周围神经病损的康复课件_2

周围神经病损的康复 Rehabilitation of peripheral nerve injury 中山大学附属第二医院康复医学科 伍少玲 定义: 周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍 病因: 外伤、感染、缺血、代谢障碍、中毒 周围神经病损 周围神经系统包括：脑神经、脊神经、自主神经系 周围神经损伤 分类: 神经失用 nerves apraxia 轴突断裂 axonotmesis 神经断裂 neurotmesis 周围神经损伤的分类 神经的再生： 一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤 维可以再生 神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后710天才 开始向远侧生长 损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日1 2mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能 轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后46周 雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增 殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并能分泌神经生长因子 临床表现 n运动障碍 n弛缓性瘫痪 n肌张力降低 n肌肉萎缩 n感觉障碍 n主观感觉障碍 n感觉异常 n自发疼痛（突出症状） n幻痛 n客观感觉障碍 n感觉丧失 n感觉减退 n感觉过敏 n感觉倒错 临床表现 n反射障碍 n浅反射和深反射 n 植物神经功能障碍 n刺激性病损 n皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等 n破坏性病损 n皮肤发绀、冰凉、干燥无汗、营养性溃疡 康 复 评 定 运动功能评定 n观察 n畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 n测定 n肌力 n关节活动范围 n恢复情况评定 手法肌力检查分级法 关节活动范围 (range of motion, ROM） 运动功能恢复分级（英国医学研究院神经外伤学会） 等级 标准 0级（M0）：肌肉无收缩 1级（M1）：近端肌肉可见收缩 2级（M2）：近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）：能进行所有运动，包括独立的或协同的运动 5级（M5）：完全正常 感觉功能评定 n触觉、痛觉 n温度觉 n二点辨别觉 n皮肤图形辨别觉 n实体觉、运动觉和位置觉试验 感觉功能恢复分级(英国医学研究院神经外伤学会) 等级 标准 0级（S0）：感觉无恢复 1级（S1）：深感觉恢复 2级（S2）：浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3）：痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失 4级（S4）：感觉达到S3水平，两点辨别觉部分恢复 5级（S5）：完全恢复 ADL能力评定 Katz指数 PULSES评定 Barthel指数（Barthel index, BI） 功能独立性评定 （functional independent measure, FIM） -在周围神经损伤中，最具有诊断和 功能评定的价值 电生理学评定 电生理学评定 n肌电图检查 n通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神 经失用或轴突断离或神经断离。 n神经传导速度测定 n体感诱发电位检查 n对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易作出诊断 ，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病 变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等 n通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配 、部分失神经支配及正常神经支配 n如神经支配逐步恢复，第一个特征是出现扭结，比临 床恢复早3个月 强度强度时间曲线检查时间曲线检查 康 复 治 疗 周围神经病损常见的问题 n神经损伤 n运动功能障碍 n感觉、知觉功能障碍 n关节肿胀、僵硬 n日常生活活动不能自理 n有压疮的可能 n心理障碍 n职业、经济上的问题 n短期目标 n早期 n消除炎症、水肿 n促进神经再生 n防止肢体发生挛缩畸形 n恢复期 n促进神经再生 n恢复神经的正常功能 n矫正畸形 长期目标 最大限度地恢复原有功能 恢复正常的日常生活和社会活动 重返工作岗位或从事力所能及的工作 提高生活质量 康 复 目 标 早期康复措施 2. 运动疗法 n保持功能位：预防关节挛缩 n预防肌肉萎缩 n电刺激 n肌肉力量训练 n助力 n主动 1. 病因治疗 n保持和增加关节活动度 n被动运动 n在无痛范围内进行 n在关节正常活动范围内进行 n手法推拿 早期康复措施 n温热疗法 n早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日 1-2次）;应用热敷、蜡疗、红外线照射等 n消除炎症、改善局部血液循环、促进水肿吸收、缓解 疼痛，利于神经再生 n水疗法 n用温水浸浴、旋涡浴 n可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连 3.物理疗法 神经肌肉电刺激疗法 (neuromuscular electric stimulation，NES) -周围神经损伤后的主要康复治疗 任何利用低频脉冲电流刺激神经或肌肉引起 肌肉收缩，达到提高肌肉功能或治疗神经肌肉 疾患的一种治疗方法 包括功能性电刺激和经皮电神经刺激 神经肌肉电刺激疗法 延迟肌萎缩的作用是肯定的 要及早进行电刺激，在失神经支配后的头一个月内 电刺激只在肌肉仍有恢复神经支配的可能时才真正有用 延迟病变肌肉的萎缩 被动的节律性收缩，改善肌肉的血液循环和营养 保留肌肉中的糖原含量，节省蛋白质的消耗 规律的收缩和和舒张产生“唧筒效应”，促进静脉和 淋巴回流，改善代谢和营养 功能性电刺激 (functional electric stimulation, FES ) 利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的刺 激程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模 拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉 或肌群功能的目的 n肌电生物反馈训练 -应用特制的肌电图生物反馈仪，通过皮肤电极从肌肉中 引出肌电图，再将肌电图的变化变为声音、光亮度和仪表 上的刻度的变化；这样，在正常情况下患者意识不到的肌 电活动就变成看得见和听得到的讯号，患者再通过主动意 识来加强这种讯号（即加强肌电活动），从而训练相应的 肌群 肌电生物反馈训练肌电生物反馈训练 矫形器 n早期 n将关节固定于功能位 n防止挛缩等畸形发生 n恢复期 n矫正畸形 n矫正挛缩 n动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动 恢复期康复措施 1.促进神经再生 n物理疗法：低频脉冲电流、脉冲短波、脉冲 微波、脉冲磁疗等 n药物： 改善循环、营养神经 可局部或全身用药 2.减慢肌肉萎缩 n 神经肌肉电刺激：使肌肉收缩，延迟肌肉萎缩的发 生；改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制 肌肉纤维化；电刺激后，神经恢复的速度加快 n按摩和被动运动也能减慢肌肉萎缩的速度 注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉 3.增强肌力,促进运动功能恢复 n运动疗法：根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排 训练方法，运动量由助力运动主动运动抗阻 运动顺序渐进，与温热疗法、水疗配合 n电疗法：用NES或肌电生物反馈疗法，肌力达到 4级时，停止电刺激治疗，改为抗阻运动 n作业疗法：ADL训练、编织、打字、木工、雕刻 、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活 动等 4.促进感觉功能的恢复 n局部麻木感、灼痛： TENS、干扰电疗法、超声波疗法、 磁疗、激光照射、直流电药物离子 导入疗法、电针灸等 感觉过敏 脱敏治疗包括: n一 、教育病人使用敏感区 n二、在敏感区逐渐增加刺激 具体方法有： 旋涡浴 按摩 用各种不同质地不同材料的物品刺激 振动 扣击 n感觉丧失： 早期训练： 对固定的触觉或压力觉的训练 对移动觉的训练 后期训练：在直视下或闭眼时触摸各 种不同形状、大小的物体 常见并发症的处理 1.肿胀 n抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上 n向心性按摩和被动运动 n顺序充气式四肢血液循环治疗 n热疗：温水浴、蜡疗、电光浴等，避免烫伤 n高频透热疗法：短波、超短波、微波等 n低中频电疗：如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等 n其它：可用弹力绷带压迫，但压力不能太高 2.关节挛缩和僵硬 n被