自身免疫性肝病课件_2

自身免疫性肝病 2012-1 一、自身免疫性肝病的概念 自身免疫性肝炎(AIH,autoimmune hepatitis) 原发性胆汁性肝硬化(PBC,primary biliary cirrhosis) 原发性硬化性胆管炎(PSC,primary sclerosing cholangitis) 自身免疫性胆管炎(AIC,autoimmune cholangitis) 二、几个综合征 重叠综合征(overlap syndrome): AIH和PBC或PSC合并存在。 局外综合征(outlier syndrome): AIC与AIH、PBC和PSC有类似表现，是后 者的亚型或移行型，称为自身免疫性肝 病的局外综合征。 变异综合征： 重叠综合征和局外综合征的统称 三、自身免疫性肝病的共性 发病与免疫有关 临床具有自身免疫病的一些表现 常有多种自身抗体的异常 有肝酶异常(ALP、GGT)；多有高球蛋白 血症 诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理 治疗多采用激素和免疫抑制剂 中晚期病程预后多不乐观 四、自身免疫性肝病的特点 一、AIH： 症状： 发病隐袭，较慢 女性多见 类似病毒性肝炎症状 特殊症状：关节痛骨科和免疫科；皮疹 皮科 无症状：健康查体发现肝功能异常 常伴有其它自身免疫病 自身抗体： I型：ANA和/或SMA阳性 II型：LKM1阳性 III型：SLA阳性 肝酶： ALT和AST的升高较ALP和GGT明显 高球蛋白血症： 多克隆，IgG明显 病理： 汇管区和小叶间隔周围肝细胞碎片样 坏死伴炎症细胞浸润 肝小叶炎症 界板破坏 可出现纤维化和再生结节 胆管损伤不如肝细胞损伤 少有铜沉积 内科治疗： 糖皮质激素是主要治疗药物，但不能阻 止病变向肝硬化发展，只能延缓其进展 速度。 免疫抑制剂的使用尚有争论，但多认为 在病程早期与激素联合使用对控制病情 活动有益，中晚期疗效不佳。 二、PBC： 症状： 起病隐袭 中年女性 早期病人肝内淤胆症状为主：瘙痒和黄疸( 部分患者常因瘙痒就诊皮科或神经科) 中晚期病人有肝硬化症状 常伴有其它自身免疫病，如：SS、自身免疫 性甲状腺炎、SLE等 自身抗体： AMA：90PBC有不同程度阳性，滴度高 低与疾病活动性及病程或严重度无 关。M2（丙酮酸脱氢酶E2成分复合 物）成分为PBC特异抗体。其它疾 病引起的AMA升高不是M2成分 肝酶： ALP和GGT的升高较ALT和AST明显 高球蛋白血症： 多克隆，IgM明显 病理： 非化脓破坏性肝内小胆管炎，病变以汇 管区为主。人为分为4期：胆管周围细胞 浸润胆管增生纤维化肝硬化。有 铜沉积于汇管区。病理意义在于判断患 者病程进展情况，选择适当治疗药物及 评价疗效。 治疗： 免疫性胆管损伤坏死 可逆转 免疫抑制剂治疗 胆管增生 可部分逆转 慢性胆汁淤积 胆酸和抗纤维化治 疗 肝纤维化/肝硬化 不可逆转 肝衰竭 肝移植和治疗并发 症 三、PSC： 症状： 基本同PBC。特殊之处有：青壮年男性 多见，常因胆道感染出现发热，合并溃 疡性结肠炎者较多。 自身抗体： 多为阴性或低度阳性，典型自身抗体 不常见。ANCA可能与PBC有一定关系。 病理： 肝活检病理较难与PBC鉴别，均为汇管 区胆管炎症伴门脉周围炎，晚期可形成 肝硬化。但由于本病病理基础为胆管的 纤维性变导致管壁增厚、管腔狭窄，多 累及整个胆道系统，故胆道造影在诊断 中有重要意义(肝内外胆管节段性或均一 狭窄，出现“枯树枝”或“串珠”样改 变)。 内科药物治疗： 除UDCA外，针对PBC的治疗药物对PSC 均无肯定疗效，特别是糖皮质激素疗效 不好。UDCA仅对早期不合并UC的PSC患者 有一定疗效，可使汇管区炎细胞浸润减 少，胆红素淤积减轻。由于感染可能是 PSC的致病因素之一，同时PSC患者胆道 狭窄并发感染的机率增加，故合理的抗 生素应用在PSC的治疗中十分重要。 五、重叠综合征的特点 约占自身免疫性肝病的13 AIH合并PBC与AIH合并PSC发病率基本相 同 重叠综合征与AIH在临床表现、实验室检 查和组织学上的不同点反应了PBC和PBC 本身的特点 一、AIHPBC： AMA阳性 组织学表现出胆管的损伤和破坏 组织学表现出铜的沉积 激素治疗疗效较好 二、AIH-PSC: 合并IBD 组织学表现出胆管的损伤和破坏 异常的胆管造影表现 激素治疗疗效不佳 六、自身免疫性肝病和其他自身 免疫病 旧观念：自身免疫性肝病可能与某种系统性自 身免疫病有关 新观念：自身免疫性肝病是一种独立的自身免 疫性疾病，有独特的发病机理、组织学改变、 临床表现和免疫学标记 近年研究表明：细胞免疫是AIH发病的主要免 疫机制(肝脏T淋巴细胞浸润和淋巴细胞碎屑样 坏死)；体液免疫和循环免