疟疾课件_1

王 莎 疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病 。 v间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发； v三日疟每三日发作一次； v恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾 。 概 述 疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖 红细胞内繁殖红细胞成批破裂 间歇性寒战、高热、大汗后缓解。 疟原虫 间日疟原虫（可复发） 卵形疟原虫（可复发） 三日疟原虫 恶性疟原虫(临床表现重） 诺氏疟原虫 两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内） 两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊） 红细胞内的发育 在蚊体内的发育阶段 疟原虫生活史 雌蚊吸血，经皮 肤侵入人体 子孢子 雌蚊吸血，经皮 肤侵入人体 移入肝细胞 速发型子孢子 迟发型子孢子 （约6-12个月休眠） 裂殖体 裂殖子 某些因素刺激 侵入 血流 进入 RBC 环状体 裂体 增殖 大滋养体 成熟裂殖体 裂殖子 胀破RBC 释放 经过几次 裂体增殖 雌配子体 雄配子体 雌蚊吸血 进入蚊胃 雌配子 雄配子 合子 配子 结合 动合子 穿过 胃壁 在胃 壁下 卵囊 孢子 增殖 侵 入 新 的 R B C 自然气温 16-30 蚊体内 P.V 8-9天 P.f 10天 RBC外期P.V 8天 P.f 5天 RBC内期 P.V 48h P.f 36-48h 内潜伏期 外潜伏期 疟原虫的生活史应明确以下几点: (1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上 无明显表现. (2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源. (3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发. (4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放 入血,引起疟疾发作. (5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后 再释放入血. (6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有 传染性. (7)人为中间宿主,蚊为终宿主. (8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关. (9) RBC内期：周期性发作有关. 传染源 疟疾患者和带疟原虫者 （血液含成熟配子体） 传播途径 主要途径蚊虫叮咬皮肤 传播媒介按蚊（中华按蚊） 输血 人群易感性 普遍易感 免疫力不持久 各型疟疾间无交叉免疫性 反复多次感染，再感染时症状轻 流行特征 地区性：热带和亚热带温带 流行分布： 间日疟恶性疟三日疟卵形疟 季节性：夏秋季 疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状 。 典型症状成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子 及代谢产物入血） 间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。 带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得 一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可 无疟疾发作的临床症状。 疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免 疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严 重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的 免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床 发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称 为半免疫状态。也称带虫免疫。 机制：未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而 彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫 潜伏期： 间日疟及卵形疟为1315d 三日疟2430d 恶性疟7一12d 突发寒战高热 寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升 高热： 持续2h-6h，体温可达40C 酸痛，乏力，无明显中毒症状,持续2-6小时 大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2h 间歇期 间日疟，卵形疟48h 三日疟72h 恶性疟无规律 反复发作多有贫血和脾大 脑型疟疾： 恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟 临床表现：发热，头痛，意识障碍 病因： 受染红细胞堵塞脑微血管 低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛 素分泌 细胞因子 肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血 肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管 腹痛：肠道微血管阻塞 贫血：大量红细胞破坏 潜伏期：7-10天 主要为间日疟 临床表现与蚊传疟疾相同 无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体 无复发 溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome) 亦称黑尿热 发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之 疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所 致 ,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发. 临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶 血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生 急性肾功衰竭. 疟原虫营养代谢 胞饮、吞噬摄取营养 蛋白质：氨基酸来自血红蛋白、血浆 RBC珠蛋白+血红素疟色素（R除外各期 消化分解Hb后的最终产物 ） 能量： 葡萄糖来自血浆，但要利用RBC 中的G6PD 缺乏G6PD的病人对疟原虫有选择抗性 1、流行病学史（三者之一） （1）疟疾传播季节在流行区居住史 （本地感染/输入病例） （2）近二周内有输血史（输血感染） （3）既往病史（复发病例） （1）典型临床表现： 典型发热症状：发冷、发热、出汗，隔 天发作一次。 （2）不典型临床表现： 类似感冒，但热型和发作周期不规律 发热伴腹泻等胃肠道症状 发热伴中枢神经系统症状 （1）病原学检查： 显微镜检查血涂片查见疟原虫 （2）免疫学检测： 疟原虫抗原检测阳性 （3）基因检测： 疟原虫特异性基因片段检测阳性。 各期疟原虫形态比较 英文缩写代号： MP疟原虫 P. v间日疟原虫 P.f 恶性疟原虫 P.m 三日疟原虫 P.o 卵形疟原虫 R 环状体（小滋养体） T 大滋养体 S 裂殖体 G 配子体 P.f的T、S主要在皮下、脂肪和 内脏微血管中发育， G成熟后，约 在无性体出现后710天才见于外周 血液中。 因此，通常外周血检查只见到R 和G这两期的P.f，这是鉴别P.v、P.f 的要点之一。 被疟原虫寄生的被疟原虫寄生的RBCRBC变化变化 虫种虫种 RBCRBC大小大小 RBCRBC颜色颜色 间日疟间日疟 胀大胀大 变淡变淡 恶性疟恶性疟 正常或缩小正常或缩小 正常正常 环状体(P.v.R) 约占寄生红细胞的1/3，很少见到一个红细胞寄生2个环状体 和一个环状体有2个核。 薄血膜Pv形态 间日疟 环状体 感染的红细胞：胀大不明显，基 本正常。 虫体大小：较大，约为红细胞直 径1/3。 胞浆：环状，浅蓝色。 核：红色，一个，偶有二个。 疟色素：无。 经810小时，虫体增大，胞质增多，伸出伪足。 出现黄褐色的疟色素。 红细胞胀大，变形，颜色变淡，并出现数量较多，淡红 色的小点，称薛氏小点 感染的红细胞：胀大褪色，出现 形状大小相等、分布均匀、数目 较多、鲜红色的薛氏小点。 虫体大小：较大。 胞浆：不规则，浅蓝色，出现阿 米巴伪足，有空泡。 核： 红色，一个。 疟色素：有，细小杆状，黄褐色 ，分布不均匀。 间 日 疟 大 滋 养 体 虫体不规则，较大；阿米巴 样空泡明显；疟色素细小， 黄褐色 红细胞： 胀大，褪色，可见 薛氏小点。 大 小： 个体较大。 胞浆和核：裂殖子1224个平均 16个，排 列不规则，核红色 ，胞浆浅兰色。 色 素： 黄褐色常集于疟原 虫的一边。 间日疟裂殖体 胞质浅蓝 体较小，占满胀大的红细胞 核大疏松，淡红色，多位于虫 体的中央。 疟色素分散 间日疟原虫雄配子体(P.v.G)间日疟原虫雌配子体(P.v.G) 虫体较大，占满胀大的 红细胞 胞质致密，色深蓝 核小致密，深红色，多 位于虫体一侧 疟色素分散 实体标本镜检形态（吉氏染色） P.V.G的雌雄实体 间日疟大滋养体(T)与配子体(G)的区别 T G 虫体： 较小 较大 胞浆： 边缘不规则可见空泡 边缘规则无空泡 核： 较小、不规则 较大有不染色带 色素： 较少、分布不匀， 色素分布均匀 薄血膜中 P.f 的形态 P.f.R 虫体：约占RBC的1/5-1/6,环状。常见几个虫同时寄生在同一 细胞 核： 小致密规则、常见2个核 胞浆：纤细完整 薄血膜Pf形态 恶性疟环状体 感染的红细胞：大小正常，颜色较深。 疟色素：无。 恶性疟裂殖体前期、裂殖体 被寄生的红细胞不胀大，无茂氏 点；虫体小于正常红细胞，核已 分裂成7块，色素团块黑褐色。 （900） 被寄生的红细胞不胀大，虫体小 于正常红细胞，内含20个裂殖子 ，色素团块位于左侧。 （900 厚血膜） 恶性疟成熟裂殖体 红细胞：大小正常，颜色 较深，可见茂氏小点。 大小：虫体较小。 胞浆和核：裂殖子832 个，通常为818个， 排列不 规则，核红色，胞浆蓝色。 色素：黑褐色，集中于中央或一 侧。 P.f.G 恶性疟雌（大）配子体形态 形状：新月形，两端稍尖。 胞浆：深蓝色。 核：一个，较小，致密，深红色 ，位于中央，核周可见透明不染 色带。 疟色素：黑褐色，密布于核的周 围。 薄血膜恶性疟雄（小）配子体形 态 形状：腊肠形，两端钝圆。 胞浆：浅蓝色或淡紫红色。 核：一个，较大，疏松，位于中 央，浅红色，核周可见不染色带 。 疟色素：黑褐色，松散分布于核 周围。 疟原虫厚、薄血膜镜检的主要形态变异 薄血膜：原虫寄生在红细胞里,形态典型,易鉴别,但一 般只用于教学和虫种鉴别. 厚血膜：经染色血红蛋白溶解，轮廓消失，但有时尚 留下残骸的“影子”或点彩。 厚血膜由于细胞重迭 ，干燥缓慢，虫体形态发生较大变化,特别是小滋 养体和大滋养体变化就更大，常呈分号“；”和 感叹号“！”状；飞鸟“.”、“V”状。而大 滋养体空泡消失，胞浆断裂成块是它的特点。裂 殖体和配子体的形态则无明显变化。虽然大、小 滋养体形态千变万化，但只要掌握疟原虫的核、 胞浆、色素三个要点是不难鉴别的。 厚血膜 一般门诊须检查2001000个油镜视野（相当 于0.52.5l血量），才能确保镜检的敏感性和可 重复性。通常的敏感性可达约1020个原虫/l血 。 由于厚血膜比薄血膜用血量大，涂布面积小 ，阳性检出率较高。查出疟原虫数是薄血膜的15 25倍。因此，疟疾诊断性镜检应以检查厚血膜 为主。均应查完整个厚血膜，未查见疟原虫则判 为阴性。 厚血膜集中 视野 1 预防用药：乙胺嘧啶 2 控制症状：氯喹、奎宁、青蒿素 3 用于根治：伯氨喹 乙胺嘧啶的药理作用： 乙胺嘧啶可抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶，因 而干扰疟原虫的叶酸正常代射，对恶性疟及间 日疟原虫红细胞前期有效，常用作病因性预防 药。此外，也能抑制疟原虫在蚊体内的发育， 故可阻断传播。临床上用于预防疟疾。 氯喹 (chloroquine)： 4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无 性期均有较强杀灭作用。 杀虫机理: 抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白 酶。 奎宁（Quinine）： 对各种疟原虫的红细胞 内期滋养体有杀灭作用，能控制临床症状。不 良反应有金鸡纳反应，心肌抑制作用，特异质 反应，子宫兴奋作用和中枢抑制作用。主要用 于耐氯喹或耐多药的恶性疟，尤其是脑型疟疾 的救治。 青蒿素被疟原虫体内的铁催化，其结构中的过氧 基团环分裂产生有破坏生理作用的氧化性自由基 。氧化性自由基与疟原虫蛋白络合形成共价键， 使疟原虫蛋白失去功能，从而导致虫体死亡。 PfATP6酶原本通过将钙离子排出细胞，来调节人 体钙平衡。当它停止工作时，细胞内钙水平升高 ，细胞随之凋亡，继而达到抗疟效果。 青蒿素不可单独