周血压，同时要以提高中心动脉 压为目的，综合各种因素，全面考虑患者的治 疗。 l如右冠状动脉闭塞引起的下壁右室心梗、血压 低的病人，在使用升压药的同时，要尽快扩容 治疗。 l如果只升压、不扩容，血压也不能持久维持， 最后死于心源性休克。只有在升压和充分扩容 治疗后，血压还不能维持，才考虑由多支病变 所致泵衰竭，考虑植入主动脉气囊反搏治疗。 2626中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l又如左冠状动脉闭塞造成的急性前壁心肌梗死 患者，泵衰竭所致的血压低，在使用升压药的 同时，要防止容量过多、过重，同时对心功能 不全可使用多巴酚丁胺替代毛地黄类药物的强 心作用，尽早开通梗死相关血管。 l对升压药反应差的病人应尽早植入主动脉气囊 反搏治疗。 2727中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 左、右冠脉闭塞后的处理对策 闭塞血管左冠状动脉右冠状动脉 病变血管前降支：广泛前壁V1-V6。 回旋支：高侧壁I，aVL； 正后壁：V7-9（35%下壁） 下壁，右室，正后壁 35%单纯下壁，正后壁 临床特征胸痛，心率快，多出现快速室性 心律失常 胸闷气急或恶心呕吐，易出现缓 慢性心律失常伴低血压 治疗特点对硝酸甘油耐受性大，有时应限 制液体输入 对硝酸甘油耐受性小，多需扩容 升压治疗 受体阻断剂效果好，应尽早应用效果差，慎用 缓慢性心律失常阿托品疗效差，应直接给予临时 心脏起博保护 阿托品1-1.5mg静注，30分钟后 仍无效临时心脏起博 ACEI的应用对血压高者尽早应用慎用 溶栓治疗越早越好纠正血压心率后尽早溶栓 IABP指征尽早纠正血压心率后再定 2828中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 AMI的临床和血液动力学分型及治疗 外周静 肺淤血 周围低 右房压 肺动 心脏指数 肺毛压 死亡率 治疗 脉淤血 灌注 脉压 I 不明显 无 无 不明显 正常 =2.2 =2.2 20(18-20轻度肺淤血) 16% 利尿 （20-30中度肺淤血) 亚硝酸盐类药物 （30 重度肺水肿) IIIa 无 无 有 无 无 18 心源性休克 50-80% 升压药，血扩药， 主动脉气囊反博， 如有可能纠正机 械性损害做相应手 术（室间隔破裂、 二尖瓣返流。 1.肺淤血表现为呼吸困难、肺部罗音。胸片显示肺淤血征。2.周围灌注不良 血压下降 平均动脉压 9.33kPa(70mmHg);尿少30ml/h;皮肤湿冷紫绀。 2929中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 四、高血压治疗的五大原则 降低中心动脉压的作用和意义 l1、降压达标 l2、控制危险因素 l3、保护靶器官，防治并发症的发生 l4、缓解大动脉僵硬度 l5、降低中心动脉压 3030中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 1、血压达标 l一般人群降压目标：140/90mmHg l一般中青年高血压：130/85mmHg l合并有靶器官损害和（或）糖尿病时： 130/80mmHg l高血压合并肾功能不全、蛋白尿患者： 130/80125/75mmHg lJNC7的正常血压： 120/80mmHg。 3131中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 2、控制危险因素， 重点是血糖、血脂达标 l空腹血糖： 6.1mmol/L(110mg/dl) l餐后2小时血糖：7.8mmol/L(140mg/dl) l糖化血红蛋白（HbA1c）： 4-6 l胆固醇: 5.2mmol/L l甘油三酯： 1.7mmol/L l低密度脂蛋白：3.12mmol/L l载脂蛋白A： 男性（1.420.14）g/L 女性（1.450.14）g/L 3232中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l3、保护心脑肾等重要靶器官，预防和治疗心脑 肾并发症的发生。 3333中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l4、降低大动脉弹性（PWV） 终止和延缓动脉粥样硬化的形成 。 3434中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l5、降低中心动脉压 降低心血管危险因素和心脑血管 事件的发生。 3535中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 五、近年来一些前瞻性的研究证实 中心动脉压的升高与心脑肾疾病 的发生有非常密切的关系。 3636中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 1、在最近发表的美国Storng心脏研究的2662例 人群中，发现中心动脉压预测心血管事件的能 力优于外周动脉（肱动脉）压力。中心动脉压 和脉压与CVD有显著的独立相关性，而且在老 年人和采用不同类型降压药进行治疗时，对中 心动脉压、肱动脉收缩压和脉压都有选择性差 异。 3737中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 a、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂降低肱动 脉和中心动脉收缩压的幅度相同。 b、受体阻滞剂降低中心动脉收缩压的幅度小 于肱动脉。 C、ACEI降低中心动脉压的幅度大于肱动脉。 3838中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 2、Cafe研究目的 l观察氨氯地平组1042例（必要时加培多普利） 阿替洛尔组1031例（必要时加苄氟噻嗪） l平均随访3年，分析不同降压方案对中心动脉压 和肱动脉压的影响，和与终点事件的差异。 l结果表明，两组对肱动脉收缩压和脉压影响的 差异很小，但对中心动脉收缩压和脉压影响的 差异则较大。 3939中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l阿替洛尔组中心动脉收缩压与脉压分别显著性 高于氨氯地平组。 4040中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l中心动脉压的输出压力（p1即左心室射血直接 产生的压力显著低于氨氯地平组，低0.8mmHg ），反射波正常指数（AI）大于氨氯地平组， 平均相差6.5，心率低于氨氯地平组，两组间 的PWV无显著性差异。 4141中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 lCaf的研究采用三种统计数据进行中心动脉压 参数与复合终点事件（所有心血管事件，介入 治疗与发生肾脏损害）关系的多因素分析。 l只有中心动脉压的脉压在三种统计中都显示与 复合终点事件有显著性关联(P0.05)。CPP每 升高10mmHg，危险比值（HR）分别是1.11， 1.13，1.13。 4242中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 l阿替洛尔组较高的中心动脉压（收缩压和脉压 ）是由于压力反射波在主动脉的叠加增强，心 率减慢，左心室射血事件延长，使反射波叠加 在收缩后期的幅度增大。 4343中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 两个治疗组的血液动力学和脉搏波形分析参数 4444中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 不同的药物对不同部位血压影响不同 （基于小规模研究） 袖带血压中心动脉压机制 CCB扩张外周血管 ACEI、ARB扩张外周血管 -受体阻滞剂+ 或降低心输出量 利尿剂减少血容量 4545中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 各种降压药的AI、对应效果的比较 血压压AI治疗药疗药物 Ca较较量药药 Verapamil给给病人的药药群，与purasebo群比较较，AI值值(颈颈动动脉)有 意降低了 Chen et al.Jounal of the American College of Cardiologr 1999;33:1602-1609 ARB Valsartan给给病人的药药群，与purasebo群及利尿药药群比较较，AI值值( 桡桡骨动动脉)有意降低了 Klingbeit et al.Journal of Hypertension 2002;20:2423-2428 ACE阻碍药药 Perindopril给给病人的药药群，与purasebo群及隔断药药群比较较，AI 值值(桡桡骨动动脉)有意降低了 Pannier et al.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2001;28:1074-1077 利尿剂剂 Hydrochlorothiazide给给病人的药药群，与purasebo群比较较，AI值值( 桡桡骨动动脉)有意差不被认认可 Pannier et al.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2001;28:1074-1077 隔断药药 Atenolol给给病人的药药群，与purasebo群比较较，AI值值(桡桡骨动动脉)有 意差不被认认可 Pannier et al.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2001;28:1074-1077 血压降低作用虽然同等，但是AI降低作用根据药物不一定同样 4646中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 lCaf的研究结果激活了众多以往有关降压药物 影响中心动脉压的临床研究，有助于深入破译 Hope和Life的研究结果，揭开相对较小的诊所 血压差异，为何产生较大治疗益处的谜团。 l所谓血压外（beyond blood pressure）可能 就是“袖带外”(beyond cuff)。 4747中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展 lCaf研究开拓了人们的视野，使人们认识到长 期使用肱动脉